肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗ppt课件

1、 肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗 为一种特殊方式的水肿 是腹腔内液体病理性的聚积 多种病因可引起这种病理改动 其发活力理与水肿根本一样 临床上腹水可以作为一个病症的主诉，也可仅仅是一种临床检体的所见，乃至独一体征腹水的诊断程序腹水的诊断程序 经过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。 腹部穿刺和腹水分析。 根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。 少数病人能够需经过实验性治疗或剖腹探查以协助明确诊断。腹水的常见病因腹水的常见病因国内% 美国%肝硬化 42.5 肝硬化 89.5肿瘤 25.9 肿瘤 5.5结核 21.8 心力衰竭 1.6其它 9.8 结核 1.1 其它 2.3 资料来自协和医

2、院81-90年住院病人统计和 美国希式内科学，胃肠病学教科书腹部膨隆与腹水的鉴别 腹部膨隆生理性 病理性 肥胖 非器质性 器质性 妊娠 鼓肠 大量腹水 宏大卵巢囊肿 急性胃扩张 腹腔其它大囊肿 体检腹水与肥胖鉴别体检腹水与肥胖鉴别 腹水腹水 肥胖肥胖腹形腹形 蛙形或球形膨隆蛙形或球形膨隆 多为蛙形多为蛙形脐型脐型 凸凸 凹凹挪动性浊音挪动性浊音 有有 无无动摇感动摇感 有有 无无腹水与宏大卵巢囊肿鉴别要点腹水与宏大卵巢囊肿鉴别要点 腹 水 宏大卵巢囊肿平卧位腹型 多呈蛙腹，个别可呈球型 高度膨隆呈球型腹部叩诊 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈浊音，腰腹鼓音脐孔位置 无变化 上移或略偏向一侧最大腹围位

3、置 经脐孔处 多在脐孔下尺压搏动实验 阴性 多阳性X线检查 腹部呈均匀性透亮降低， 胃肠移位，正位时肠管 小肠漂浮，有粘连者那么 推向双侧腰腹，侧位时 不均匀，结核时有时可 推向脊柱 见钙化点B超 无包裹 可见包裹，过大时难以鉴别腹水的实验检查腹水的实验检查 常用实验 选择运用实验 不常用实验 细胞计数 葡萄糖 结核涂片 白蛋白第一标本 乳酸脱氢酶 和培育 培育用血培育瓶 淀粉酶 细胞学 总蛋白 革兰氏染色 摘自新英格兰医学杂志 1994，3305：338传统的腹水分类传统的腹水分类 渗出液 漏出液颜色与性质 黄色浆液性，血液，脓性 淡黄，透明细胞数 500 1.018 2.5g/dl 1 1

4、.1g/dl以为存在门脉高压以为存在门脉高压 梯度梯度1.1g/dl为非门脉高压，相关性好为非门脉高压，相关性好r=0.73，准，准确性可达确性可达97%SAAG的实际根底的实际根底 Starling曾提出水肿液的蛋白含量可表达该水肿液的浸透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并以为在一切渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的浸透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水浸透压的最主要成分，所以可以经过SAAG间接反映门静脉压力。 Hoefs的研讨也验证了此项实际，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关r=0.73 P0.0001。 SAAG越

5、高，阐明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可以为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。SAAG的计算的计算血洁白蛋白含量血洁白蛋白含量腹水白蛋白含量腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床运用价值的比较出液概念临床运用价值的比较研讨目的 比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差别 比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差别病例的选择 所选对象为1999-2001年我科收治的腹水病例 共64例 研讨对象分组 A组：门脉高压组 n=3

6、5 B组：非门脉高压组 n=29门脉高压组的病例种类一 肝硬化 27例 肝炎后肝硬化 20例 酒精性肝硬化 2例 隐原性肝硬化 1例 肝硬化合并原发肝癌 4例 原发性肝细胞癌 2例门脉高压组的病例种类二 布-加综合征 n=2 缩窄性心包炎 n=3 右心功能不全 n=1 总计 n=35非门脉高压组的病例组成 腹腔恶性肿瘤 n=19 结核性腹膜炎 n=9 细菌性腹膜炎 n=1 总计 n=29研讨中的相关数据一腹水检查 腹水总蛋白 腹水白蛋白 腹水乳酸脱氢酶 腹水比重 腹水培育 腹水结核杆菌涂片 腹水细胞学检查 腹水细胞计数研讨中的相关数据二血清学检查血清总蛋白血洁白蛋白血清胆红素凝血酶原时间血清转

7、氨酶研讨中的相关数据三 血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血洁白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016血清球蛋白 + 25 SAAG 腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清 总蛋白 本研讨中比较的两种诊断方法一传统的渗漏出液的诊断方法诊断规范：腹水总蛋白25g/L， 腹水白蛋白20g/L ， 腹水血清总蛋白比值0.5， 腹水比重1.018， 腹水乳酸脱氢酶400IU/L 诊断为渗出性，反之诊断为漏出性本研讨中比较的两种诊断方法二新的以SAAG为规范的腹水分类方法诊断规范： SAAG11g/L 为门脉高压相关性 SAAG11g/L 为非门脉高压相关性研讨方法一 比较SAAG在门脉高压组A组与非门 脉

8、高压组B组之间的差别 比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹 膜炎组之间B组内的差别 比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的 灵敏度、 特异度、 准确率研讨方法二 比较各目的对诊断合并感染的门脉高压 性腹水的差别 比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG 的变化统计方法 本研讨数据分析采用SPSS统计学软件 统计学方法分别采用 延续型非配对资料t检验 配对资料t检验 检验水准：p0.05 以为有统计学差别 结果中的数据表示为：均数规范差研 究 结 果 研讨结果一 门脉高压组A组SAAG为21.25.1g/L 非门脉高压组B组SAAG为7.4 3.5g/L 两者有显著性差别p0.05A，B两组中各

9、目的的分析结果及比较 A组组 p B组组 腹水总蛋白腹水总蛋白(g/L) 20.112.1 0.001 44.311.5 腹水白蛋白腹水白蛋白(g/L) 10.37.4 0.001 26.16.5 腹水血清蛋白比值腹水血清蛋白比值 0.330.18 0.001 0.700.13 腹水比重腹水比重 1.0170.007 0.001 1.0300.006 腹 水 乳 酸 脱 氢 酶腹 水 乳 酸 脱 氢 酶(IU/L) 6995 0.01 237264 SAAG(g/L) 21.25.1 0.05 6.85.3 腹水总蛋白腹水总蛋白(g/L) 42.29.2 0.05 50.613.5 腹水白蛋白

10、腹水白蛋白(g/L) 24.64.8 0.05 30.37.6 腹水血清总蛋白腹水血清总蛋白比值比值(g/L) 0.690.11 0.05 0.750.16 腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项目的的分析及比较续 腹腹腔腔恶恶性性肿肿瘤瘤 p 结结核核性性腹腹膜膜炎炎 腹腹水水比比重重 1.0280.006 0.05 1.0340.007 腹腹水水乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶(IU/L) 253268 0.05 209284 腹腹水水有有核核细细胞胞计计数数(/mm3) 785614 0.05 13531415 腹腹水水多多核核细细胞胞计计数数（/mm3） 196210 0.05 209284 研讨结果二

11、 以SAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水 准确率95% 敏感度93% 特异度97% 传统的渗漏出目的诊断的准确率： 腹水总蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清总蛋白比值91%各目的对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率 分界值分界值 A组组 B组组 敏感度敏感度 特异度特异度 准确率准确率 SAAG 11g/L 1/35 27/29 0.93 0.97 0.95 腹水总蛋白腹水总蛋白 25g/L 10/35 28/29 0.97 0.71 0.83 腹水白蛋白腹水白蛋白 20g/L 5/35 24/29 0.83 0.86 0.84 腹水比重腹水比重 1.018 14/

12、35 29/29 1.00 0.60 0.78 腹水血清总腹水血清总蛋白比值蛋白比值 0.5 3/35 26/29 0.90 0.91 0.91 腹水乳酸脱腹水乳酸脱氢酶氢酶 400IU/L 1/35 5/29 0.17 0.97 0.61 研讨结果三 诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为100% 腹水血清总蛋白比值为100% 其他目的均不高于85% A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAG无差别各目的对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率 分界值分界值 A组感组感染病例染病例n=5 B组感组感染病例染病例n=8 敏感敏感度度 特异特异度度 准确准确率率 腹水总蛋白腹水总蛋白 2

13、5g/L 2/5 8/8 1.00 0.60 0.85 腹水白蛋白腹水白蛋白 20g/L 3/5 7/8 0.88 0.40 0.69 腹水比重腹水比重 1.018 3/5 8/8 1.00 0.40 0.77 腹水乳酸脱腹水乳酸脱氢酶氢酶 400IU/L 0/5 3/8 0.38 1.00 0.62 腹水血清总腹水血清总蛋白比值蛋白比值 0.5 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 SAAG 11g/L 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 讨论一 国内外其他学者对SAAG的研讨，所得结果与本研讨相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 文献报道 92-100% 本研讨结果 95

14、% 以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种要素影响，不能准确反映腹水的病因讨论二 SAAG可以准确地反映门脉压力 静水压与浸透压平衡的实际 只由门脉压力决议，不受血清蛋白影响 研讨阐明：SAAG与门脉压力成正相关 相关系数 r=0.73 (p100mmol以上即可使水潴留减轻，体重下降。当100mmol/L，尿量1L/d时需添加到尿药剂量，直至到达尿的负平衡。没有外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下降0.5Kg是最理想的目的，有水肿者酌添加。24小时尿的搜集检测应与体重的丈量一同监测，并据以决议药量。当尿钠排出量超越88mmol/d时，体重不下降，应思索到病人能够超限量摄入食盐。难治性耐利尿药腹水治疗现状难治性耐利尿药腹水治疗现状 腹水的超滤回输腹水的超滤回输Ultrafiltration of Ascitis Fluid 大量穿刺放水