COPD的评估及治疗

1、慢性阻塞性肺疾病评估及抗菌治疗慢阻肺的评估是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及并发症情况进行综合评估，其目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来急性加重的风险程度，最终目的是指导治疗。1.症状评估： 采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）对呼吸困难严重程度进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试（CAT）问卷进行评估。A:改良版英国医学研究会呼吸问卷改良版英国医学研究会呼吸问卷-MRC 呼吸困难指数呼吸困难指数( mMRC)分级分级0 我仅在费力运动时出现呼吸困难我仅在费力运动时出现呼吸困难分级分级1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现

2、气短我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短分级分级2 我由于气短我由于气短, 平地行走时比同龄人慢或者需要停平地行走时比同龄人慢或者需要停 下来休息下来休息分级分级3 我在平地行走我在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来米左右或数分钟后需要停下来 喘气喘气分级分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家我因严重呼吸困难以至于不能离开家, 或在穿衣或在穿衣 服、脱衣服时出现呼吸困难服、脱衣服时出现呼吸困难B:CAT问卷-慢阻肺患者自我评估测试问卷分级分级特征特征I I：轻度：轻度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70 %/FVC 70 %FEVFEV1 1 80% 80%预计值预计值

3、IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50% 50% FEVFEV1 1 80% 80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30% 30% FEV FEV1 1 50% 50%预计值预计值 IVIV：非常严重：非常严重COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30% 30% 预计值预计值, , 或或FEV1%50%预预计值计值合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭 COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级临床上评估慢阻肺急性加重风险也

4、有2种方法：（1）常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法，气流受限分级级或级表明具有高风险；（2）根据患者急性加重的病史进行判断，在过去1年中急性加重次数 2次或上一年因急性加重住院1次，表明具有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。慢阻肺的综合评估C组组D组组A组B组风险（气流受限分级）风险（急性加重病史）4级3级2次1级2次2级mMRC分级2级CAT评分10分mMRC分级2级CAT评分10分慢阻肺的综合评估组别组别特征特征肺功能肺功能分级分级（级）（级）急性加急性加重（次重（次/年）年）呼吸困呼吸困难分级难分级（级）

5、（级）CAT评评分分A组风险低，症状少-2210B组风险低，症状多-2210C组风险高，症状少-2210D组风险高，症状多-2210AECOPD的定义（一）COPD患者咳嗽加重，痰量增加黄色或黄绿色脓性痰呼吸困难恶化 Anthonisen等呼吸困难恶化超出日常安静时呼吸困难变化，对规则的治疗或增加药量没有效果心动过速，用力呼吸呼吸衰竭 Voelkel等AECOPD的病因病毒感染细菌感染吸入物剌激（环境）药物治疗中断AECOPD的病因病毒感染 50例中资料完整38例（ICU接受机械通气）感染类型 例数 百分比病毒感染 6 15.8流感病毒 5 13.2合并细菌感染 3 7.9呼吸道合胞病毒 1

6、2.6 Soler et al. 1998 AECOPD的病因病毒感染最近的资料病毒感染占AECOPD或感染性加重的15-25%主要病毒为：流感病毒/副流感病毒 腺病毒 鼻病毒 （M.Miravitile)AECOPD的病因非典型病原菌感染军团菌感染未发现；肺炎支原体感染少见；肺炎衣原体感染占5-10%。ICU接受机械通气病例中，38例中7例有肺炎衣原体感染，占18%，其中2例合并细菌感染。 Soler et al.1998 AECOPD 47例（平均FEV1%预计值41%），肺炎衣原体11/47（22%）（血清学证明），肺炎支原体3/47（6%）。 （N. Moguitioc et al.

7、1999)AECOPD是否存在呼吸道感染长期以来存有争论在国内对AECOPD存在细菌感染的观点比较认同在西方一些国家还是一个有争论的问题，但最近的争论倾向于我们的观点。原来一派认为AECOPD细菌感染不是主要问题，而另一派认为细菌感染是主要问题。AECOPD的病因细菌感染AECOPD细菌感染存在的证据 Baigelman 做痰涂片Gram染色，细菌数量：稳定期2个/油镜下，AECB 8-18个/油镜下。 Fisher在23例CB病人中，每2个月作痰培养一次，共2年。稳定期223个标本，9%培养到肺链/流感嗜血杆菌；AECB 56个标本，40%培养到肺链/流感嗜血杆菌。 有显著差异AECOPD的

8、病因细菌感染WikinsonCOPD 80例稳定期 可能致病微生物52%AECOPD 可能致病微生物70%P=0.031细菌量增多 P=0.0001气道内细菌量与FEV1下降呈负相关，与IL-8相关AECOPD的病因细菌感染“不明原因”的AECOPD约占30%左右。除环境（低温）、大气污染等原因外，感染是重要原因，诊断技术难以发现。AECB患者支气管粘膜活检，发现细胞内流感嗜血杆菌占87%（常规方法培养仅7%）。而稳定期为33%，健康对照为 0。AECB的细菌学研究Soler等对住ICU行机械通气的50例病人，用PSB、BAL及endotracheal aspirate方法，分离出病原体阳性率

9、46%，其中流感嗜血杆菌11株，绿脓杆菌9株，肺炎链球菌4株，卡他莫拉菌4株，其它革兰氏阴性菌6株。AECB的细菌学研究北医三院呼吸内科：30例AECOPD门诊患者，PSB+细菌培养病原菌：流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉菌，绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌稳定期COPD：表皮葡萄球菌，微球菌等，且量少，107cfu/ml 83 17痰炎症标记物MPO + +LTB4 + +IL-8 + +中性粒细胞弹性蛋白酶 + +预估AECOPD感染的指标二、肺功能 FEV150%预计值者的6倍。预估AECOPD感染的指标三、 致炎细胞因子 20例AECOPD血中炎症细胞因子及介质细胞因子 入院时 恢复期 P值

10、TNF-a 2.211.23 3.216.12 0.003IL-6 6.193.79 2.911.87 0.04LTB4 86537912 27332416 0.005IL-8 8.363.85 3.301.77 0.15 Pinto-Plata 2003预估AECOPD感染的指标88例COPD支气管分泌物中IL-1、IL-8、TNF-a 及中性粒细胞分析TNF-a与铜绿假单胞菌引起AECOPD相关IL-8 + IL-1 可能有助于鉴别COPD由细菌性、非感染性及病毒引起的AECOPD Negro 2003预估AECOPD感染的指标四、新的多变量计分系统评估AECOPD严 重程度 FEV1%预

11、计值 6MWD（6分钟行走距离） MRC 呼吸困难和体质指数AECOPD在气道内细菌数量的意义Miravitlles提出的假说慢性支气管炎与支气管扩张患者，细菌定植和痰及BALF中炎症标志物的浓度增加相关联；气道中细菌负荷和支气管炎症反应直接相关。 Zalacain 1999 Monso 1999 Bresser 2000推测急性加重症状的出现，必然在气道有一最小细菌负荷。一种阈值、细菌阈值。在该值以上，炎症反应足以引起临床症状 。不同的因素可以影响该阈值。不同病人的阈值不同（修正因子影响）。低阈值/低细菌负荷者抗生素治疗效果差高阈值/高细菌负荷者，表现感染症状、抗生素效果可能较好。调节COP

12、D急性细菌性加重的可能因素内源性因素肺功能损害主动吸烟支气管高反应性慢性粘液分泌亢进防御机制损害非特异性因素 年龄大 伴发疾病外源性因素细菌种类环境因素（低温）空气污染对COPD的治疗 稳定期治疗 加重期治疗AE AB C C C STOP AB Time(days)Time to relapseBACTARIAL LOAD LFC MLI该假说对治疗的影响该假说对治疗的影响COPD患者经验分类（ATS)基础临床情况标准危险因素病原体 急性气管支气管炎无基础器官性疾病多为病毒感染单纯性慢性支气管炎FEV150，痰量增加，流感嗜血杆菌、卡他莫 脓性痰 拉菌、肺炎链球菌 （可能耐药）有并发症的COPD型FEV150或老年人； 或每年加重4次；或明显合并疾病 流感嗜血杆菌、卡他莫 拉菌、肺炎链球菌均对内酰胺类耐药）慢性支气管感染级全年持续痰多 同上肠杆菌科铜绿假单胞菌 COPD恶化的细菌学0204060123期FEV1 50II期35III期 35n肺炎链球菌革兰氏阳性球菌n流感嗜血杆菌卡他莫拉菌n肠杆菌铜绿假单胞菌临床上选择何种抗菌药物应根据当地细菌耐药情况选择。呼吸困难改善和痰液减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐疗程为5-10天。铜绿假单胞菌感染的危险因素：（