颈痛综合症的治疗

1、颈痛综合症的治疗Randall L. Braddom, M.D., M.S.Clinical Professor, New Jersey Medical School, USANUGGETS # 1 & 2n颈部和上肢治疗常作为一个整体颈部和上肢治疗常作为一个整体 n疼痛是否由颈部和上肢引起疼痛是否由颈部和上肢引起? ?非颈源性疼痛的常见原因非颈源性疼痛的常见原因n腕管综合症腕管综合症n撞击综合症撞击综合症n肩袖肌腱炎肩袖肌腱炎n肱二头肌腱炎肱二头肌腱炎n喙突下滑囊炎喙突下滑囊炎n心肌梗死心肌梗死n通常为颈前区和胸痛通常为颈前区和胸痛NUGGET # 3n哪些需要我们警惕哪些需要我们警

2、惕? ?n骨折骨折n肿瘤肿瘤n感染感染n神经传导束神经传导束 感染感染n发热、寒战发热、寒战? ?n最近的感染，如泌尿系感染最近的感染，如泌尿系感染（UTIsUTIs）n静脉药物的滥用静脉药物的滥用? ?n免疫抑制免疫抑制? ?骨折问题骨折问题n新近的重大创伤新近的重大创伤n老年人的微小创伤或老年人的微小创伤或 strenuous strenuous liftinglifting肿瘤问题肿瘤问题n肿瘤病史肿瘤病史? ? n无明原因的体重降低无明原因的体重降低? ?n发热、寒战发热、寒战, , 全身症状全身症状? ? NUGGET # 4n必须鉴别颈和上肢疼痛的神经性必须鉴别颈和上肢疼痛的神经性

3、和非神经性病因。和非神经性病因。n大多数通过仔细的询问病史和体格大多数通过仔细的询问病史和体格检查可以进行鉴别检查可以进行鉴别。神经传导束问题神经传导束问题n鞍区麻木鞍区麻木? ?n膀胱功能障碍膀胱功能障碍? ?n直肠功能障碍直肠功能障碍? ?n下肢麻木、无力下肢麻木、无力? ?颈和上肢的评定颈和上肢的评定n病史病史n体格检查体格检查 ( (反射反射, ,肌力肌力, ,感染感染, , 触诊触诊, , 关节活动度关节活动度ROM)ROM)n特殊检查特殊检查n影像学影像学n肌电图肌电图n实验室实验室n其他其他颈痛的鉴别诊断颈痛的鉴别诊断n骨性关节炎骨性关节炎n肌筋膜疼痛综合症肌筋膜疼痛综合症n颈部

4、劳损或扭伤颈部劳损或扭伤n颈椎间盘疾病颈椎间盘疾病n颈椎转移性病灶颈椎转移性病灶n颈椎骨质疏松颈椎骨质疏松n肩和上肢的许多其他问题肩和上肢的许多其他问题NUGGET # 5通过病史，通过病史，80%80%可明确可明确诊断诊断重要的病史信息重要的病史信息n发病发病n创伤创伤? ?n突发或渐进突发或渐进? ?n时间时间n发病多长时间发病多长时间? ?n持续或间断性持续或间断性? ?n一天中何时发作一天中何时发作? ?n特点特点n烧灼样、针刺样、跳动性烧灼样、针刺样、跳动性? ?重要的病史信息重要的病史信息n定位定位n准确的定位准确的定位? ?n疼痛最明显部位是哪里疼痛最明显部位是哪里? ?n体位体

5、位n站位、卧位和坐位时是否加重疼痛站位、卧位和坐位时是否加重疼痛? ?n运动运动n运动时是否加重或减轻疼痛？运动时是否加重或减轻疼痛？n神经方面神经方面n感染、肌力和协调功能变化感染、肌力和协调功能变化? ?n膀胱、直肠和性功能变化情况膀胱、直肠和性功能变化情况? ?重要的病史信息重要的病史信息n新发或旧发新发或旧发n新发生的还是以前发生的新发生的还是以前发生的? ?n场所场所n在家、工作或开车时是否加重在家、工作或开车时是否加重? ?n家族史家族史n家庭中其他人是否有同样症状家庭中其他人是否有同样症状n用药情况用药情况n何种药物会使疼痛好转或加重何种药物会使疼痛好转或加重? ?重要的病史信息

6、重要的病史信息n系统回顾系统回顾n其他系统的疾病问题其他系统的疾病问题? ?n较大综合症的部分症状表现较大综合症的部分症状表现? ?n应激应激n新近的身心压力新近的身心压力? ?nPainful SpotsPainful SpotsnPushing on a spot cause it?Pushing on a spot cause it?n法律法律n诉讼诉讼? ?n工人的补偿？工人的补偿？患者脱掉衣服，暴露检查部位患者脱掉衣服，暴露检查部位NUGGET # 6n因为颈部有很多重要的结构因为颈部有很多重要的结构, ,必须从头到脚进行仔细的检必须从头到脚进行仔细的检查。查。肌力检查肌力检查n应用

7、驱动和中断系统n患者驱动肌肉进行运动n你尽力中断肌肉运动肌力检查肌力检查n肌力检查的不足肌力检查的不足n疼痛疼痛n疼痛的功能抑制疼痛的功能抑制n患者不能理解检查方法患者不能理解检查方法n配合不佳配合不佳n反应的转变反应的转变 ( (癔症癔症) )n装病装病 Johnsons SignsnRatchety response to muscle testingRatchety response to muscle testingn肌力检查和步态的不一致性肌力检查和步态的不一致性n动作缓慢动作缓慢n奇特姿势或步态中的夸张运动奇特姿势或步态中的夸张运动n情感变化情感变化n表情冷漠转变为异常兴奋表情冷漠

8、转变为异常兴奋n装病导致的过分关注或偏爱装病导致的过分关注或偏爱肌肉牵张反射的分级肌肉牵张反射的分级nMSRs rather than DTRsn0 = 无反射n1+ = 需要辅助n2+ = 正常反应n3+ = 反应敏感n4+ = 反应敏感伴阵挛上肢反射上肢反射n肱二头肌肱二头肌C5,6C5,6MCMCn肱桡肌肱桡肌 C5,6C5,6RadialRadialn旋前圆肌旋前圆肌C6,7C6,7MedianMediann肱三头肌肱三头肌C7,8C7,8RadialRadialn屈指肌屈指肌 C7,8C7,8MedianMedian旋前圆肌反射旋前圆肌反射 C-6&7 C-6&7n1

9、905 von1905 von由由 BechtereffBechtereff首次进行描述首次进行描述n目前的检查方法目前的检查方法19451945年年由由 Wartenberg Wartenberg提出提出n旋前圆肌反射旋前圆肌反射, ,不是旋前不是旋前方肌方肌nMalanga and ampagnolo Malanga and ampagnolo AJPM&R 1994AJPM&R 1994反射检查的缺陷反射检查的缺陷n反射的倒转反射的倒转n观察双侧是否对称观察双侧是否对称n肌肉发达的患者要用重的叩诊锤肌肉发达的患者要用重的叩诊锤感染变化感染变化nCheck the usua

10、l sensory Check the usual sensory teststestsn感染检查的缺陷感染检查的缺陷n患者不是表现为皮区内真实的感患者不是表现为皮区内真实的感觉丧失，而是为觉丧失，而是为“有趣有趣”的感受的感受n不能准确地发现感觉变化和准确不能准确地发现感觉变化和准确定位定位触诊触诊n对疼痛问题，你的双手是最为重要的检对疼痛问题，你的双手是最为重要的检查工具。查工具。n触诊颈部、肩、上肢触诊颈部、肩、上肢n缺陷缺陷n难以触诊所有存在问题的部位难以触诊所有存在问题的部位n如果浅表触诊是正常的，则难以诊断深部更如果浅表触诊是正常的，则难以诊断深部更为严重的病理为严重的病理 颈部运

11、动范围颈部运动范围n颈部伸展活动丧失是骨性关节炎颈部伸展活动丧失是骨性关节炎的早期体征的早期体征nSpurling Spurling 征征 n几乎见于所有神经根型病几乎见于所有神经根型病nLhermittes SignLhermittes Signn可以提示多发性硬化、颈椎管狭可以提示多发性硬化、颈椎管狭窄等。窄等。Spurling Spurling 征征n19441944年在年在J Surgery ObstetricsJ Surgery Obstetrics杂志上杂志上由由Spurling and Scoville Spurling and Scoville 进行描述进行描述n颈椎后伸时向患

12、侧转头诱发患侧上肢放颈椎后伸时向患侧转头诱发患侧上肢放射痛射痛n该试验的敏感性和特异性尚未见研究报该试验的敏感性和特异性尚未见研究报道。道。 脊柱骨性关节炎脊柱骨性关节炎n颈椎或腰椎骨性关节炎最早的体征颈椎或腰椎骨性关节炎最早的体征之一是脊柱关节后伸活动度消失之一是脊柱关节后伸活动度消失n必须对必须对“影像性影像性”的骨关节炎和的骨关节炎和“症症状性状性”骨关节炎进行鉴别。骨关节炎进行鉴别。感觉障碍感觉障碍n中枢性中枢性: : 神经根水平以上神经根水平以上n节段性节段性: : 神经根神经根n周围性周围性: :外周神经外周神经颈神经根病的诊断颈神经根病的诊断n病史病史n颈椎颈椎 ROMROMnS

13、purlingSpurling征征n反射反射n肌力肌力n感觉变化感觉变化n影像学检查影像学检查nEMGEMG颈神经根病的病因颈神经根病的病因 n平均发病年龄平均发病年龄3939岁岁n年轻患者年轻患者: :十几岁十几岁到到 50.50.椎间盘突椎间盘突出出 n50: 50: 通常为骨性通常为骨性关节炎骨刺关节炎骨刺颈神经根病的资料颈神经根病的资料n从从1976 Mayo Clinic 1976 Mayo Clinic 的的RadhakrishnanRadhakrishnan研研究开始到究开始到19901990年年, Brain 1994, Brain 1994n美国发病率美国发病率 83/100

14、,000 83/100,000n41% 41% 也伴有腰神经根病也伴有腰神经根病n症状主要为感觉变化症状主要为感觉变化n98%98%颈痛或神经根痛颈痛或神经根痛n90%90%感觉麻木感觉麻木n66%66%神经根痛神经根痛n主诉乏力仅为主诉乏力仅为 15% 15%颈神经根病的体征颈神经根病的体征nMayo data 1994Mayo data 1994n颈部活动时疼痛颈部活动时疼痛 98% 98%n椎旁肌痉挛椎旁肌痉挛 88% 88%nDiminished MSRs 84%Diminished MSRs 84%n乏力乏力64%64%n感觉改变感觉改变 33%33%n肌肉萎缩肌肉萎缩 1% 1%n

15、肌束震颤肌束震颤0.4%0.4%颈神经根病的保守治疗颈神经根病的保守治疗n短期卧床休息短期卧床休息 (3-5 (3-5天天) )n软颈围软颈围n牵引牵引n消炎止痛药物消炎止痛药物目的是减轻神经根激惹和水肿目的是减轻神经根激惹和水肿为什么要卧床休息为什么要卧床休息? ?n去掉头去掉头1010磅重量，减轻脊椎负荷。磅重量，减轻脊椎负荷。n避免受激惹神经根的牵拉和移动避免受激惹神经根的牵拉和移动为什么用颈围为什么用颈围? ?n有助于防止颈椎活动有助于防止颈椎活动n减轻患者的焦虑减轻患者的焦虑颈椎牵引类型颈椎牵引类型n手法手法n自我机械操纵式自我机械操纵式n间歇大重量间歇大重量n持续低重量持续低重量n

16、充气式颈牵充气式颈牵牵引牵引避免颈椎后伸避免颈椎后伸 牵引的注意事项牵引的注意事项n避免颈椎后伸避免颈椎后伸n首先摄首先摄X X线片线片n要有人留守观察要有人留守观察牵引的经典文章牵引的经典文章nColachis and Strohm, Archives Colachis and Strohm, Archives PM&R, 1965PM&R, 1965n3030磅牵引磅牵引7 7秒使颈椎后部分离秒使颈椎后部分离n颈椎前屈和牵拉绳角度越大，颈椎后颈椎前屈和牵拉绳角度越大，颈椎后部分离程度越大。部分离程度越大。n颈椎前屈颈椎前屈2424度可产生度可产生3.4 mm3.4 mm的分

17、离程的分离程度度侵入性的保守治疗侵入性的保守治疗n治疗虽然为保守治疗，但治疗虽然为保守治疗，但n注射常用来加快病程恢复速度或避注射常用来加快病程恢复速度或避免严重病例手术治疗免严重病例手术治疗n最常用的注射方法为在透视下行最常用的注射方法为在透视下行颈神经根区域注射类固醇药物。颈神经根区域注射类固醇药物。肌筋膜痛综合症（肌筋膜痛综合症（MSPMSP）n创伤后肌筋膜痛是颈痛的常见原因创伤后肌筋膜痛是颈痛的常见原因n典型部位包括：脊柱旁和典型部位包括：脊柱旁和/ /或上斜方或上斜方肌肌 争论争论! !n不是每个人确信不是每个人确信MPSMPS存在存在 ( (见见 TW TW Bohr, Neuro

18、logic Clinics, Bohr, Neurologic Clinics, 13(2):365-384)13(2):365-384)nMPS MPS 命名仍存在异议命名仍存在异议n诊断标准尚没有标准化诊断标准尚没有标准化n而且创伤后而且创伤后MPSMPS还经常涉及到赔偿和还经常涉及到赔偿和法律问题。法律问题。 MPS MPS 与纤维肌痛与纤维肌痛n某些病例难以进行区分某些病例难以进行区分nMPS MPS 通常有明确的诱因和外伤通常有明确的诱因和外伤n局部痛局部痛不是全身性的不是全身性的nMPSMPS存在扳机点存在扳机点n纤维肌痛综合症纤维肌痛综合症n多个部位有压痛点多个部位有压痛点n全身痛或酸痛全身痛或酸痛n常伴有抑郁或睡眠差常伴有抑郁或睡眠差19941994年年MPSMPS的的McClaflin McClaflin 诊断标准诊断标准n 主要标准主要标准 ( (全部符合全部符合) )n局部自发痛局部自发痛n疼痛或感觉变化部位具有疼痛或感觉变化部位具有扳机点扳机点 n触及紧张的条索带触及紧张的条索带n条索带有明确的压痛点条索带有明确的压痛点n关节活动度降低关节活动度降低n次要标准次要标准 ( (符合其符合其一一) )n扳机点按压可以在扳机点按压可以在此诱发疼痛