《强化症状控制》ppt课件

1、强化病症控制LUTS 治疗新趋势.内容提要了解LUTS病因、病理生理改动、更好诊断LUTS患者准确诊断LUTS基于LUTS诊断的不同缘由，根据病症进展个性化管理.LUTS病因: 经典实际梗阻膀胱病理变化男性LUTSPrice D. Eur Urol 2001;40(Suppl 4):5-11排尿期病症尿流变细尿流延续尿踌躇储尿期病症 夜尿 尿急尿频由于前列腺质量添加和/或前列腺平滑肌收缩添加.膀胱出口梗阻(BOO) 导致膀胱构造和功能的变化Oelke M et al. Eur Urol 2021;54:419-26BOO构造变化膀胱逼尿肌壁增厚胶原含量添加神经元的肥大肾上腺素受体的添加和变化细

2、胞内衔接异常功能变化缺血部分失神经支配重组的脊髓排尿反射神经递质失衡胆碱能受体敏感性添加尿道平滑肌电学性量变化逼尿肌过度活动逼尿肌收缩力受损.大部分男性LUTS 患者会同时出现储尿期和排尿期病症EpiLUTS 研讨:一项基于人群的国际横断面网络调查，入选14, 例男性 40 岁，其中71%诊断为LUTS患者储尿期+排尿期病症单纯储尿期病症单纯排尿期病症单纯排尿后期病症(3.0%)储尿期+排尿后期病症(2.0%)储尿期+排尿期+排尿后期病症排尿期+排尿后期病症12.1%10.4%24.3%10.3%9.1%No LUTS 29%Sexton CC et al. BJU Int 2021;103(

3、Suppl 3):12-23.膀胱前列腺中枢神经系统内分泌系统肾脏心脏系统LUTS不仅仅与下尿路相关，也能够与其他系统相关Speakman MJ. Eur Urol Suppl 2021;7:680-9.男性LUTS可引起全身性病理生理改动深化了解LUTS的共同生理途径和相关并发症，对于全面LUTS管理至关重要关节炎哮喘慢性焦虑症抑郁症糖尿病心脏病高血压肠道易激综合征神经系统疾病复发性尿路感染睡眠妨碍前列腺增生或前列腺炎前列腺癌男性LUTSCoyne KS et al. BJU Int 2021;103(Suppl 3):24-32EpiLUTS 研讨: 一项基于人群的国际横断面网络调查，入选

4、14, 例男性 40 岁，其中71%诊断为LUTS患者.男性LUTS病因的“方式转变Chapple CR et al. Eur Urol 2021;54:563-9LUTS：器官特异性前列腺 一切男性LUTSLUTS 是进展性的、与年龄相关的、非器官特异性症候群，大部分患者会有1组以上症候群储尿期、排尿期和排尿后期病症的多个病症在一段时间里，人们发现储尿期LUTS也可以由膀胱功能妨碍引起观念的变化LUTS治疗应基于患者病症和病因.EAU-LUTS治疗新趋势：强化病症控制2006年12021年21.J. de la Rosette, et al. 2006 EAU Guidelines on B

5、enign Prostatic Hyperplasia.2.Oelke M,et al. 2021 EAU Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS.3.M. Oelke, et al. 2021 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).治疗观念转变：从BPH治疗到病症LUTS治疗2021年3.内容提要了解LUTS病因、病

6、理生理改动、更好诊断LUTS患者准确诊断LUTS基于LUTS诊断的不同缘由，根据病症进展个性化管理.男性LUTS:储尿期或排尿期病症根底评价及引荐检查病史问诊IPSS,评价病症困扰和病症严重程度体格检查&直肠指诊尿常规血清PSA程度排尿日记根据病症选择治疗方案LUTS根底评价：根据病症进展疾病治疗1.McVary KT et al. J Urol 2021;185:1794-8042. Abrams P et al. J Urol 2021;181:1779-87储尿期LUTS为主排尿期LUTS为主储尿期+排尿期LUTS .LUTS深化评价：复杂的或继续存在困扰病症的患者Chapple

7、 CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; Abrams P et al. J Urol 2021;181:1779-87男性LUTS:储尿期或排尿期病症深化评价:特殊检查根底评价：引荐检查复杂的LUTS添加其他问卷量表Qmax, PVR上尿路和前列腺超声检查尿流动力学检查LUT内窥镜检查继续存在困扰病症的LUTS引荐检查针对特殊人群病史问诊评价病症困扰和病症严重程度体格检查&直肠指诊尿常规血清PSA程度排尿日记.男性LUTS:储尿期或排尿期病症深化评价：引荐检查根底评价：引荐检查复杂的LUTS* 添加其他问卷量表 Qmax, PVR上尿路和前列腺超

8、声检查 尿流动力学检查 LUT内窥镜检查1.Chapple CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; 2.Abrams P et al. J Urol 2021;181:1779-873. McVary KT et al. J Urol 2021;185:1794-804 继续存在困扰病症的LUTS病史问诊I-PSS体格检查&直肠指诊尿液分析血清PSA程度排尿日记LUTS的诊断流程：全面诊断评价引荐检查针对特殊人群*直肠指诊异常、血尿、PSA异常、疼痛、感染、可触及的膀胱、神经系统疾病根据病症选择治疗方案.下尿路病症(LUTS)排尿期病症为主BPH)

9、排尿期病症(BPH)+储尿期病症(OAB)储尿期病症为主(OAB)以病症为根底，全面诊断评价男性LUTS患者 OABSS 病原学 细胞学 影像学 尿培育 血生化 病史 排尿日记 体检 尿常规 血清PSA 尿流率 剩余尿量 尿动力学 尿路造影 内腔镜1.2021年膀胱过度活动症诊断治疗指南2. 2021年良性前列腺增生诊断治疗指南 I-PSS QOL 评分 直肠指诊 血肌酐.内容提要了解LUTS病因、病理生理改动、更好诊断LUTS患者准确诊断LUTS基于LUTS诊断的不同缘由，根据病症进展个性化管理.男性LUTS患者的优化治疗战略，根据病症决议治疗战略男性 LUTS排尿期病症为主排尿期病症+储尿

10、期病症1-AR 阻滞剂1-AR 阻滞剂 +M受体拮抗剂储尿期病症为主1-AR 阻滞剂M受体拮抗剂 储尿期病症为主的中重度LUTS患者要思索运用M受体拮抗剂治疗1 中重度LUTS患者假设1-AR 阻滞剂和M受体拮抗剂单药治疗均没有很好的缓解病症，可思索结合运用这两种药物1 疑心存在膀胱出口梗阻的患者应谨慎运用结合治疗1 梗阻解除后OAB仍未缓解者应进一步见检查，治疗可按OAB处置21.M. Oelke,et al. 2021 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign

11、Prostatic Obstruction (BPO).2. 2021年版 4-6周后储尿期LUTS仍继续存在 中重度LUTS患者要思索运用1-AR 阻滞剂作为一线用药1 5-复原酶抑制剂 (5 -RI)仅引荐用于前列腺增大的患者,且不引荐-AR阻滞剂与5 RI结合治疗用于短期治疗1年 1.优化治疗战略1：排尿期病症，a受体阻滞剂是一线根底用药.1-AR阻滞剂缓解患者储尿期和排尿期LUTS.一项随机对照双盲实验，研讨时间12周，入选男性患者 45 50 岁， 基线IPSS 13 以及 Qmax 4- 5 至 12 ml/s1(n=289)2(n=704)P0.0012(n=704)P=0.02

12、1(n=289)排尿期 IPSS储尿期IPSSP0.0011(n=289)2(n=704)总IPSSP=0.002P0.0001基线P=0.00517.717.318.318.510.710.410.610.7 7.06.87.67.821-AR阻滞剂坦索罗辛降低患者IPSS评分和添加QOL作用最明显EUROPEAN URLLOGY 51(2007)207-216.一项美国6年研讨：坦索罗辛单药治疗可耐久改善病症和尿流率与基线相比，一切时间点均 P 1: 发生心血管相关不良反响的机率高于抚慰剂比值比 (95%CI)3.71 (2.48-5.53)3.32 (2.10-5.23)3.86 (1.

13、86-8.02)1.66 (1.17-2.36)1.42 (1.00-2.05)特拉唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪缓释剂阿夫唑嗪坦索罗辛J. C. Nickel etal，Int J Clin Pract, October 2021, 62, 10, 15471559.优化治疗战略2：排尿期合并储尿期病症患者，a 受体阻滞剂结合M受体阻滞剂.在男性OAB/储尿期LUTS患者中，OAB病症未进展合理的针对性治疗12,192例OAB患者中，仅11%患者准确接受针对OAB的治疗 没有良性前列腺梗阻BPO的男性OAB患者经常给予了针对前列腺的药物治疗12,192 男性OAB患者，基线时没有BPO.BPH合并OA

14、B病症患者中，同时针对BPH和OAB病症进展合理的治疗率低 2005年，一项国际尿控协会(ICS)报告指出： 4,806例BPH合并OAB病症患者中，仅有8%患者同时接受针对BPH和OAB病症的治疗ICS abstract 2005, pp 486.1-AR阻滞剂+抗胆碱能药物结合治疗是BPH合并OAB病症患者的优化治疗方案逼尿肌过度活动病症：尿急、尿频、夜尿膀胱出口梗阻病症：排尿踌躇、尿流中断、尿流变细一半以上BPH患者合并OAB1如何缓解OAB病症？如何缓解BOO病症？ 1-AR阻滞剂 抗胆碱能药物BPHOABZhonghua Wai Ke Za Zhi. 2021 Dec 1;48(23

15、):1767-70.1-AR阻滞剂+抗胆碱能药物结合治疗的临床研讨研讨时间周治疗方案每日剂量患者n尿频%夜尿%IPSS%LESaito et al199914坦索罗辛10.2mg/d59-29.6-22.51b坦索罗辛+丙哌维林120mg/d75-44.7-44.4Lee et al.(2005)8多沙唑嗪14mg/d67-11.8-37.5-54.91b多沙唑嗪+丙哌维120mg/d131-27.5-46.7-50.7Kaplan et al.(2006) 112抚慰剂215-13.5-23.9-44.91b托特罗定14mg/d210-16.5-20.1-54坦索罗辛10.4mg/d209-

16、16.9-40.3-64.9托特罗定+坦索罗辛217-27.1-39.9-66.4MacDiarmid etal.(2021) 112坦索罗辛10.4mg/d209-34.91b坦索罗辛+奥昔布宁 110mg/d209-51.9Kaplan et al.(2005) 125托特罗定14mg/d43-35.7-29.3-35.32bYang et al.(2005) 16托特罗定22mg/d33-35.72bKaplan et al.(2021) 112坦索罗辛10.4mg/d+抚慰剂195-6.2-291b坦索罗辛10.4mg/d+索利那新5mg/d202-9.1-31.8Yamaguchi

17、O, et al.(2021)212坦索罗辛10.2mg/d+抚慰剂212-1.98-3.8-28.4坦索罗辛10.2mg/d+索利那新2.5mg/d210-11.2-9.5-39.0坦索罗辛10.2mg/d+索利那新5mg/d213-9.5-7.7-37.31.M. Oelke,et al. 2021 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).2. UROLOGY. 2021 Jul;78(1):126-33

18、. Epub 2021 May 23.1-AR阻滞剂+抗胆碱能药物结合治疗：患者客观感受显示更有益.N = 215N = 210N = 209N = 217 12 周 RCT研讨：男性， 40 岁, IPSS 12, 排尿日记提示OAB, Qmax 5 ml/s; PVR 200 ml抚慰剂1-AR 阻滞剂结合治疗抗胆碱能药物*P 0.03 (与其他各组相比)*2021 EAU Guideline有越来越多的证听阐明: 对于有梗阻存在的男性患者的OAB病症，1-AR阻滞剂与抗胆碱能药物结合运用治疗是平安的B级引荐。Guidelines on Urinary Incontinence Europ

19、ean Association of Urology, 2021.结合治疗前应进展剩余尿评价 基线剩余尿PVR50ml 时，患者BPH并发症如急性尿潴留发生的风险小 PVR40% 功能性膀胱容积时，可以运用结合治疗William I. Jaffe, MD* and Alexis E. Te, MD.Current Urology Reports 2005, 6:410418BPH/OAB储尿期病症明显PVR 40% 功能性膀胱容积.先用-AR阻滞剂，后加M受体拮抗剂 评价索利那新对于服用坦索罗辛后仍有尿急、尿频病症的LUTS患者的疗效及耐受性挑选 导入期坦索罗辛0.4mg/天随机化1：12周随

20、访访视1访视2访视3访视4访视5访视6每天口服：坦索罗辛0.4mg抚慰剂每天口服：坦索罗辛0.4mg索利那新5mg基线第4周第8周第12周或过早退出第14周4周Kaplan SA et al. J. Urol 182, 2825-2830, 2021.M受体拮抗剂能否存在引起尿潴留风险? 担忧: M受体拮抗剂会降低排尿时的膀胱力量1 临床研讨2: 对PVR/ Qmax无临床显著性影响 发生AUR风险低! 但是 以下患者除外3,4: 临床疑似BOO (PVR 200 mL 和/或 Qmax 50% 排尿量)而退出 *AM: antimuscarinic; AR: adrenoceptor;BOO

21、: bladder outlet obstruction; PVR: postvoid residualM受体拮抗剂不会显著添加已证明存在BOO的LUTS患者AUR发生风险Pts with AUR 1 0 0 0Abrams et al. 12-week RCT (medians)Lee et al. 8-week RCT(means)N = 72 150 69 142.优化治疗战略3：膀胱逼尿肌功能正常的患者，储尿期病症治疗选择M受体阻滞剂.单用抗胆碱能药物显著改善患者储尿期病症 荟萃分析：此项亚组分析的582例男性患者来自4项随机对照的III期研讨，此4项研讨均评价索利那新治疗OAB患者(

22、n=2,848)12周的疗效和平安性.-1.9-0.7-1.2-2.7*-1.7-1.9*-3.2*-1.6*-2.5*-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.0与基线相比，平均值变化/24h安慰剂索利那新5mg*P 0.05; *P0.001 vs. 抚慰剂尿急次数尿失禁次数排尿次数(n=121)(n=242)(n=219)6.35.96.22.92.62.911.912.111.9基线索利那新表现出更高的膀胱选择性和M3受体选择性膀胱：唾液腺选择性(倍)索利那新奥昔布宁曲司氯铵托特罗定M3：M2受体亲和力之比14.26.21.21.01.Akiyoshi Ohtake, et al. Eur J Pharmacol. 2004; 492(2-3):243-250.2.Malhotra B, et al. Curr Med Chem. 2021;16(33):4481-9 膀胱选择性：由于不同器官细胞的M胆碱受体有异质性，所以药物在不同器官的作用强度不同。药物对膀胱作用力越强，治疗OAB的效果越好。 索利那新，更直接作用于膀胱的根底上进一步高选M3受体 索利那新M3:M2受体亲和力之比高达14.2倍，奥昔布宁为6.2倍，而曲司氯铵和托特罗定为1左右，阐明索利那新对膀胱M3受体的选择性更高，临床作用更直接6.52.41.21.11