XX市职工基本医疗保险居家医疗护理暂行办法

1、xx市职工基本医疗保险居家医疗护理暂行办法为进一步健全完善我市基本医疗保险相关制度，解决失 能、半失能参保人员居家医疗、康复及护理问题，提高其生 活质量，减轻参保人员家庭的护理和经济负担，根据xx市 职工基本医疗保险办法（x政发（201522号）相关规定, 现就我市在职工基本医疗保险参保人员范围中试行居家医 疗护理工作，制定本暂行办法。一、护理服务形式居家医疗护理，是指诊断明确、病情稳定但仍需医护人 员继续提供医疗康复护理服务的失能、半失能参保职工及其 家属向医疗机构提出申请，医疗机构经评估符合条件，并报 参保职工社保关系所在地经办机构核准后，派医护人员到参 保职工家中开展医疗、康复及护理的服

2、务形式。二、护理服务机构及医护人员具有“全科医疗科”诊疗科目和“家庭病床”服务方 式的职工基本医疗保险定点医疗机构，经所在地社保经办机 构备案后，均可开展居家医疗护理服务。鼓励参保职工在签 约全科医生所在的基层医疗机构申请居家医疗护理服务。从事居家医疗护理服务的医疗、康复及护理人员，应取 得法定执业资格，且应具有在医疗机构从事相关临床工作3 年以上的工作经历。三'医疗护理服务内容一个医疗护理周期为三个月，护理周期内，医疗机构根 据护理对象的病情需要，合理制定护理规划，安排医护人员 上门服务。为护理对象提供医疗护理服务的医保医师、康复 师和护士应相对固定，医疗、康复和护理项目严格按照卫计

3、 部门相关规范标准执行。一个护理周期内，医护人员月均出 诊人次不超过12次，每次提供医疗护理时间不少于30分钟。 提供护理服务过程中，应有不少于一名的护理对象成年家属 在场进行监护。居家医疗护理提供的服务应以安全有效为准则，严格规 范消毒隔离措施，医疗安全应在家庭中能得到保障、治疗效 果确切、消毒隔离能达到要求、医疗康复器械能拿到家庭中 使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。 服务内容包括但不限于以下项目：（一）定期观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口 服、注射及其它给药途径；（二）处置和护理尿管、胃管、造痿管等各种管道，指 导并实施造痿护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、

4、膀 胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗等一般专项护理；（三）在康复评估基础上，根据病情需要，对患者实施 运动疗法、关节松动训练、吞咽功能障碍训练、作业疗法、 言语训练、低频脉冲电刺激等一般康复项目；（四）采集并送检检验标本；（五）指导吸氧机和呼吸机的使用；（六）对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助 转诊；（七）在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理 咨询及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导， 进行心理干预；（a）对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处 理，减轻病痛，维护生命尊严。居家医疗护理原则上不开展静脉输液，确需在家中进行 静脉输液或其他特殊治疗的护理对象，须告知有

5、关医疗风 险，与患者护理对象（或法定监护人）签订知情同意书后， 方可进行相应治疗；静脉输液等治疗过程中应有医务人员全 程观察，一旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输 液并拨打120救护电话及时送医院救治。以下药物不得静脉 输注：青霉素类药物、头砲类药物、化疗药物、生物制品、 升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反 应的药物。四' 办理条件参保人因疾病、伤残等原因长期卧床已达或预期达三个 月以上，生活基本不能自理，病情基本稳定，按照日常生 活能力评定量表（附件1,以下称评定量表）评定低 于60分（不含60分），且符合下列条件之一的，可申请办 理居家医疗护理：1患有以下

6、慢性疾病：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌 力为0-iii级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎 晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持 物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；2需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、 造痿管、深静脉置管等各种管道；3高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；4患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。五' 申办流程（一）参保人申请参保人申办居家医疗护理，应由本人或家属携带相关病 历材料、社保卡和身份证，向提供居家医疗护理服务的医疗 机构提出申请，并填写xx市居家医疗护理申请表（附件 2） o（二）医疗机构评估与申报

7、医疗机构应在接到申请后3个工作日内，安排医保医师、 康复师（或护士）共同对申请人进行现场审核评估，按照评 定量表（附件1）进行评分，医保医师、康复师（或护士） 应同时在评定量表上签字确认。对符合条件的，医疗机 构应在评估后3个工作日内向参保人社保关系所在地经办机 构进行申报。参保人经医疗机构住院治疗的，可在办理出院手续前， 直接向收住医疗机构提交评估申请，医疗机构按照评定量 表审核评估后向社保经办机构进行申报。参保人出院后另 行选择居家医疗护理服务机构的，持住院医疗机构审核确认 的评定量表，到提供居家医疗护理的医疗机构申请，提 供居家医疗护理的医疗机构不再重复进行评估，直接向相应 社保经办机构

8、进行申报。（三）社保经办机构核准社保经办机构自收到医疗机构申报后，于3个工作日内 提出审核意见，情况复杂的需审核病历资料，必要时安排现 场审核。核准通过的，有效期为三个月，期满后需顺延的， 参保人或其家属应在期满前一个月内重新提出申请。（四）居家医疗护理服务终止护理对象经医疗护理后病情稳定或好转，自理情况改 善，达不到居家医疗护理条件或不再需要医疗护理的，医疗 机构应及时办理结算，终止居家医疗护理服务；护理对象需 变更护理机构的，应由原医疗机构办理结算，到新的医疗机 构重新申办；护理对象病情加重需转普通住院治疗的，医疗 机构应及时办理结算并协助转诊，终止居家医疗护理服 务。六、基金支付范围与待

9、遇标准居家医疗护理保险执行职工基本医疗保险相关规定，服 务项目的收费标准，按照物价部门的规定执行。医疗机构应 根据护理对象病情合理提供医疗、康复和护理服务，应使用 医保目录内药品和诊疗项目，优先使用基本药物。确因病情 需要使用目录外药品和治疗项目的，须经参保人或家属签字 同意。未经参保人或家属签字认可的，所发生的费用由医疗 机构承担。居家医疗护理期间发生的符合职工基本医疗保险规定 的医疗康复护理费用（含医护人员出诊费，不同等级医疗机 构医护人员出诊费均按物价部门核定的社区卫生服务收费 相关标准执行），纳入当年度住院最高可报费用内，每一护 理周期按一次住院结算，不设起付线，由统筹基金与个人共 同

10、分担。统筹基金承担比例按提供居家护理服务的医疗机构 对应等级确定：一级及以下医疗机构80%,二级医疗机构75%, 三级医疗机构70%；医护人员出诊费，统一按50%执行。护 理对象接受居家护理服务期间，不影响基本医疗保险普通门 诊、特殊病种门诊相关待遇享受。因工伤及第三人侵权造成的参保职工居家医疗护理费 用支出，基本医疗保险基金不予支付，按规定应由工伤保险 基金或第三人承担。七' 结算管理医疗机构应按规定及时上传参保人护理期间所有费用 明细，终止医疗护理服务的，可随时办理结算手续。护理期 间跨年度的，应在年度末先行结算。结算时，医疗机构应出 具规定格式和内容的发票，打印xx市居家医疗护理

11、费用结 算单（以下称结算单）和费用明细清单，结算单须由参保 人签字确认。八、财务管理医疗机构应严格执行财务管理工作相关规范。参保人结 算医疗护理费时，医疗机构应一次性开具医疗费票据、xx 市居家医疗护理费用结算单和费用明细清单交患者，票据 内容要详细注明所有费用总额以及项目明细，同时还应列明 基本医疗保险统筹支付和个人自负金额。本暂行办法从2017年5月1日开始实施。附件：1.日常生活能力评定量表2. xx市居家医疗护理申请表附件1日常生活能力评定量表护理机构（公章）：i护理机构结算编码：医保医师签名:康复师（护士签名）：评定时间：年月日患者姓名社会保障卡号 （身份证号）社保所在地人员身份在职

12、口退休口病情描述及诊断项目评定标准评分分值标准页疗机构评分社保机构评分1进食较大和完全依赖0需部分帮助（夹菜、盛饭）5全面自理102.洗澡依赖0自理53.梳洗修饰依赖0自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）54.穿衣依赖0需一半帮助5理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）105.控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周vl次）5能控制106.控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（vi次/24小时；1次/周）5能控制1()7.如厕依赖0需部分帮助5自理108.床椅转移完全依赖别人0需大量帮助（2人），能坐5需小量帮助（1人），或监护10白理159.行走不能走0在轮椅上独立行动5需1人帮助（体力或语言督导）10独口步行（可用辅助器具）1510. ±下楼梯不能0需帮助5自理10合计100社保复核意见霧彳口社保复核时间复核人员签名附件2xx市居家医疗护理申请表社会保障卡号（身份证号）姓名性别年龄病种患者现住址患者联系电话申请原因：患者签字：家属签字：联系电话：年 月 日温馨提示：医疗机构