美国2015脑出血指南

1、2015AHA/ASA自发性自发性脑出血管理指南解读脑出血管理指南解读凤台县医院神经内科凤台县医院神经内科2015AHA/ASA自发性自发性脑出血管理指南脑出血管理指南1、急诊诊断和评估、急诊诊断和评估 院前管理院前管理 急诊室管理急诊室管理 影像学检查影像学检查2、ICH内科治疗内科治疗 止血和凝血功能障碍，抗血小板药及深静脉血栓形成的预防止血和凝血功能障碍，抗血小板药及深静脉血栓形成的预防 血压与血压与ICH的转归的转归3、院内管理与继发性脑损伤的预防、院内管理与继发性脑损伤的预防 一般检查和护理一般检查和护理 血糖管理血糖管理 体温管理体温管理 癫痫发作癫痫发作 内科并发症的管理内科并发

2、症的管理4、手术、手术5、转归预测和生命支持的撤除、转归预测和生命支持的撤除6、ICH复发的预防复发的预防7、康复治疗、康复治疗推荐意见推荐意见推荐分类和推荐分类和证据级别证据级别急诊诊断急诊诊断和评估和评估基线严重程度评分应作为基线严重程度评分应作为ICH患者初始评估的一部分患者初始评估的一部分级推荐，级推荐，B级证据级证据（新增推荐）（新增推荐）推荐应用推荐应用CT或或MRI进行快速影像学检查来鉴别缺血进行快速影像学检查来鉴别缺血性卒中与性卒中与ICH级推荐，级推荐，A级证据级证据(同上版指南同上版指南)止血和凝血止血和凝血功能障碍，功能障碍，抗血小板药抗血小板药及深静脉血及深静脉血栓形成

3、的预栓形成的预防防合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的ICH患者患者应分别适当补充凝血因子或血小板应分别适当补充凝血因子或血小板级推荐，级推荐，C级证据级证据(同上版指南同上版指南)对于服用对于服用VKAs而导致而导致INR升高的升高的ICH患者，应停用患者，应停用VKAs、补充维生素、补充维生素K依赖性凝血因子、纠正依赖性凝血因子、纠正INR以以及静脉应用维生素及静脉应用维生素K级推荐，级推荐，C级证据级证据(同上版指南同上版指南)ICH患者在住院后应立即开始使用间歇性充气加压装患者在住院后应立即开始使用间歇性充气加压装置来预防静脉血栓栓塞置来预防静脉

4、血栓栓塞级推荐，级推荐，B级证据级证据(较上版有所修订较上版有所修订)血压管理血压管理对于收缩压为对于收缩压为150-220mmHg且无急性降压禁忌症的且无急性降压禁忌症的ICH患者，快速使收缩压降至患者，快速使收缩压降至140mmHg是安全的；是安全的；级推荐，级推荐，A级证据级证据(较上版有所修订较上版有所修订)一般监测和一般监测和护理护理ICH患者的初始监测和管理应该在配备具有神经重症患者的初始监测和管理应该在配备具有神经重症专业知识的医护人员的重症监护病房或专门卒中单位专业知识的医护人员的重症监护病房或专门卒中单位内进行内进行级推荐，级推荐，B级证据级证据(较上版有所修订较上版有所修订

5、)血糖管理血糖管理应监测血糖，并且避免血糖过高和过低应监测血糖，并且避免血糖过高和过低级推荐，级推荐，C级证据级证据(较上版有所修订较上版有所修订)一级推荐意见一级推荐意见（15）癫痫癫痫发作发作应使用抗痫药治疗临床痫性发作应使用抗痫药治疗临床痫性发作级推荐，级推荐，A级证据级证据(同上版指南同上版指南)应使用抗癫痫药治疗精神状态改变且脑电图显示应使用抗癫痫药治疗精神状态改变且脑电图显示痫样放电的患者痫样放电的患者级推荐，级推荐，C级证据级证据(同上版指南同上版指南)内科并发内科并发症的管理症的管理所有患者在开始经口进食前都应进行正式的吞咽所有患者在开始经口进食前都应进行正式的吞咽困难筛查程序

6、以降低肺炎风险困难筛查程序以降低肺炎风险级推荐，级推荐，B级证据级证据(新增推荐新增推荐)ICH外科外科治疗治疗伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和（或）脑伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和（或）脑室梗阻致脑积水的小脑出血患者应尽快进行血肿室梗阻致脑积水的小脑出血患者应尽快进行血肿清除术清除术级推荐，级推荐，B级证据级证据复发性复发性ICH的预防的预防所有所有ICH患者均应控制血压患者均应控制血压级推荐，级推荐，A级证据级证据(较上版有所修订较上版有所修订)控制血压的措施应在控制血压的措施应在ICH发病后立即开始发病后立即开始级推荐，级推荐，A级证据级证据(新增推荐新增推荐)康复康复治疗治疗鉴于

7、进行性残疾的前者严重性和复杂性以及越来鉴于进行性残疾的前者严重性和复杂性以及越来越多有关康复治疗效果的证据，所有越多有关康复治疗效果的证据，所有ICH患者都患者都应该接受多学科康复训练应该接受多学科康复训练级推荐，级推荐，A级证据级证据(较上版有所修订较上版有所修订)AHA卒中委员会推荐意见中使用的分类定义和证据水平卒中委员会推荐意见中使用的分类定义和证据水平一一 急诊诊断和评估急诊诊断和评估院前院前管理管理EMS急诊室急诊室管理管理ED气道管理气道管理循环支持循环支持病史询问病史询问发病时间发病时间既往史既往史 药物史药物史 家庭联系家庭联系方式方式 通通知急诊室知急诊室神经影神经影像检查像

8、检查神经内科神经内科 神经外科神经外科 神经影像科神经影像科 重症监护设重症监护设施施 接受培训的接受培训的护士、医生护士、医生GCS评分评分NIHSS评分评分ICH评分评分CT .MRI梯度回波T2加权像是诊断ICH“金标准” CTA和对比增强CT的“斑点征”可识别出血肿早期增大风险增高的患者。CTA、CT静脉造影、对比增强CT及MRI、磁共振血管造影可早期识别脑血管畸形所致ICH住院住院卒中病房卒中病房神经科重症监护病房神经科重症监护病房转至外院三级医院转至外院三级医院超过超过20%的患者在的患者在EMS和和ED评估中会加重评估中会加重 另外约另外约20%的患者在入的患者在入院后数小时内会

9、存在症院后数小时内会存在症状持续恶化状持续恶化 神经影神经影像检查像检查CT .MRI梯度回波T2加权像是诊断ICH“金标准” CTA和对比增强CT的“斑点征”可识别出血肿早期增大风险增高的患者。CTA、CT静脉造影、对比增强CT及MRI、磁共振血管造影可早期识别脑血管畸形所致ICH早期血肿增大会增高功能转归不良和死亡风险，在ICH发病3h内高达28-38%在CT复查时发现血肿增大超过初始血肿量的1/3。潜在血管畸形的危险因素包括年龄65岁、女性、不吸烟、脑叶出血、脑室扩张以及无高血压或凝血功能障碍病史。血管畸形提示性影像学表现包括SAH、血管扩张或出血灶边缘钙化、硬脑膜静脉窦或沿推测的静脉回

10、路的皮质静脉高密度影、血肿形状不规则、出现与血肿形成时间不成比例的水肿、不同寻常的出血部位以及其他异常结构的存在（如肿瘤）急诊诊断和评估急诊诊断和评估-推荐意见推荐意见推荐应用推荐应用CT或或MRI迅速进行迅速进行 神经影像学检神经影像学检查，以区分缺查，以区分缺血性卒中与血性卒中与ICH(I级推荐，级推荐，A级证据级证据)。(同同上版指南上版指南)CT血管造影和对比增强血管造影和对比增强CT扫描，以帮助识别有血肿扫描，以帮助识别有血肿增大风险的患者增大风险的患者(II b级推级推荐，荐，B级证据级证据)当临床或影像学怀疑时，当临床或影像学怀疑时，CTA、CT静脉造影、对比静脉造影、对比增强增

11、强CT、对比增强、对比增强MRI、MR血管造影和血管造影和MRI静脉造静脉造影以及导管血管造影有助影以及导管血管造影有助于评估潜在的器质性病变，于评估潜在的器质性病变，包括血管畸形和肿瘤包括血管畸形和肿瘤(IIa级级推荐，推荐，B级证据级证据)。(同上版同上版指南指南）基线严重程度基线严重程度评分应作为评分应作为ICH患者初始患者初始评估的一部分评估的一部分（级推荐，级推荐，B级证据级证据）（新增推荐）（新增推荐）123二、二、ICH的内科治疗的内科治疗1、止血和凝血功能障碍、抗血小板药以及深静脉血止血和凝血功能障碍、抗血小板药以及深静脉血 栓形成的预防栓形成的预防 VKA相关性相关性ICH

12、新型抗凝药相关性新型抗凝药相关性ICH 抗血小板相关性抗血小板相关性ICH ICH患者的血栓预防患者的血栓预防2、血压与、血压与ICH的转归的转归 早期强化降压的安全性早期强化降压的安全性 早期强化降压的疗效早期强化降压的疗效止血和凝血功能障碍、抗血小板药止血和凝血功能障碍、抗血小板药深静脉血栓形成的预防深静脉血栓形成的预防 对于服用新型抗凝剂的对于服用新型抗凝剂的ICH患者，可考虑个体化患者，可考虑个体化给予给予FEIBA其他其他PCCs或或rFa治疗。如果患者治疗。如果患者2h内服用过达比加群、利伐沙班、阿哌沙班可内服用过达比加群、利伐沙班、阿哌沙班可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考

13、虑血考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液透析（液透析（II b级推荐，级推荐，C级证据级证据）急性急性ICH患者可考虑使用硫酸鱼精蛋白逆转肝患者可考虑使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素的抗凝作用（素的抗凝作用（II b级推荐，级推荐，C级证据级证据）存在有症状的存在有症状的DVT或或PE的的ICH患者很可能有必要患者很可能有必要进行全身抗凝治疗或置入进行全身抗凝治疗或置入IVC滤器（滤器（II a级推荐，级推荐，C级证据级证据）。具体治疗方法的选择应该考虑多种因）。具体治疗方法的选择应该考虑多种因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血原因以及素，包括发病时间、血肿稳定性、出血原因以及患者总体情况（患

14、者总体情况（II a级推荐，级推荐，C级证据级证据）新增推荐新增推荐推荐意见推荐意见严重凝血因子缺严重凝血因子缺乏症或严重血小乏症或严重血小板减少症患者，板减少症患者，应分别接受适当应分别接受适当的凝血因子替代的凝血因子替代治疗或血小板替治疗或血小板替代治疗代治疗(I，C)INR升高的升高的ICH患者，患者，停用停用VKA、补充维生、补充维生素素K依赖性凝血因子、依赖性凝血因子、纠正纠正INR以及静脉应用以及静脉应用维生素维生素K(I，C)。与与FFP相比相比PPCs的并的并发症更少且纠正发症更少且纠正INR更更为迅速，可考虑作为为迅速，可考虑作为首选（首选（b，B）。）。不推荐使用不推荐使用

15、rFa逆转逆转VKA的抗凝作用（的抗凝作用（，C）有抗血小板药应有抗血小板药应用史的用史的ICH患者患者,血小板输注的有血小板输注的有效性尚不确定效性尚不确定(II b，B)。231推荐意见推荐意见凝血功能正常的凝血功能正常的ICH患者，尽管患者，尽管rFa能限制血肿能限制血肿扩大，但同时也扩大，但同时也会增高血栓栓塞会增高血栓栓塞风险，在未经筛风险，在未经筛查的患者中无明查的患者中无明确的临床获益。确的临床获益。因此，不推荐应因此，不推荐应用用rFa(级推级推荐，荐，A级证据级证据)ICH患者在住院后应患者在住院后应立即开始使用间歇立即开始使用间歇性充气加压装置来性充气加压装置来预防静脉血栓

16、栓塞预防静脉血栓栓塞(I，B)。加压弹力袜对减少加压弹力袜对减少DVT或改善预后无或改善预后无益益（，A）对于发病对于发病14 d内无法活动患者内无法活动患者，在证实出血停，在证实出血停止之后可考虑皮止之后可考虑皮下注射小剂量低下注射小剂量低分子肝素或普通分子肝素或普通肝素，以预防静肝素，以预防静脉血栓栓塞脉血栓栓塞(II b级推荐，级推荐，B级级证据证据)564推荐意见推荐意见血血 压压血压血压-推荐意见推荐意见 收缩压收缩压150-220mmHg且无且无急性降压禁忌症的急性降压禁忌症的ICH患者，患者，快速降低至快速降低至140mmHg是安是安全全(I，A)；并有效改善功能转归并有效改善功

17、能转归(II a级级推荐，推荐，B级证据级证据)收缩压收缩压220mmHg的的ICH患者，考虑在密切监测血患者，考虑在密切监测血压的情况下采用持续静脉压的情况下采用持续静脉滴注进行强化降压治疗可滴注进行强化降压治疗可能是合理的能是合理的（1I b推荐，推荐，C级证据）级证据）新增推荐新增推荐 一般监护和护理一般监护和护理 一般监护一般监护 护理护理 血糖管理血糖管理 体温管理体温管理 痫性发作和抗癫痫药痫性发作和抗癫痫药 内科并发症管理内科并发症管理三三 院内管理和继发性脑损伤的预防院内管理和继发性脑损伤的预防 1.持续生命体征监测持续生命体征监测2.神经系统评估神经系统评估3.持续心肺监护持

18、续心肺监护(袖袖带血压监测、心电带血压监测、心电图监测、氧饱和度图监测、氧饱和度监测监测 )1.监测颅内压、脑灌注和血监测颅内压、脑灌注和血流动力学流动力学 2.执行颅内压、血压、机械执行颅内压、血压、机械通气、发热和血糖调整的相通气、发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标关医嘱并调定上述指标 3.通过特定体位、保持气道通过特定体位、保持气道通畅和允许范围内的适当活通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并动来预防长期卧床导致的并发症发症 4.护士级别及医护沟通与护士级别及医护沟通与30d病死率具有独立相关性。病死率具有独立相关性。一般监护一般监护护理护理一般监护和护理一般监护和护理-推

19、荐意见推荐意见ICH患者的初始患者的初始监护和管理应在监护和管理应在配备具有神经重配备具有神经重症专业知识的医症专业知识的医护人员的重症监护人员的重症监护病房或专门的护病房或专门的卒中单元内进行卒中单元内进行（， B）应监测血糖，并应监测血糖，并避免血糖过高和避免血糖过高和过低过低（， C）1，抗癫痫药物治疗，抗癫痫药物治疗临床痫性发作疗临床痫性发作疗(I，A)2，应使用抗痫药物，应使用抗痫药物治疗精神状态改变且治疗精神状态改变且EEG显示痫样放电的显示痫样放电的患者患者(I，C)。3，精神状态抑制水，精神状态抑制水平与脑损伤严重程度平与脑损伤严重程度不符的不符的ICH患者很可患者很可能有必要

20、进行持续能有必要进行持续EEG监测监测(a，B)。4，不推荐预防性应，不推荐预防性应用抗痫药用抗痫药(，B)。在在ICH后治疗后治疗发热可能是合发热可能是合理的理的(II b，B)。癫痫发作癫痫发作体温管理体温管理血糖管理血糖管理血糖、体温、癫痫血糖、体温、癫痫-推荐意见推荐意见新推荐新推荐目标血目标血糖水平糖水平50%的卒中后死亡由内科并发症所致通常发生在住院7d后。在院内发生内科并发症的卒中患者在最初事件发生后4年内的病死率增高 。最常见的并发症是肺炎，吞咽困难和误吸是发生肺炎的主要危险因素AMI 、心力衰竭、室性心律失常和心脏骤停是卒中后严重心脏事件。0.3%的卒中患者在3d内发生MI。

21、15%的ICH在入院后24h内肌钙蛋白升高至0.4ug/L，这与院内病死率增高有关。ICH后的其他并发症包括肾损伤、低钠血症、消化道出血、尿路感染和卒中后抑郁等，由于相关资料有 限，应被视为未来研究方向中华神经科杂志，2010，43（2）146-152内科并发症管理内科并发症管理内科并发症管理内科并发症管理-推荐意见推荐意见所有患者在开始经口所有患者在开始经口进食前都应该进行正进食前都应该进行正式的吞咽困难筛查程式的吞咽困难筛查程序以降低肺炎风险序以降低肺炎风险(I，B) （新推荐）（新推荐）内科并发症管理内科并发症管理在在ICH发病后采用心发病后采用心电图或心肌酶检查来电图或心肌酶检查来筛查

22、心肌缺血或心梗筛查心肌缺血或心梗是合理的是合理的( a，C)（新推荐）（新推荐）内科并发症管理内科并发症管理四四 操作操作/手术手术 ICP监测与治疗监测与治疗 继发性脑室出血（继发性脑室出血（IVH） ICH的外科治疗（血肿清除术）的外科治疗（血肿清除术）ICP监测与治疗监测与治疗ICP增高的常见病因是IVH引起的脑积水或血肿(或周围水肿)的占位效应，所以少量出血或单纯IVH患者通常不需要采取降低ICP的治疗。ICP治疗应针对其基础病因，特别是由脑积水或血肿占位效应引起的ICP增高根据脑血管自动调节功能状态将脑灌注压维持在5070mmHg。对于GCS评分8分、有小脑幕切迹疝的临床证据或伴有严

23、重IVH或脑积水的ICH患者，可考虑ICP监测和治疗。许多研究对脑室体积和脑室扩大对ICH临床转归的影响进行了评价。在国际脑出血外科试验（STICH）中，随机分组接受早期血肿清除治疗并且有随访资料的902例ICH患者，377例有IVH，其中208例有脑积水(占所有病例的23，IVH病例的55)。在这项研究中，脑积水预示临床转归不良，与以往研究结果相似。因此，脑积水是引起ICH患者残疾和死亡的一个重要原因，意识水平下降的患者应考虑进行治疗。治疗ICP升高的方法包括床头抬高300、使用温和镇静药以及避免气管内导管环扣过紧压迫颈静脉。甘露醇或高张盐水可用来治疗急性ICP升高，后者可能更有效。ICP监

24、测与治疗监测与治疗-推荐意见推荐意见脑室引流治疗脑积脑室引流治疗脑积水是合理的，尤其水是合理的，尤其是在意识水平降低是在意识水平降低的患者中的患者中（IIa级推级推荐，荐，B级证据）级证据）ICH患者患者GCS评分评分8 出现小脑幕疝的临床表现出现小脑幕疝的临床表现 严重严重IVH，脑积水，脑积水 考虑考虑ICP监测和治监测和治疗，并根据脑血流疗，并根据脑血流自动调节功能将脑自动调节功能将脑灌注压保持在灌注压保持在50-70mmHg是合理是合理 的的（b， C）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152ICP监测与治疗监测与治疗-推荐意见推荐意见ICH患者不应使用患者不应使用糖皮质激素

25、治疗糖皮质激素治疗ICP升高升高（，B）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152新增推荐新增推荐ICP监测与治疗监测与治疗-推荐意见推荐意见继发性脑室出血（继发性脑室出血（IVH） 45的自发性ICH患者可出现IVH。IVH可以是原发性(局限于脑室)或是继发性(ICH破入脑室)，IVH是转归不良的独立相关因素。 IVH会使ICH死亡风险从无IVH的20%升高至51%。 脑室导管（VC）有助于引流脑室内的血液和CSF，但难以保持通畅，因此使用溶栓药物作为辅助手段。 小样本临床研究VC+纤溶药与单纯VC相比，能显著降低病死率。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 尽管脑室内

26、应用尽管脑室内应用r-tPA看起来并发症发看起来并发症发生率较低，但是这种生率较低，但是这种治疗方法的有效性和治疗方法的有效性和安全性尚不清楚。安全性尚不清楚。（b ，B）IVH-推荐意见推荐意见IVH-推荐意见推荐意见 IVH内镜治疗的有效内镜治疗的有效性和安全性尚不清楚性和安全性尚不清楚（b ，B）新增推荐新增推荐 ICH的外科治疗（血肿清除术）的外科治疗（血肿清除术） 幕上出血的开颅手术治疗 后颅窝出血的开颅手术治疗 ICH的去骨瓣减压（DC）手术治疗 ICH的微创血肿清除术 手术时机幕上出血的开颅手术治疗幕上出血的开颅手术治疗STICH研究来自27个国家83家医院1033例病人随机分为

27、早期手术（24h内）或保守治疗，在6个月后评价，两组在病死率或功能转归无显著差异。亚组分析显示，距离皮质表面1CM内的脑叶出血患者有可能从外科手术中获益。STICH-试验旨在确定早期手术对那些在发病48h内收治入院、意识清楚、无IVH的表浅脑叶出血（出血量10-100mm3距皮质表面1CM）患者是否有益。手术和保守分别有41%和38%转归良好，差异无统计学意义。STICH-试验作者对总共包括3366例患者的外科试验进行了一项最新汇总分析，当将所有患者考虑在内时，外科治疗显示出显著的优势，但数据存在显著的异质性。 直径3cm的小脑出血患者或伴有脑干受压或脑积水的患者在接受减压手术后具有更好的临床

28、转归。除此以外的其他方法（包括单纯VC插入）来控制ICP被认为是无效的，并不推荐。 脑干血肿清除在许多情况下是有害的。后颅窝的开颅手术治疗后颅窝的开颅手术治疗ICH的去骨瓣减压（的去骨瓣减压（DC）手术治疗）手术治疗 DC能否改善ICH的转归尚未经过充分研究，多数小样本研究显示是安全的且有能够改善转归。ICH的微创血肿清除术的微创血肿清除术 最近几项随机研究对微创穿刺抽吸术与标准开颅血肿清除术进行比较发现，微创治疗具有更好的转归。 对12项临床试验的汇总分析显示，微创手术较开颅手术更具优势，但分析的方法学有较多问题。 最近一项随机试验在465例基底节血肿（25-40mm3）患者中对穿刺抽吸与单

29、纯内科治疗进行比较，虽然病死率无显著性差异，但穿刺抽吸组3个月神经功能转归更好 MISTIE-旨在明确微创手术联合rtPA对ICH患者的安全性，结果证明血肿清除组的血肿周围水肿显著减轻，而且临床转归改善的趋势。手术时机手术时机 手术时机仍然存在较大争议。 STICH-试验分析显示，在21h内进行手术的患者具有转归更好的趋势。 对来自8项ICH外科手术试验2186例患者进行汇总分析发现，在出血8H内进行手术可改善转归。 在一项纳入24例患者的研究中超早期（4h内）会增高再出血风险。123早期血肿清除策略与当患者出现恶化时再进行早期血肿清除策略与当患者出现恶化时再进行血肿清除术相比没有明确的优势血

30、肿清除术相比没有明确的优势（b, A）（新增推荐）（新增推荐）ICH的外科治疗（血肿清除术）的外科治疗（血肿清除术）-推荐意见推荐意见对于大多数对于大多数ICH患者而言，手术的有效性尚未明确患者而言，手术的有效性尚未明确确定。确定。（b, A）。以下。以下4条推荐意见列出了特殊条推荐意见列出了特殊的例外以及可能考虑手术的患者亚组。的例外以及可能考虑手术的患者亚组。小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（， B）。不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治

31、疗。（,C） (同上一版同上一版)ICH的外科治疗（血肿清除术）的外科治疗（血肿清除术）-推荐意见推荐意见456立体定向或内镜下抽吸技术进行微创血肿清除立体定向或内镜下抽吸技术进行微创血肿清除术（联合或不联合溶栓药物）的效果尚不确定术（联合或不联合溶栓药物）的效果尚不确定（b, B）对于昏迷、大血肿伴显著中线移位或颅内高压内科对于昏迷、大血肿伴显著中线移位或颅内高压内科治疗无效的幕上出血患者，可进行治疗无效的幕上出血患者，可进行DC联合或不联联合或不联合血肿清除术以降低病死率。合血肿清除术以降低病死率。（b, C）（新增推）（新增推荐）荐）病情进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术以挽病情进行性

32、恶化的患者可考虑幕上血肿清除术以挽救生命救生命（b, C）（新增推荐）（新增推荐）五五 转归预测和生命支持的撤出转归预测和生命支持的撤出此处省去171字六六 ICH复发的预防复发的预防 复发的危险因素 血压的管理 抗栓药的使用高血压高血压高龄高龄首次出首次出血部位血部位CAA抗栓药抗栓药既往既往ICH病史病史脑叶微脑叶微出血出血载脂蛋白载脂蛋白E 2-4等位基等位基因因ICH复发的危险因素复发的危险因素危险危险因素因素可干预因素可干预因素 在上述的危险因素中只有血压和抗栓药是可干预的。 在PROGRESS试验中，既往有ICH病史的获益最大，获益程度与血压下降的程度直接相关，而且没有明确的证据显

33、示血压下降低于某一阈值后获益减少甚至有害，在缺血性卒中或冠状动脉疾病患者中均是如此。 SPS3试验的结果表明，小血管卒中患者能从强化降压治疗中获得最大的ICH预防益处。目标收缩压130mmHg可显著降低ICH风险血压的管理血压的管理抗栓药的使用抗栓药的使用老年人群中口服抗凝药日益增多与ICH及其复发风险增高有关。关于恢复使用华法林后的ICH复发和死亡风险，现有研究资料寥寥无几。各种研究结果也相互矛盾。而脑叶出血、皮质下微出血、CAA应尽量避免抗凝治疗。ICH后恢复抗凝治疗的最佳时机（如果必要）尚未确定，目前研究的建议在ICH后至少推迟1月。但在临床实践中恢复抗凝治疗的时机经常取决于其适应症。因

34、为血栓风险极高，如人工心脏瓣膜患者有必要尽早恢复抗凝治疗。新型抗凝药（达比加群、利伐沙班等）比华法林具有更低的ICH风险，但仍需进一步研究。抗血小板药物使用与ICH复发风险的研究得出了相互矛盾的结果，尤其是脑叶出血，但对于某些伴有房颤的患者而言可能是比华法林更安全的替代选择。抗血小板药似乎不会显著增高血肿增大的风险，因此在ICH后使用总体来说是安全的，包括CAA引起的ICH。有关他汀类药物在ICH患者中的使用，目前的研究相互矛盾。一项91588例他汀类药物治疗者的汇总分析表明，他汀类药物治疗与ICH无显著相关性，但能显著减少所有卒中和全因死亡。小样本研究表明，在ICH后继续接受他汀类治疗与早期

35、神经功能改善以及6个月病死率降低相关。没有资料显示他汀类药物治疗的ICH倾向是否具有剂量依赖性。ICH复发的预防复发的预防-推荐意见推荐意见当对当对ICH患者复发患者复发风险的分层评估可风险的分层评估可能会影响治疗策略能会影响治疗策略时，考虑时，考虑ICH复发的复发的下列因素是合理的下列因素是合理的（IIa，B）初发初发ICH的出血位于脑叶的出血位于脑叶 12345中华神经科杂志，2010，43（2）146-152高龄高龄口服抗凝药口服抗凝药载脂蛋白载脂蛋白E2 或或4等位基因的携带者等位基因的携带者MRI的的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶加权梯度回波显示的多发微出血灶所有所有ICH患者均

36、患者均应控制血压应控制血压（， A）控制血压的措施控制血压的措施应该在应该在ICH发病发病后立即开始后立即开始（， A）（新增推荐）（新增推荐）长期血压控制长期血压控制目标值为目标值为130/80mmHg是合理是合理的的(II a，B)。 （新增推荐）（新增推荐）血压血压ICH复发的预防复发的预防-推荐意见推荐意见123生活方式改变对预防生活方式改变对预防ICH复发很可能是有益的，包复发很可能是有益的，包括避免饮酒超过括避免饮酒超过2标准杯、避免吸烟和使用违禁药标准杯、避免吸烟和使用违禁药品以及阻塞性睡眠呼吸暂停。品以及阻塞性睡眠呼吸暂停。（ b, B ）非脑叶出血后可考虑抗凝治疗，所有非脑叶出血后可考虑抗凝治疗，所有ICH后均可考后均可考虑抗血小板单药治疗，尤其有用这些药物的强烈指虑抗血小板单药治疗，尤其有用这些药物的强烈指征时征时(b级推荐，级推荐，B级证据级证据)。 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152自发性脑叶出血的复发风险相对较高，因此建议避免使自发性脑叶出血的复发风险相对较高，因此建议避免使用长期抗凝治疗作为非瓣膜性心房