2017科室合理用药管理手册

1、临床科室合理用药管理记录本科室：年度： 2017喀喇沁旗医院临床药学科印制科室合理用药管理制度为了促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、 经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医 疗质量，制定本制度。1、科主任为科室合理用药第一责任人， 具体负责对科室合理 用药、大处方进行督导管理，及时纠正科室临床用药中存在的问 题。2 、各级医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应 症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定 合理用药方案。3 、认真贯彻执行卫生部抗菌药物临床应用管理办法，严 格落实医院合理用药相关制度，对合理用药督导小组提出质量整 改建议及时落

2、实整改。4、重点对抗菌药物临床应用管理领导小组提出质量整改建议 及时落实整改。5、对本科室抗菌药物使用情况每月检查。6、对不合理使用抗菌药物的处方、医嘱进行分析整改。临床科室合理用药管理小组组 长（科室主任）：副组长（护士长）：质控员：工作职责：1、监督检查本科室贯彻执行药品管理法、抗菌药物临床应用管理办法等法律法规及合理用药相关管理规定。 特别要认真贯 彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。2、组织科室医务人员学习并 分析合理用药情况，重点学习医院 抗菌药物相关管理文件，并推动抗菌药物临床应用相关技术性文件在 科室实施。3、每月组织人员定期检查， 分析抗菌药物的合理应用情况并做 记录

3、，将结果在科务会议上反馈并责令相关责任人员立即整改。4、根据医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测数据，对科室抗菌药物应用提出干预和改进措施。5、负责对科室内医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、指导和考核本科室合理用药知识的培训（每半年一次）。6、合理使用抗菌药物，检查落实科室抗菌药物合理应用责任状执行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。7、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须上报临床药学科，并填写“药物不良反应监测表”上报有关药物不良反应。&对医嘱处方质量实施监控与评价力争做到医嘱处方合格率达 95%以上喀喇沁

4、旗医院临床科室合理用药考核细则项目扣分标准扣 分得 分、病区应建 立抗困药 物管理小 组并履行 职责。1. 病区抗菌药物管理小组由临床科主任、 护士长及其他医护人员组成。（年度考核）（5分）2. 病区管理小组职责明确。（年度考核）（5 分）3. 病区抗菌药物管理小组成员相对稳定， 2年一届：如更换至少提前一周与医院抗 菌药物管理领导小组办公室联系，药剂科 临床药学室登记备案。（年度考核）（2分）4. 定期对病区临床使用抗菌药物情况进 行自查、评价，并记录。（半年考核）（5 分）5. 对本病区不合理用药情况及时干预，并 记录。（5分）（半年考核）6. 按医院要求组织本病区医护人员参加 各类抗菌药

5、物临床应用培训会议、并有记 录。（年度考核）（5分）7配合药事管理考核小组，进行病历医嘱 点评的相关工作。1. 未建立管理小组扣 责任病区5分，不健全 扣责任病区1分。2. 职责不明确扣责任 病区2分3. 人员调整未在医院 抗菌药物管理领导小 组办公室登记，扣责任 病区1分。4. 未开展自查评价的 扣责任病区3分，无记 录者扣责任病区1分， 记录不全者扣1分。5. 对不合理用药情况 未进仃干预扣责任病区2分，无记录扣2 分，记录不全扣1分。6. 未按要求参加培训、 会议，扣责任病区0.5 分/人次：7 未按要求组织学习 的扣责任病区 1分/ 次。二、住 院 处 方（医嘱）药 物 管 理科室应合

6、理使用抗菌药物，严格按照医院 抗菌药物临床应用管理办法要求，开 具抗菌药物处方（医嘱），严格分级别使 用抗菌药物；规范围手术期抗菌药物预防 应用；根据药敏实验结果，合理应用抗菌 药物。严格按照激素类药物与血液制剂 的使用指南要求，开具医嘱或处方。1. 不得超权限开具抗困药物处方，特殊使 用级抗困纟勺物审批手续符合规定，并在病 历中有记载。严格执行抗菌药分级管理。越级使用需注明原因，且第二天要继续使 用需有相应级别医师签名认可。（5分）2. 严格掌握用药适应症及禁忌症。（1分）3. 使用或更换抗菌药物要在病程记录中 说明理由（1分）4. 围手术期用药（选用品种、疗程、时机 等）符合规定。（计3分

7、）1. 审批手续不符合规 定，一例扣责任人0.5 分。2. 第24款一项不符 合要求扣责任人1分。3. 无理由超量使用，扣 责任人3分。4. 使用抗困药物治疗 前未送标本，每例扣责 任人0.3分。5. 第7-10款一项不符 合要求扣责任人1分。&第11、12款一项不 符合要求扣责任人 1 分。7.存在其它不合理现 象，发现一例酌情扣责5. 超量使用必须说明理由。（3分）6. 在治疗使用抗菌药物之前应米集病原 微生物标本送检。（0.3分/例）7. 应根据抗菌药物药动学、药效学特点， 及病人的病生状况，选择合适的抗菌药 物。8抗菌药物联合应用要有明确指征，联 合用药应尽量选择抗菌作用具有协

8、同或 相加作用而不良反应不相加的药物联合9、说明书要求应作皮试的药物，须按要 求作皮试。皮试液的配置和保存及皮试方 法严格执行操作规范10、护士应按操作规范配置抗菌药物，B 内酰胺等易分解的抗菌药配置后应尽快 使用，且输注时间不宜过长，万古霉素等 应按要求缓慢输注，并注意观察病人用药 后反应。11、严格按照激素类药物与血液制剂的 使用指南要求，开具医嘱或处方。使用 激素及血制品的医嘱（处方）在病程记录 中要有分析记录，并要有患者（家属）知任人0.5 1分。情同意记录。（1分）探12、其它药物：无适应症用药的（-1 分）重复用药的（-1分）三、规 范I类（清洁手 术）切口 手术预防 性抗菌药 物

9、应用的 选择与使 用时机。严格抗菌药预防性使用，手术预防性使用 抗菌药须按2015年抗菌药物指导原则 执行（包括给药时机、给药疗程、选药合 理等）（1）一般情况下I类切口手术（清洁手 术）不需预防用药，仅在特殊情况考虑预 防用药，严格控制抗菌药物使用率（W 50%（2）围手术期预防性使用抗菌药物，选 择药物时应按照我院抗菌药物临床应用 管理办法中2015年版围手术期预防 用抗菌药物表的要求进行选取。（3）如需预防使用抗菌药物，给药时机 应在切皮前0.5 1小时内或麻醉开始前 给药，万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长 ，时间，在手术前1-2小时开始给药。（4）手术时间超过3小时或超过所用药 物半衰期

10、2倍以上或术中成人出血量大于 1500毫升时术中应追加一次抗菌药物。（5）总的预防用药时间不超过24小时，.一项/例不符合要求 扣1分。心脏手术可视情况延长至48小时，并在 病程记录中注明原因。四、抗菌 药物临床 应用管理 指标。各临床科室下列指标应符合医院规定： 1出院患者抗菌药物使用率。2、门诊患者抗菌药物处方比率。3、住院患者抗菌药物使用强度（DDD抗困药物使用比例每 项每超出1个百分点， 扣责任科室0.2分。五、抗菌 药物门诊 处方管严格按照抗菌药物临床应用管理办法 的要求开具抗菌药物处方：1. 各科室严格按照医院规定的抗菌药物门诊处方比例开具抗菌药物。2. 严格掌握用药适应症及禁忌症

11、。3. 不得为门诊病人开具特殊使用级抗菌 药物。4. 开具的门诊处方不得超剂量用药。（超剂量的要注明理由）。5. 联合使用抗菌药物合理。1. 抗困药物使用比例 每超出1个百分点，扣 责任科室1分。2. 第2-5款一项不符 合要求扣责任人 0.5 分。药物不良反应监测与药物安全性管理六、观察用药 过程，监 测用药效 果，按规 疋报告药 物不良反 应。1.临床科室应及时上报药品不良反应。2临床科室应将药物不良反应（事件）如 实、完整记入病历。（半年考核）3.发生严重药物不良反应或不良事件， 应 积极组织救治，做好相关药品（物品）的 留样和记录，及时报告我院药剂科和医务 科，并按规定上报卫生行政部门

12、和药品监 督管理部门。一项不符合要求扣责任科室1分。喀喇沁旗医院门、急诊处方考核标准:号目 项分准 扣标扣分得 分一情 ，规绷不方 下之为处 有况定范西未、>可 处张 ， 、 )(5萨品理>下量用品方 d(3剂；鮎药开可况用方药血 ; 的 竹或(8情日处神冊 的；品的加，(7殊3阴精IB 龄的药楚含期 ；特寸)延、号 月方清等日；的疋1r当品阳 处(4不”改的全>就适药淋 、亘、 或用參名忙 9、丁S-醉特 匸干 +自坍奪二刁 攵亘p、林 明刖妁觇 注欠书.#K具品 田分方不”、并再断的瓮况开国 卅木处写嘱名和诊品t,情"岀 M片具书医签因床药si殊10鸽 攻饮开等

13、遵未原临种甘特放 切W称位ca明或五或；、 影中名单用修注断过病的品 、药规卓量>量处用朮方蹬老理性 dL成品数用可使临处方、明莓 吐中药、(6量写诊处病注用 W、用格法；剂未急诊性未疗 仆药使规用的超方门门慢量医小规 O 项合 扣每符定分未执仃国豕有关规疋的；（11）医师未按照抗困药 物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（12）药 师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、 调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药 药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定。（13）、一次性使用医疗器械与药品要分开（不在 一张处方中开具）。有下列情 况之一， 判定为用 药不话宜 处方（1）适应

14、证不适宜的（2）遴选的药品不适宜的；（3） 药品剂型或给药途径不适宜的（4）无正当理由不 首选国家基本药物的（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的（7）重复给药的；（8）有 配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适 宜情况的。每项不 符合扣1分有下列情 况之一 的，应当 判疋为超 常处方：（1）无适应证用药（1分）（2）无正当理由开具高价药的；（1分）（3）无正当理由超说明书用药的；（1分）（4）无正当理由为同一患者同时开具 2种以上药理 作用相同药物的（1分）违规者 按标示 扣分1、医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对患者造 成严重损害的，卫生行政部门应当

15、按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。2、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进 行有效干预的，医院采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生 行政部门应当依法给予相应处罚。3、因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。喀喇沁旗医院临床药学科2016-12-25 修订规范科室药事管理记录本的规定一、时间要求：科室当月 10 日前完成上一月记录，各科可根据本科实 际情况随时开展分析活动并随时记录。内容要求：科室管理记录内容包括四个方面：1 、本科室医生处方质量统计分析：要求每月对科室有处方权的 医生所开的处方全科计抽取 20张按照医院处方质量评分标准

16、 ，统 计出每位医生和整个科室月度处方合格率， 并对处方质量问题进行评 估总结（表一）；2、科室特殊使用级抗菌药物审核登记：将医院规定需要审批的 特殊使用级抗菌药物的审批使用情况进行登记（表二） ；3、药物不良反应登记：将科室发生不良反应的药物及处理情况进 行登记；（表三）4、科室药事管理活动记录：将科室每月开展的合理用药活动或 参加医院药事管理委员会活动进行记录。二、科室药事管理记录本将作为医院检查科室管理和业绩考核的依据 之一。2017年1月份本科室医生处方质量统计分析表（表一）医生姓名抽查处方总数不合格处方数处方合格率%备注合计分析评估：整改措施：科室使用特殊抗菌药物审核登记表（表二）申

17、请日期患、者住院号诊断、用药理 由药物名称及用量申请医师会诊专家药物不良反应登记表（表三）登记 日期住院号患、者 姓名疾病诊断名称药品名称不良反应 发生时间不良反应 表现情况处理措施 治疗结果科室药事管理活动记录时间：年月日地点：参加人员：主持人：记录人：议题：内容：科室药事管理自查持续改进记录时间：地点：主持人： 记录人： 参会人（签名）：存在问题：持续改进措施：2017年2月份本科室医生处方质量统计分析表（表一）医生姓名抽查处方总数不合格处方数处方合格率%备注合计分析评估：整改措施：科室使用特殊使用级抗菌药物审核登记表（表二）申请日期患、者住院号诊断、用药理 由药物名称及用量申请医师会诊专

18、家药物不良反应登记表（表三）登记 日期住院号患、者 姓名疾病诊断名称药品名称不良反应 发生时间不良反应 表现情况处理措施 治疗结果科室药事管理活动记录时间：年月日地点：参加人员：主持人：记录人：议题：内容：科室药事管理自查持续改进记录时间：地点：主持人： 记录人： 参会人（签名）：存在问题：持续改进措施：2017年3月份本科室医生处方质量统计分析表（表一）医生姓名抽查处方总数不合格处方数处方合格率%备注合计分析评估：整改措施：科室使用特殊使用级抗菌药物审核登记表（表二）申请日期患、者住院号诊断、用药理 由药物名称及用量申请 医师会诊专家药物不良反应登记表（表三）登记 日期住院号患、者 姓名疾病

19、诊断名称药品名称不良反应 发生时间不良反应 表现情况处理措施 治疗结果科室药事管理活动记录时间：年月日地点：参加人员：主持人：记录人：议题：内容：科室药事管理自查持续改进记录时间：地点：主持人： 记录人： 参会人（签名）：存在问题：持续改进措施：2017年4月份本科室医生处方质量统计分析表（表一）医生姓名抽查处方总数不合格处方数处方合格率%备注合计分析评估：整改措施：科室使用特殊抗菌药物审核登记表（表二）申请日期患、者住院号诊断、用药理 由药物名称及用量申请医师会诊专家药物不良反应登记表（表三）登记 日期住院号患、者 姓名疾病诊断名称药品名称不良反应 发生时间不良反应 表现情况处理措施 治疗结

20、果科室药事管理活动记录时间：年月日地点：参加人员：主持人：记录人：议题：内容：科室药事管理自查持续改进记录时间：地点：主持人： 记录人： 参会人（签名）：存在问题：持续改进措施：2017年5月份本科室医生处方质量统计分析表（表一）医生姓名抽查处方总数不合格处方数处方合格率%备注合计分析评估：整改措施：科室使用特殊抗菌药物审核登记表（表二）申请日期患、者住院号诊断、用药理 由药物名称及用量申请医师会诊专家药物不良反应登记表（表三）登记 日期住院号患、者 姓名疾病诊断名称药品名称不良反应 发生时间不良反应 表现情况处理措施 治疗结果科室药事管理活动记录时间：年月日地点：参加人员：主持人：记录人：议

21、题：内容：科室药事管理自查持续改进记录时间：地点：主持人： 记录人： 参会人（签名）：存在问题：持续改进措施：2017年6月份本科室医生处方质量统计分析表（表一）医生姓名抽查处方总数不合格处方数处方合格率%备注合计分析评估：整改措施：科室使用特殊抗菌药物审核登记表（表二）申请日期患、者住院号诊断、用药理 由药物名称及用量申请医师会诊专家药物不良反应登记表（表三）登记 日期住院号患、者 姓名疾病诊断名称药品名称不良反应 发生时间不良反应 表现情况处理措施 治疗结果科室药事管理活动记录时间：年月日地点：参加人员：主持人：记录人：议题：内容：科室药事管理自查持续改进记录时间：地点：主持人： 记录人：

22、 参会人（签名）：存在问题：持续改进措施：科室合理用药培训记录（上半年）时间地点主讲人主题参加人员签名主要内容记录人：效果评价科主任：护士长：2017年7月份本科室医生处方质量统计分析表（表一）医生姓名抽查处方总数不合格处方数处方合格率%备注合计分析评估：整改措施：科室使用特殊抗菌药物审核登记表（表二）申请日期患、者住院号诊断、用药理 由药物名称及用量申请医师会诊专家药物不良反应登记表（表三）登记 日期住院号患、者 姓名疾病诊断名称药品名称不良反应 发生时间不良反应 表现情况处理措施 治疗结果科室药事管理活动记录时间：年月日地点：参加人员：主持人：记录人：议题：内容：科室药事管理自查持续改进记

23、录时间：地点：主持人： 记录人： 参会人（签名）：存在问题：持续改进措施：2017年8月份本科室医生处方质量统计分析表（表一）医生姓名抽查处方总数不合格处方数处方合格率%备注合计分析评估：整改措施：科室使用特殊抗菌药物审核登记表（表二）申请日期患、者住院号诊断、用药理 由药物名称及用量申请医师会诊专家药物不良反应登记表（表三）登记 日期住院号患、者 姓名疾病诊断名称药品名称不良反应 发生时间不良反应 表现情况处理措施 治疗结果科室药事管理活动记录时间：年月日地点：参加人员：主持人：记录人：议题：内容：科室药事管理自查持续改进记录时间：地点：主持人： 记录人： 参会人（签名）：存在问题：持续改进

24、措施：2017年9月份本科室医生处方质量统计分析表（表一）医生姓名抽查处方总数不合格处方数处方合格率%备注合计分析评估：整改措施：科室使用特殊抗菌药物审核登记表（表二）申请日期患、者住院号诊断、用药理 由药物名称及用量申请医师会诊专家药物不良反应登记表（表三）登记 日期住院号患、者 姓名疾病诊断名称药品名称不良反应 发生时间不良反应 表现情况处理措施 治疗结果科室药事管理活动记录时间：年月日地点：参加人员：主持人：记录人：议题：内容：科室药事管理自查持续改进记录时间：地点：主持人： 记录人： 参会人（签名）：存在问题：持续改进措施：2017年10月份科室医生处方质量统计分析表（表一）医生姓名抽

25、查处方总数不合格处方数处方合格率%备注合计分析评估：整改措施：科室使用特殊抗菌药物审核登记表（表二）申请日期患、者住院号诊断、用药理 由药物名称及用量申请医师会诊专家药物不良反应登记表（表三）登记 日期住院号患、者 姓名疾病诊断名称药品名称不良反应 发生时间不良反应 表现情况处理措施 治疗结果科室药事管理活动记录时间：年月日地点：参加人员：主持人：记录人：议题：内容：科室药事管理自查持续改进记录时间：地点：主持人： 记录人： 参会人（签名）：存在问题：持续改进措施：2017年11月份本科室医生处方质量统计分析表（表一）医生姓名抽查处方总数不合格处方数处方合格率%备注合计分析评估：整改措施：科室

26、使用特殊抗菌药物审核登记表（表二）申请日期患、者住院号诊断、用药理 由药物名称及用量申请医师会诊专家药物不良反应登记表（表三）登记 日期住院号患、者 姓名疾病诊断名称药品名称不良反应 发生时间不良反应 表现情况处理措施 治疗结果科室药事管理活动记录时间：年月日地点：参加人员：主持人：记录人：议题：内容：科室药事管理自查持续改进记录时间：地点：主持人： 记录人： 参会人（签名）：存在问题：持续改进措施：2017年12月份本科室医生处方质量统计分析表（表一）医生姓名抽查处方总数不合格处方数处方合格率%备注合计分析评估：整改措施：科室使用特殊抗菌药物审核登记表（表二）申请日期患、者住院号诊断、用药理

27、 由药物名称及用量申请医师会诊专家药物不良反应登记表（表三）登记 日期住院号患、者 姓名疾病诊断名称药品名称不良反应 发生时间不良反应 表现情况处理措施 治疗结果科室药事管理活动记录时间：年月日地点：参加人员：主持人：记录人：议题：内容：科室药事管理自查持续改进记录时间：地点：主持人： 记录人： 参会人（签名）：存在问题：持续改进措施：科室合理用药培训记录（下半年）时间地点主讲人主题参加人员签名主要内容记录人：效果评价科主任：护士长：科室药事管理小组持续改进年度总结药品不良反应相关知识药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目 的无关的或意外的有害反应。 药品作用于机体，除了发挥治

28、疗的功 效外，有时还会由于种种原因而产生某些与药品治疗目的无关而对人 体有损害的反应，这就是药品不良反应。药品不良反应一般可分为副作用、 毒性反应、 过敏反应和继发感 染（也称二重感染）四大类。不良反应有大小和强弱的差异，它可以 使人感到不适、使 病情 恶化、引发新的疾病，甚至置人于死地。如何 最大限度地发挥药物的疗效， 最大限度地减少不良反应， 这是临床需 解决的关键问题。在现实生活中， 药品不良反应的发生率是相当高的， 特别是在长 期使用或用药量较大时， 情况更为严重甚至出现严重的毒副反应。 严 格地讲，几乎所有药物在一定条件下都可能引起不良反应。但是，只 要合理使用药物， 就能避免或使其

29、危害降低到最低限度。 这就要求人 们在用药前全面地了解该药的药理性质， 严格掌握药品的适应症， 选 用适当的剂量和疗程， 明确药品的禁忌。 在用药过程中还应密切观察 病情的变化，及时发现药品产生的不良反应，加以处理，尽量避免引 起不良的后果。对于一些新药，由于临床经验不够，对其毒副作用观 察及了解不够，在使用时就更应十分慎重。不良反应的表现及分类: 一、对人体有害的副作用。如阿托品被用于解除胃肠痉挛而引 起口干等。二、毒性反应。如引起失眠、耳鸣、贫血、肝功能损害等。三、过敏反应。四、其他不良反应。如 药物依赖性、致畸、致突变、致癌等。构成不良反应的四个前提：一）、必须是合格药品。二）、必须在正常用法用量下出现。三）、必须与用药目的无关的或意外的反应。四）、必须是有害的反应。副作用（副反应）：药品按正常用法用量使用时所出现的与 药品的药理学活性相关但与用药目的无关的作用。一般都较轻微，多为一过性可逆性功能变化，伴随治