21)临床药师参与化疗致患者反复严重腹泻救治的案例经

1、临床药师参与化疗致患者反复严重腹泻救治的案例经验总结耿晓宁舒东丛绍强（山东省泰安市中心医院药学部，山东泰安271000）摘 要多年以来，一批批经过卫牛部认证的临床药师逐步走向了临床工作岗位。在实践工 作当小，临床药师如何更好的融入临床治疗团队，更好的参为临床用药，发挥自身优势，是 很多临床药师关心的问题。笔者在实践工作中曾参与1例化疗致患者反复严亜腹泻的救治， 将其中的经验与感触耳大家分亨。关键词临床药师；不良反应；迟发性腹泻；洛哌丁胺；奥曲肽卫生部2002年1月提出要逐步建立临床药师制,2005年和2007年先后启动了 “临床 药师培训试点”和“临床药师制试点”工作，并在2009年和2010

2、年进行了两项试点工作的 总结，提出了新的要求。自2005年以来卫生部共批准50所临床药学培训基地开展临床药师 培训工作并于2006年止式启动了临床药师培训工作。多年以来，一批批经过卫牛部认证 的临床药师逐步走向了临床工作岗位。在实践工作当中，临床药师如何更好的融入临床治疗 团队，更好的参为临床用药，发挥自身优势，是很多临床药师关心的问题。笔者在实践工作 中曾参与1例化疗致患者反复严重腹泻的救治，将其中的经验与感触与大家分享。1病例资料患者，男，66岁,身高170cm, kps 80分，体亜56kg,既往无亜大病史。2010. 8. 16 患者行直肠癌局部根治术（t4n1m1）, 15h后身体恢

3、复正常，大小便止常。患者因伴有肝肌 不可切除性转移灶,且kras基因检测为野生型，于2010.9. 27始接受西妥昔单抗联合 folfiri方案化疗，具体为西妥昔单抗（徳国默克，106791） 500mg/ni"静脉滴注dl+伊立替 康（澳大利亚辉瑞制约，ek78a） 180mg/m2静脉滴注dl+亚叶酸钙（江苏恒瑞医药，10080132） 400mg/m；静脉滴注dl+m尿喘唳（上海旭东海普纱业有限公司，100508） 400mg/m2静脉推注 dl+氟尿2400mg/m2 dl维持46小时静脉泵入,每14日重复。2治疗过程笫一周期治疗期间崽者出现ii度呕吐；第7天大便次数增多（4

4、次/d）,未出现水样便， 未特殊处理，2 口后人便恢复正常：第9天面部、加干出现座疮样皮疹，无瘙痒。临床药师纱学监护点：1. 呕吐是大多数化疗方案所共有的不良反应，患者首次11!现ii度呕吐，可检视止吐措 施是否完善，如完善可愆不做调整，继续观察病情变化，如有加亜可考虑换用其他5-ht3 受体阻滞剂或加用皮质类固醇激素炉"。2. 患者出现大便次数增多，但未出现水样便，无需特殊处理，但应警示患者，如一旦出 现异常肠蠕动或水样稀便应立即服用洛哌丁胺，用法为：首次4mg,后每2h服用2呷，每h 不宜超过16mg,连续使用不超过48小时。3. 患者而部、躯干出现座疮样皮疹，无瘙痒，是西妥昔单

5、抗的不良反应，可视其严重程 度，轻者无需特殊处理，严重者可以硼酸粉湿敷及维a酸软膏外用对症处理。4患者第一次化疗，骨髓抑制尚不明显，但仍应密切关注，嘱咐患者出院片按时复查血 常规，必耍时使用rhgcsf对症治疗。第二周期化疗24h后，患者大便次数增多（3次/d）,耒出现水样便，未特殊处理。5 日后患者岀现iii度腹泻，为水样便，考虑为伊立替康导致的迟发性腹泻，嘱其服用洛哌丁胺 （西安杨森制药，101014999）,首次4吒，厉每2h服川2ms每日16呷。但2日后患者腹 泻症状未改善，开始静脉滴注左氧氟沙星注射液（浙江保药股份有限公司新昌制药,101125） 0. 6g qd,预防感染;泮托拉哇

6、注射液（扬子江药业集团，10092732） 40mg ivdrip qd、奥 曲肽（北京诺华制药,50090a） 0. lmg ih q8h抑制消化道腺体分泌,同时给予患者静脉补 液等营养支持治疗；但3日后患者仍iii度腹泻，冃人便隐血阳性嘱患者禁饮食，行全静脉 营养，奥曲肽改为06哗维持2仆静脉滴注；12h后患者未再出现腹泻；2日后患者人便隐 血阴性，停川上述抑制腺体分泌、抗感染及具他注射用药物，冃开始进仓。期间患者还出现 ii度h细胞降低、i【度低血钾，接受升白、补钾治疗后恢复。因患者身体状况差，原治疗计 划推迟7日o临床药师药学监护点:患者化疗5日后出现iii度腹泻，为水样便，考虑为伊立

7、替康导致的迟发性腹泻，服川 洛哌胺2日后腹泻症状未改善。此时临床药师与医师沟通，如继续使用洛哌胺，可能会 致患者肠梗阻，应换川其他止泻药物。医师综合考虑后采纳临床药师意见，换用抑制消化道 腺体分泌药物奥曲肽，用法为0. imgihq8h,同时给予抗炎、补液等对症治疗。3日灰患者 仍iii度腹泻，临床药师重新检视川药情况，考虑有文献记载奥曲肽的川法影响腹泻的缓解时 间，对ii级以上化疗相关性腹泻患者更适合奥曲肽静脉持续滴注的给药途径。再次与医师 沟通后，奥曲肽改为0.6mg维持24h静脉滴注；同时禁饮仓，行全静脉营养，12h后患者未 再出现腹泻。期间患者还应用rhg-csf对症治疗ii度白细胞降

8、低，临床药师告知患者可能 会出现肌肉酸痛、乏力、发热、头疼等不良反应，一般不需特殊处理。患者第三周期应用伊立替康、氟尿唸唳的剂量调整为原剂量的75%,其他药物剂量未变。 患者化疗第2 h夜间大便2次，为水样便，次h淸晨开始服用洛哌丁胺，首次4mg,后每2h 服用2mg,每日最大剂量16mg；谷氨酰胺（江苏神华药业,20100923） 0.5 tid。2日后患 者腹泻症状未改善，冃腹胀明显，乂服用双八而体蒙脱石散|専福-益普生（天津）制药， 101002 3g tid （与其他口服药物间隔lh）,但患者仍iii度腹泻，且人便隐血阳性。次日 在静脉补液、抗感染等对症治疗基础上，静脉应用奥曲hx 0

9、. 6mg维持24h滴注。但患者腹泻 症状改善不明显，嘱其禁饮食，给予全静脉营养治疗。12h后患者腹泻症状改善。2 h后患 者人便隐血阴性，血常规检查发现白细胞、中性粒细胞均i【度降低，给予重组人粒细胞集落 刺激因子（山东齐鲁制药，20100755） 100曲ihqdx3天治疗。3日后患者腹泻停止；复查 血常规、血生化，患者存在i度贫血，其余未见明显异常；遂停用奥曲肽及具他注射川药物。临床药师药学监护点：临床药师提醉医师，患者上一疗程出现iii度腹泻，下一疗程应用伊立替康、氟尿嗜噪的 剂量应调整为原剂量的75%,其他药物剂量不变。患者使川药物剂量减量后仍岀现迟发性腹 泻，常规洛哌j-胺治疗及使

10、川谷氨酰胺保护肠粘膜，同时使用双八而体蒙脱石散吸附伊立替 康的代谢产物sn-38,患者仍iii度腹泻，且人便隐血阳性。在静脉补液、抗感染等对症治疗 基础上，静脉应用奥曲肽0.6mg维持2仆滴注。但患者腹泻症状改善不明显，嘱其禁饮食, 给予全静脉营养治疗。临床药师检视用药情况，无不合理用药，决定支持医师治疗方案继续 治疗，12h后患者腹泻症状改善。治疗期间临床药师每h看望患者，帮助患者排解不此情绪, 坚定继续治疗的信心，增强患者依从性。患者笫四周期应用伊立替康、氟尿囉唳剂量调整为第三周期剂量的75%,其他药物剂量 未变，患者仅出现i【度呕叶一，未出现腹泻。患者四周期治疗结束，影像学结果表明，病灶

11、明 显缩小。此斤，患者乂应川第四周期伊立替康、氟尿喘噪剂量，顺利完成西妥昔单抗联合 folfiri方案治疗4次，仅出现ii度呕吐、ii度骨髓抑制，耒出现严重腹泻。3经验总结在患者前三周期的治疗过程中，临床药师除进行常规的药学监护计划制订、不良反应监 测、用药教育、出院教冇等工作外，还不断重新审视用药方案，针对用药过程中可能出现的 误区向临床医师提出警示，并对疗效不明显的川药方案提出了自己的意见。当出现用药不当 的情况时，及时与医师沟通，向保师提出建议；当认为用药方案无谋时，坚决支持医师的方 案，并协助医师开展患者工作，增强患者依从性。最终，在与医护人员的共同努力下，将患 者的不肚反应降至故低，

12、确保了化疗用药的安全性。回顾此次治疗的始末，町供借鉴的经验 如下：1 尽职尽责的完成木职工作。临床药师因专业水平、知识结构、临床经验不同，其工作 能力有高低之分，但经过卫生部培训的临床药师都应具备基本的工作能力，如制订药学监护 计划、监测药物不良反应、对患者进行川药教育和出院教育等。只有尽职尽责的完成木职工 作，才能不断完善自己的知识结构，积累更多的临床经验，提高口己的丄作水平，为更好的 干预临床用药打卜基础。在该例患者的救治过程中，临床药师从一开始就制订了完整的药学 监护计划，也因此及时发现了一些不良反应的苗头，提前预防，使不良反应对患者的危害降 至最低。2. 与临床保护人员銓立良好的合作伙

13、伴关系。医师、护师、药师有各自不同的专业特长, 在患者的救治过程中扮演不同的角色，发挥各自不同的作用，共同构成完整的保疗体系。只 有相互信任，相互合作，通力配合，才能在救治过程中发挥1 + 1 + 1>3的作川。反之，如果各 自为政，互相拆台，只会让治疗的手段事倍功半。在平时的工作中也当亦师亦友，互相学习， 弥补各自的不足，只有这样，当发生分歧时才能虚心采纳对方的意见，更好的服务临床。在 该例患者的救治过程中，当出现川药不当的情况时，临床药师及时与医师沟通，向医师提出 了合理的建议；当临床药师认为川药方案无谋时，坚决支持保师的方案，并协助医师开展患 者工作，增强了患者依从性。3. 不断加

14、强向身学习。客观的讲，h前任然有部分医师存在片而思想，认为临床药师所 起的作用有限，排斥临床药师制度。这一方而是由于部分庚师的思想转变落后，另外很重要 的一方而还是临床药师的水平不够，不具备足够的解决临床问题的能力，不能在临床工作中 发挥更积极的作用。只有不断加强自身学习，才能赢得保师、护师、患者及家属的尊重和认 可，树立口己的形彖，为公众所接受。在该例患者的救治过程中，z所以在出现问题时临床 药师能够提出合理的建议，与平时的学习和积累是密不可分的。及时不能立即提出解决问题 的办法，也应随厉迅速查阅相关的文献，向有关的专家咨询请教，最终一定能够对解决问题 提供帮助。4树立鲜明的社会责任感，确立

15、良好的工作积极性。临床药师是一个关键的社会角色，临床跖师往往要作为医患纠纷的第三方，对医患纠纷 的裁决提供最为可信的资料，这要求临床药师耍有十分良好的人品道德。有些临床医师开出 来的药虽然人多数情况可以把患者治好，却不合理，不能达到最优化，这种态度对患者是极 其不负责任的。临床药师要清楚认识自己在社会中的角色，以优秀的临床能力赢得临床医师 及患者的信任。此外，临床药师还应有正确的工作态度，积极地给患者解释药物作用、服药 方法、对能出现的不良反应与应对措施，述要坚持跟踪患者用药情况，监测药品不良反应。 临床约师应积极收集整理有关药物治疗方血的信息资料，为临床医师和患者提供合理用药信 息，为卫牛工

16、作人员提供各种药学情报咨询，充分发挥口身深厚的理论基础，显示出临床药 师存在的价值。在该例患者的救治过程中，对奥曲肽川药途径的改变影响腹泻缓解时间这一 意见的提出，便是临床药师翻阅文献并多方咨询求证所得，是药师积极工作态度的最好体现。综上所述，保院的药师要深入到临床一线去，敢于参与临床用药，川自己丰富的药学专 业知识帮助临床医师解决临床实际用药问题，为患者的治疗服务。要通过不断地完善口己， 使自己能够被医师、患者及社会所接受，以过硬的技术及综合素质为患者和医护人员所认可。 以自己的实际行动完善的临床药师制度，让临床药师的形彖出现在公众的场合，为公众所接 受。参考文献11朱梁军，潘良熹，李晟，等.西妥昔单抗联合folfiri方案治疗晚期大肠癌的临床观察 j临床肿瘤学杂志，2009, 14 (10) :919-922.2 severini c, tmprota g, falconieri-erspamer g, et al. the tachykinin peptide fami 1 y j. pharmacol rev, 2002, 54(2) :285-322.3 quartara l