医疗技术管理持续改进

1、医疗技术管理评审标准评价要点4.3.1 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、 部门规章和行业规范的要求， 符合医院诊疗科目范围， 符合医学伦理原则， 技术应用安全、有效。CBA4.3.1.1 依据法律法规开 展医疗技术服 务，与功能任务 相适应。【C】1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目 范围要求，并与功能任务相适应。2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、 管理流程。3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程 序。【B】符合“ C”，并1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。2.职能部门履行监管职责。【A】符合“ B”，并 有完整的管理资

2、料，无违法违规开展医疗技术服务的记 录。× 原因:需要 完善相关 管理资料4.3.1.2 医学伦理委员会 承担医疗技术伦 理审核工作。（可 选，经省卫生厅 批准特许开展 “第三类医疗技 术临床应用资 格”的医院，则 本项为【C】1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适 宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作， 重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审 核。× 原因:与我 科关系不 大“必选”)2.有医学伦理审核的回避程序。× 原因:与我 科关系不 大3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。× 原因:与我 科关系不 大【B】符合“

3、 C”，并 职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监 管。× 原因:与我 科关系不 大【A】符合“ B”，并 医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过， 无违规 擅自开展医疗技术案例。× 原因:与我 科关系不 大4.3.2 医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，不应用未 经批准或已经废止和淘汰的技术。 建立医疗技术目录， 并根据医院开展医 疗技术状况实行动态管理、 分级分类管理、 监督评价和档案管理制度， 临 床应用新技术应按规定报批。CBA4.3.2.1建立医疗技术管 理制度，实行医 疗技术分级分类 管理。【C】1.有医疗技术管理制度。2.落实一、二类医疗技

4、术管理，实行分级分类管理。× 原因:超出 我科技术 水平3.一类技术经过医院审核批准， 二类技术经医院审核后 报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批 准。× 原因 : 超出 我科技术 水平4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准 文件。× 原因 : 缺少 相关文件5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、 三 类医疗技术临床应用情况报告。× 原因 : 没有 相关报告 上报6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。× 原因:没有 相关清单【B】符合“ C”，并1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目 录。×

5、 原因 :无相 关目录2.有医疗技术临床应用追踪管理， 重点是高风险技术项 目。× 原因 :无相 关管理实 施3.有完整的医疗技术管理档案资料。× 原因 :无相 关管理资 料【A】符合“ B”，并职能部门有监管， 根据监管结果的评价， 对医疗技术分 级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。× 原因:无监 管结果评 价回馈4.3.3 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。 对新开展医疗技术的安全、 质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理 和评价，及时发现并降低医疗技术风险。CBA4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预 案，并组

6、织实施。【C】1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、 设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。【B】符合“ C”，并1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。2.职能部门履行监管职责。【A】符合“ B”，并 有医疗技术风险预警机制。4.3.3.2 有新技术准入与 风险管理。【C】1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、 审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入， 应有保障患者安全措施和风险 处置预案。【B】符合“ C”，并1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行 全程追踪管理与随访评价。× 原因:缺少

7、相关实施 管理评价2.职能部门有完整的新技术档案资料， 包括项目阶段总 结与监管资料。× 原因 :需由 医院职能 部门完善【A】符合“ B”，并职能部门有监管， 根据监管评价。 实施动态管理， 确定 新技术中止或转入常规技术。× 原因:需由 医院职能 部门完善4.3.4 开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科 研过程中实行全程质量管理， 充分尊重患者的知情权和选择权， 签署知情 同意书，保护患者安全。CBA4.3.4.1有临床科研项目 中使用医疗技术 的管理制度与审 批程序，充分尊 重患者的知情权 和选择权。【C】1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管

8、理制度与 审批程序。× 原因:无科 研项目开 展2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与 安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。× 原因:无科 研项目开 展3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。× 原因:无科 研项目及 审批记录4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。× 原因:无科 研项目、无 法完成【B】符合“ C”，并1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。× 原因:有医 院职能部 门执行2.相关人员知晓本部门、 本岗位开展的临床科研项目管 理制度与审批程序的管理要求。× 原因: :无科

9、 研项目及 学习【A】符合“ B”，并有全程追踪、 阶段总结和结题的效果评价， 用以改进管 理工作，有完整的档案资料。× 原因:有医 院职能部 门执行完 成4.3.5对实施手术、 介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行 “分 级管理”和“准入制” ，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。CBA4.3.5.1对实施手术、麻 醉、介入、腔镜 诊疗等有创技术 操作的卫生技术 人员的授权制 度。（【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作 的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。× 原因:超出 我科可施 行的技术 范围)2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目

10、的目录。× 原因:超出 我科可施 行的技术 范围【B】符合“ C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授 权项目。× 原因 :需由 职能部门 考核并完 成2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。× 原因 : 超出 我科可施 行的技术 范围3.抽查中无一例违反相关规定的行为。× 原因 : 超出 我科可施 行的技术 范围【A】符合“ B”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库， 定期更 新。× 原因 : 超出 我科可施 行的技术 范围4.3.5.2建立相应的资格 许可授权程序及 考评标准，对资 格许可授权实施 动态管理。

11、（）【C】1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。× 原因:需由 职能部门 考核并完 成2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。× 原因:需由 职能部门 考核并完 成3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理 原则，经过职能部门审核批准。× 原因:需由 职能部门 考核并完 成4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。× 原因:需由 职能部门 考核并完 成【B】符合“ C”，并1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单 符合率 95%。× 原因 : 超出 我科可施 行的技术 范围2.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情 况。× 原因 : 超出 我科可施 行的技术 范围【A】符合“ B”，并有授权管理的档案资料可证实， 每二年一次的能力与质 量安全再评价、再授权的工作