关于县级以上公立医院运行情况的调研报告 (2)

1、关于县级以上公立医院运行情况的调研报告 县级以上公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，承担着农村公共卫生、基本医疗服务提供的重任，在救死扶伤、防病治病、应对公共卫生突发事件、社会主义新农村建设等方面发挥着重要作用。为全面、客观地了解当前我市县级以上公立医院的运行情况，分析存在的问题，研究解决的途径，确保医院持续健康发展，市政协提案委员会在常务副主席吴永水的带领下，开展了对全市县级以上公立医院的业务运行状况与补偿机制等方面进行了调查与分析，提出相应对策和建议。现将调研情况报告如下： 一、县级以上公立医院运行基本情况 2007年，全市县级以上公立医院共有23家，其中三级综合性医院2家、三级专科

2、医院1家、二级综合性医院10家、二级中医院6家、二级专科医院1家、无等级医院3家，还没有三级中医院和妇幼保健医院，与全省相比我市的县级以上公立医院普遍存在规模小、等级低，与卫生强市标准相比还有较大差距。全市卫生系统有在职卫技人员8084名，大部分集中在公立医院，其中高级职称占8%，中级职称占32.7%，初级职称占49.8%人，无职称占7%；博士仅有2人，硕士研究生81人，本科生占25%，专科生29.8%，中专及以下47.3%，表现出低学历人员较多，高层次人才缺乏。全市23家县级以上公立医院核定床位数5140张，实际开放床位4862张，床位使用率83.82%，千人床位数仅为2.41张，与卫生强市

3、的标准相比差距很大，既表现出有效服务需求不足，又显现出卫生资源的匮乏。全年门急诊人次数为462万，即全市254万人口中平均有1.79人次到县级以上医院看过病。全市23家县级以上公立医院业务收入14.7亿元，按254万人口计算人均承担医疗费用578元，占农村居民人均纯收入的13.2%，占城镇居民人均可支配收入的3.6%。全市23家县级以上公立医院全年财政补助3295万元，仅占到同期财政支出的0.46%，财政补助仅占医院总支出的2.17%。全市23家县级以上公立医院业务收支亏损4805.23万元，平均每家医院亏损208.9万元，23家医院中仅有xx市中心医院、xx市人民医院、xx市中医院等3家医院

4、略有节余。 经过30年的改革，我市医务人员素质、医疗技术水平、医院管理水平、医院硬件设施条件以及医疗服务能力均有显著提升。尤其是撤地设市以来，全市县级以上公立医院床位数已从1999年的4233张发展到2007年的5140张，病床使用率从52.5%上升至83.82%;医院诊疗人次数从1999年的241万发展到2007年的462万人次；入院患者数从1999年的7.76万发展到2007年的12.3万人；出院者平均住院日数从1999年的14.7天缩短到2007年的11.38天;药品收入占业务收入比例从1999年的60.12%下降到2007年的54.9%。从以上数据反映出，全市公立医院的医疗服务水平、服

5、务质量、服务效率都得到了大幅提升，老百姓也从中得到实惠，公立医院在经济建设、社会发展、和谐社会和社会主义新农村建设中功不可没。 二、县级以上公立医院管理及运行存在的问题 （一）政府投入不足，医院运行机制市场化。公立医院既要承担政府下达的各项指令性任务和公益性任务，又要承担确保自身生存发展创收任务，在政府投入不到位、不能保证医院承担的社会公益职能进行足额补偿的情况下，公立医院在经营上不可避免地具有趋利性，当前的公立医院仅保留着公立的外壳，其运行机制早已市场化，强调追求经济利益，通过各种创收活动来维持自身运转。多数医院靠银行贷款购买先进医疗设备、修建医疗用房、改善医疗条件，其中大部分是通过收取患者

6、的医疗费用来偿还的。也就是说，群众医疗交费不仅要负担医药成本，还要负担医院建设和医务人员的工资、补贴，从而直接推动医药费用的过快上涨，虽药品价格几次大幅调整，并实行顺价作价，但门诊、住院人均医疗费用每年在上升，老百姓越来越感到看不起病，引发了社会对医院的不满，医患关系越来越紧张，医疗纠纷居高不下，既损害了群众利益，又影响了社会和谐。 （二）医疗资源布局不合理，医疗资源配置调控困难。公立医院是卫生事业单位中最重要的资源，全市80的医疗资源集中在公立医院。随着社会主义市场经济体制改革的不断深入，医院总体布局也趋于集约化，医疗技术功能的扩展，专科分工越来越细、越来越全，医院规模逐步趋于大型化，这是社

7、会经济发展带来的必然结果。如市区五家公立医院均存在“做大做强”的强烈欲望，不断追求“大而全”或“小而全”，注重外延的扩大，在学科建设上和购置大型设备上力求“你有、我有、大家都有”，没有真正形成自己明显的优势专科特色，缺乏自己的服务品牌。由于政府缺乏调控医院发展的机制，公立医院走上了一条资源投入型的发展模式，医疗资源呈扩张状态，医疗技术快速引进，医疗设备配置高档化等问题日益严重，资本运营从低成本向高科技、高成本发展，最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。造成了中小医院医疗资源浪费严重，医务人员队伍不稳定，医务人员的技术提高不快，待遇没有保障等恶性循环，导致政府不满意、群众不满意、医院自身

8、也不满意。 （三）医疗服务价格改革滞后，技术劳务性价格过低。改革开放以来，国内生产总值已经翻番，物价指数不断上涨，导致医疗设备、卫生材料的价格随之增长，医疗服务的成本成倍提高，而服务价格却没有得到及时调整，造成医疗服务补偿不足，特别是技术劳务性价格过低，无法体现卫生技术人员的技术服务价值，“看病”还不如“理发”值钱，挂号费每人次一元，急诊挂号2元，诊查费三级医院2元，二级医院1.5元，一级医院1元，影响了卫生技术人员的积极性，刺激医生“开大处方”、“靠检查”、“以药养医”的状况没有得到改变，其结果一方面使医院的技术服务收费不能真实的反映医疗服务的成本，另一方面医院因执行规定的收费标准而衍生出更

9、多的医疗亏损。2004年1月1日药品价格开始执行“顺加作价”政策，给医院造成大面积政策性亏损，药品价格调整前，药品差价率可达40%左右，实行“顺加作价”政策后，药品差价率降到18%左右，仅此一项调整造成全市县级以上医院每年减少约1.3亿元的收入。 （四）政府对医院补偿政策落实不到位。卫生与教育对比，政府为发展教育事业，各级财政保证了对教育事业的投入。实际上政府在“以药养医”的大背景下，对公立医院的补偿政策也是作了非常明确的规定。如关于推进城镇医药卫生体制改革的意见（浙政发200110号）、关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见（浙政发200339号）、xx省人民政府关于加强农村公共卫生工作的

10、实施意见（浙政发200550号）、xx省农村卫生事业补助政策实施意见（浙财社字200385号）等文件对公立医院基本建设、大型设备购置和维修、重点学科建设以及执行政府指令任务等方面的投入，对公立医院承担重大突发公共卫生事件以及救治无主病人和特殊困难急症病人的医疗欠费的补助政策都作出了相应的规定。xx市人民政府也出台了关于城镇医药卫生体制改革的实施意见（丽政发2002198号）第17条：各级政府对卫生事业投入的增长应不低于当地当年财政总支出增长的幅度，卫生事业投入占同级财政总支出的比例逐年有所提高，在十五期末达到5%（不包括职工基本医疗保险资金），对中医事业的投入不低于卫生事业的10%。但各地在执

11、行政策过程中往往强调财政困难，2007年只占财政支出的3.1%，普遍存在“人情化”的补助政策，对政府制定的政策没有很好地去落实。 （五）医院负担过重，财务运行困难，影响了医院自身的发展。经调查，2007年，全市23家县级以上医院业务收入14.7亿元，而业务支出达15.2亿元，收支亏损达4805万元，确认无法收回的群众医疗欠费累计达到1568万元，长期负债达1.56亿元（主要是银行贷款、拖欠药品企业和医疗设备企业货款）。目前的公立医院不仅要面临着大量的政策性亏损，同时还要承担许多社会责任。如xx市人民医院2007年向社会和个人赞助、捐赠金额达到13万元，向工会会员和享受新型农村合作医疗政策的农民

12、让利102万元，为落实公共卫生任务投入经费382万元，职工“五大”保险缴费630万元，卫生技术人才培养经费146万元。县级以上医院财务负担过重已经造成了自身发展缓慢，有的甚至步履维艰，如xx市中医院、xx市人民医院和中医院、xx县人民医院和中医院、xx县人民医院、青田第二人民医院、xx县中医院等医院医疗设施落后、住院条件差、医疗环境拥挤、医疗设备跟不上病人的需求等问题，严重制约了医院进一步发展。医疗是技术含量高、风险大、责任重、要求高的服务行业，但卫生技术人员福利待遇偏低，如xx县中医院、青田二院人均年收入不到3万元，有的甚至政策性规定工资都拿不足，尤其是xx市的高房价严重影响了高层次卫生人才

13、的引进和稳定，至今我市尚未引进一名医学博士，xx市中医院2007年引进的一对硕士研究生情侣，因买不起房子而外流。2003年2007年我市流向发达地区的卫技人员共有73名，其中高级职称31人，部分重点学科带头人的流失严重影响了医院的发展和整体水平的提高。 12 （六）公立医院的产权界限不明晰。公立医院的资产归属国有是明晰的，但普遍存在国有资产所有者缺位的现象，国家虽为公立医院的所有者，但权责并不对称。如医院的建设，几乎是由医院自行决策、自行融资、自行建设、自行还贷，国家投入到公立医院的建设资金所占比例极少，可以说，公立医院过去的建设与发展是通过“勒紧职工裤腰带”和“以药养医”政策的背景下实现的。

14、2007年，全市23家医院投入2885万元资金搞基本建设，其中财政投资仅有600万元，只占总投资额的20.8，资产所有者对医院的基本建设直接投入显得明显不足，对医院发展建设的调控作用也不明显，缺乏宏观上指导，所有者的权责是不对称的。 （七）医院的管理体制复杂，卫生管理职能分散。卫生行政部门仅仅是行业管理，而许多管理职能都分散在其他部门。如医疗服务和药品价格管理在发改委、药品质量监督在药品监督管理局、医疗广告监督在工商行政管理局、经费投入在财政局、医疗设备质量监测在质量技术监督局、医院领导班子任免权在党委、卫生技术人员编制和调配在人事局、基本医疗保险管理在社会保障局、医疗废弃物监督在环保局、医疗

15、救助管理在民政局等，各个部门都有对医院的管理权限，部门之间、政府之间的权责不清，协调困难，那个部门的管理职能履行不到位，医院的运行就会受到影响。比如，要解决群众看病贵问题就涉及到药品生产流通机制、医疗服务和药品价格机制、社会保障机制、财政投入机制等。这种职能分散的管理体制，不利于统筹各类卫生资源配置，不利于提高决策水平和工作效率，不利于卫生技术人才和管理人才的合理流动，更不利于问责制的落实。 三、加快县级以上公立医院发展的对策建议 （一）明确职能定位，实行分类指导。医疗卫生事业关系到人民群众的身体健康和生老病死，与人民群众切身利益密切相关，是社会高度关注的热点。目前，我国正在积极推进医疗卫生体

16、制改革，公立医院改革已被列入重要议事日程，坚持公共医疗卫生的公益性质，是不可动摇的改革方向。为此，要以科学发展观统领医疗卫生体制改革，强化政府主导职责，加强政府在医疗卫生领域宏观调控的力度，对公立医院规模发展进行必要的引导和管理，引导医院从偏重数量、规模、速度的粗放型增长模式转向以内涵为主、注重质量和效益的集约型增长模式，遵循医学科学规律和市场经济规律，把握发展方向，狠抓学科建设，提高技术水平，逐步走上医院之间的差异化发展之路。 （二）健全财政补偿机制，确保有序发展。改革补偿方式，加强服务项目成本核算，建立以政府“购买服务”为主的补偿机制，建立“养事不养人”的投入新机制。一要加大对公立医院基础

17、设施建设补助力度。对公立医院新建、改扩建工程和规划内的大中型医疗设备购置，其基础设施建设经费主要由政府承担，坚持政府主导原则。纳入政府规划“项目库”的县以上医院基本建设项目，其建设资金由同级财政安排为主；对在建项目和经专家论证确实需要添置并经批准的大型医疗设备，同级财政投入原则建议不少于总投资的60%以上。中医、精神、妇幼、保健等应高于综合性医院。二要加大对公立医院定项补助力度。对医院编制内在职人员的养老、失业、医疗、工伤和生育“五项保险”费用由财政全额补助列入预算；设立医学重点学科建设与管理专项资金，对重点医学学科建设和学科带头人培养提供财政支持；医院承担征兵体检、招生体检、抢险救灾、重大活

18、动医疗保障、卫生支农等政府指令性工作，由财政给予补助；政策原因造成的医院基本医疗服务亏损扣除药品收支结余弥补后的差额，由财政给予补助。三要设立公立医院公共卫生专项资金。医院承担的公共卫生服务，如开展传染病、慢性病监测，艾滋病检测，健康教育，免疫规划，困难孕产妇抢救等，各级财政应以购买服务的方式，实行定项定额补助。对各种突发性事件所造成的群体性伤病医药费用，以及抢救无主病人人道主义救助发生的医疗欠费等，经核实后由各级财政予以补助。四要设立中医药事业发展专项资金，重点加强中医医院基础设施和内涵建设，对列入省市级名院、名科、名医建设的项目给予专项经费配套。四要对历史负债情况进行一次清理。对符合财政支

19、出要求的，财政补助一部分，医疗单位自行解决一部分，将遗留负债进行处置，使之轻装上阵，良性发展。 （三）健全卫生服务网络体系，实现资源优化配置。实现“小病不出社区，大病确有保障”，这是解决看病难、看病贵的主要途径。因此，要充分利用现有卫生资源进行重组配置。一是抓好乡镇卫生院和社区卫生服务网络建设。要严格按照标准设置乡镇卫生院和社区卫生服务中心，建立以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为医疗服务的主平台，完善六位一体功能，使居民不出乡镇、社区就享受到优质的基本医疗服务。二是提高乡镇卫生院和社区卫生服务中心的人员待遇，吸引高层次的卫生技术人员到乡镇、社区卫生服务机构工作。三是建立新型乡镇和社区卫生服务管理

20、机制。乡镇、社区卫生服务全科医师的报酬按照其服务的人口数量按人头定额预付。全科医师吸引的服务人口数量越多，费用控制的越好，其收入就越高，社保经费支出也越少。实行双向转诊制度，全科医师承担起医疗质量和费用的守门人的责任，这种方式可以比较有效地控制医疗费用。四是建立利益调节杠杆。拉开乡镇、社区卫生服务机构、市、县医院的报销比例，重点是降低在乡镇、社区卫生服务机构就医自负比例，引导病人就医合理分流。 （四）调整医疗服务价格政策，完善医疗服务补偿机制。一是逐步理顺医疗价格体系。在医疗服务成本价格严重背离现行收费标准的情况下，有关职能部门要积极争取向国家、省反映医疗服务成本价格改革滞后的问题，以得到大环境上的帮助。二是适度提高医疗技术服务收费价格。鼓励医疗技术进步，促进医德医风和医疗质量的提高，提高医疗技术服务价格，在确保药品价格下降的同时，适当提升卫生技术服务价格。三是要尽快建立和健全医疗服务成本、价格监测体系。职能部门要加强对医疗服务价格及成本构成要素的监测，为政府制定合理的医疗服务指导价格，建立灵活的调整机制提供依据，对确应用于治疗的材料，又未进价格目录的，及时定价，进行规定。加强对医疗服务乱收费的监督检查和成本审计，制止分解、搭车以及自立名目的收费行为。 （五）加强