2018年乡镇(街道)家庭医生签约服务项目实施方案

1、2018 年家庭医生签约服务项目实施方案为贯彻国家医改政策， 推进基本公共卫生服务项目和深化医 改措施全面落实， 根据国务院医改办等 关于印发推进家庭医生 签约服务指导意见的通知等相关文件精神，结合我中心实际， 制定本方案。一、组织领导为加强组织管理， 保证家庭医生签约服务有序开展， 根据需 求成立坛厂街道家庭医生签约服务领导小组，小组成员如下：二、工作目标通过开展家庭医生签约服务， 建立强化医共体关系， 进一步 转变基层卫生服务模式，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力， 满足农村居民就近健康服务需求， 促进基层首诊、 分级诊疗的良 好就医秩序，为群众提供综合、 连续、协同的基本医疗卫生服务，

2、进一步解决人民群众“看病难、看病贵”等问题。以老年人、高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病患者、严重精神障碍患者、儿童、孕产妇、残疾人、建档立卡贫困人口等为 重点，启动家庭医生签约服务工作； 到 2017 年底家庭医生签约 服务覆盖率达到 30%以上人群，重点人群、建档立卡贫困人口 签约服务覆盖率分别达到 60%以上；以后每年逐步提高签约覆 盖率，到 2020 年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳 定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。三、基本原则坚持自愿签约与政策引导相结合， 基础服务与个性化服务相 结合，村医服务与家庭医生团队服务相结合四、签约服务主体、对象及方式（一）

3、签约服务主体 : 由卫生院组织实行团队签约服务，家庭医 师团队主要由家庭医生 （基层卫生机构注册的全科医师或取得执 业（助理）资格的医生和乡村医生） 、护士（取得护士资格证） 和公共卫生医师（含公共卫生人员） ，成员职责 ： 家庭医生 ：为 签约服务第一责任人， 为居民签订服务及制定计划， 评估居民危 险因素、健康问题及健康需求 ;护士 ：协助家庭医生进行居民健 康评估、参与管理、掌握并承担健康教育及生活方式指导;公共卫生医生： 协助全科医生完成健康档案的建立， 对辖区内居民传 染病的防控宣教、预防接种、疾病筛查、健康讲座等。（二）签约服务对象： 我市签约服务重点对象为 65 岁以上老年人（尤

4、其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压病、H型糖尿病、 结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等）患者、 0-6 岁儿童（尤 其是留守儿童） 、孕产妇、精神病在家康复者、残疾、计划生育 特殊家庭、 建档立卡贫困人口以及其他有签约服务需求的农村居 民。（三）签约服务方式：卫生院组织成立 9 个家庭医师团队，分别 通过入户签约， 老年人健康体检时为居民签订家庭医师服务， 明 确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他 有关事项。 签约周期原则上为 1 年，每位居民或家庭同期只能 选择同一团队， 期满后居民或家庭可续约或选择其他家庭医生团 队签约。五、签约服务基本内容（一）基本医疗服务优先提供

5、对签约服务对象常见病、 多发病、 慢性病的中西医 诊治、合理用药指导；提供健康问题咨询，帮助签约服务对象选 择适宜就医路径， 为签约居民或家庭提供约定的其他基本医疗服 务。（二）基本公共卫生服务按照国家基本公共卫生服务规范（第三版） 为签约人群 提供基本 公共卫生服务；为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实现动态管理；开展健康公众咨询及健康知识讲 座；为重点人群提供针对性的健康管理服务， 包括 0-6 岁儿 童健康管理服务、孕产妇健康管理服务、老年人健康管理服 务、高血压病、型糖尿病患者健康管理服务、严重精神障 碍患者管理服务、肺结核患者健康管理服务等；提供预防接 种服务、中医药健康管理服务；（三）健康管理服务为居民的健康需求提供个性化的健康服务，帮助患者设 计不同的服务内容。六、签约服务类型（一）初级服务包I型适用于建立健康档案的居民，型适用于65岁以上的老年人。服务内容包括基本医疗和 基本公共卫生服务内容，提供部分个性化服务，包括每年开 展一次健康状况评估，提供健康指导；（二）中级服务包I型适用于高血压、糖尿病等慢性病患者II型适用于重症精神疾病患者in型适用于孕产妇 w型适用于残疾人V型适用于0-6岁儿童W型适用于结核病（三）特需服务包除提供基本公共卫生服务和基本医疗服务