腰椎间盘突出症中医诊疗方案2013年

1、-作者xxxx-日期xxxx腰椎间盘突出症中医诊疗方案2013年【精品文档】宜章县中医医院 骨一科腰椎间盘突出症中医诊疗方案（2013年修订）腰椎间盘突出症是指腰椎间盘在退行性变过程中，纤维环破裂，髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经而引起的以腰腿痛为主要表现的一组综合征，为骨科常见病之一。属中医学的“腰腿痛”、“腰脚痛”、“痹痛”、“偏痹”“肾亏”等范畴。一、 诊断本病证参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准（中医病证诊断疗效标准）(ZY/T001.9-94)进行诊断。（一）诊断依据：1、有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。2、常发生于青壮

2、年。3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4、脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。.5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。6、影像学检查：X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二）疾病分期：1、急性期：腰腿痛剧烈活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长

3、时间站立、行走。（三）证候诊断：中医证候分类：1、血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按。舌质暗紫或暗红，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2、寒湿痹阻证：腰腿冷痛重着，转侧不利，痛有定处，静卧痛不减或反而加重，日轻夜重，遇寒加重，得热则减，肢体发凉。舌质淡，苔白腻，脉沉紧、弦紧或弦缓。3、湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮。苔黄腻，脉濡数或滑数。4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腿膝乏力、不耐劳，劳累更甚，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阳虚者症见：面色恍白，手足不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质胖淡

4、，脉沉细无力等症。阴虚者症见：口苦咽干，心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少津，脉弦细而数。病理分型：1、单侧椎间盘突出：下腰痛伴一侧下肢放射痛，脊柱侧弯，腰生理前凸减小或消失，病变椎间盘患侧椎旁压涌，可沿坐骨神经向下肢放射，直腿抬高试验阳性。 CT检查：椎间盘向椎管一侧突出。2、双侧椎间盘脱出：下腰痛，伴双侧下肢放射痛，腰生理前凸减少或消失，病变椎间盘两侧椎旁均有压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，双下肢直腿抬高试验阳性。CT检查：椎间盘肉左右突出，并可见游离块。3、中央型椎间盘脱出：除出现腰腿痛的症状外，还可出现会阴部麻木和大小便功能障碍等马尾神经压迫症。CT检查：椎间盘向正中方向突出。4、上下型椎间

5、盘脱出：大部分患者仅有腰痛症状，X光检查病变椎间盘可见Schmori结节。二、鉴别诊断：1、急性腰扭伤： 多数有急性腰扭伤史，可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛，常处于强迫体位，由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。2、腰椎结核：腰痛可伴有坐骨神经痛，常有全身症状，午后低热，乏力盗汗，腰部强直，血沉增快，下腹部可触及冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。3、椎弓峡部裂和脊柱滑脱：腰痛常伴有坐骨神经痛，多数发生在L45，椎弓峡部裂在斜位X线片

6、上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。脊柱滑脱时腰椎前凸增加，椎体或棘突有台阶样表现。X线片显示椎弓峡部有裂隙，腰椎体前移。4、梨状肌综合征：患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛，患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，严重者可有跛行。梨状肌肌腹体表投影处可有明显的压痛，并可向下肢放射，部分患者可触及深部的条索状结节或痉挛的肌块。梨状肌紧张试验阳性，即患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，直腿抬高试验在小于60度时疼痛加重，而大于60度时疼痛反而减轻，梨状肌局部封闭后疼痛会消失。5、腰骶椎肿瘤 ：一般表现为严重腰痛，卧床休息不能健全，若肿瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表现类似腰椎间盘突出症，为推拿禁忌症。可通过病史特点

7、、实验室检查、影像学检查进行鉴别。6、腰臀部肌肉、筋膜炎：可出现腰臀部疼痛，其实质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。7、坐骨神经炎：常有感受风邪寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛，下肢直腿抬高虽可呈阳性反应，但抬腿角度一般在50度以上。8、与其他内外疾病所引起的腰痛、下肢疼痛相鉴别。三、治疗方案：（一）卧床休息：卧硬板床（大小便均不下床或坐起），卧床23周后腰围保护下床活动。3个月内不作变腰负重动作。此为外治法的基础，患者无须住院，经济方便。对于初次发作且症状体征轻微者本专科最常推荐患者采用，但须配合中药内治及外治。（二）手法治疗：（1）牵引按压法：患者俯卧

8、，助手分别于腋下及足跟做对抗牵引或机械牵引约10分钟后，术者立于患者一侧用拇指或手掌按压椎旁压痛点，力量由轻到重，迫使神经根与髓核位置发生改变，减少压迫。（2）颤腰法：患者俯卧，胸及双髋处垫物使下腰悬空，术者以双手重叠压在病变部位进行快速按抖，每次约1分钟，重复68处。（3）提拉旋转斜扳法：第一助手将患者的健侧上肢竖直向上提拉，使患者保持上身离床悬空，健侧下肢伸直及骨盆贴于治疗床的架势（脊柱于床面的夹角约35°）。第二助手托住健侧肩膀固定患者体位。术者双手掌压住患者患侧臀部或髂骨翼用力，使患者脊柱旋转30°时有明显阻力感，这时术者的下压力度约20Kg，以双手有节奏的下压臀部

9、，力度以75Kg为标准，在45120Kg范围均为安全和有效力度。这样下压及扳动7次，使患者躯干部旋转角度逐渐加大，脊柱旋转角度最大不超过45°，术中可听到脊柱在扳动时的“咯哒”声。上述手法辅以按揉、拍打、点按等手法。手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者。体质较弱，或者孕妇等。患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者。体表皮肤破损、溃疡或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。（三）辨证用药：1、血瘀气滞证治法：活血化瘀，行气止痛。方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、香附、羌活、没药、牛膝、秦艽、地龙

10、等。2、寒湿痹阻证：治法：温经散寒，袪湿通络。方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。3、湿热痹阻证：治法：清利湿热、通络止痛。方药：大秦艽汤加减。秦艽、川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、羌活、白芷、黄芩、白术、生地、茯苓、防风等。4、肝肾亏虚证：治法：补益肝肾、通络止痛。阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、续断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归等。除中药汤剂外，可辨证选用12种中成药口服，如大

11、活络胶囊、活络消痛胶囊、伤痛宁片、追风透骨胶囊、藤黄健骨片等。中医学认为，腰椎间盘突出症病根在于血瘀络阻，筋脉肌肉关节不利，不通则痛，又多与风寒湿邪有关。腰椎间盘突出症属中医“痹痛”、“肾亏”的范畴，本病发生多因肝肾亏损，气血衰弱，风寒湿邪侵袭，气血凝滞，经络受阻，失去血脉濡养。临床常见血瘀证、寒湿证、肝肾亏虚证，又多合并出现，少有证侯单纯的患者，临床需仔细辨证，灵活运用方药。（四）牵引治疗：牵引疗法是治疗腰椎间盘突出症的一种非常有效的疗法，可减轻椎间盘压力、解除肌肉痉挛、促进炎症消退、解除腰椎后关节负载、恢复腰椎的正常序列。1、骨盆持续牵引：用于初次发作或反复发作的急性期及卧床休息用药治疗无

12、效、不宜下床活动者。持续牵引重量根据个体差异控制在每侧58kg之间，利用骨盆腰椎牵引带做对抗牵引，疗程为2周，每日持续牵引20小时左右。牵引过程中配合肌肉锻炼、理疗、针灸、中药外敷内治。孕妇、高血压及心脏病患者禁用此法。2、微电脑电动牵引床牵引：用于卧床休息无效，且能够下床活动者。使用微电脑电动牵引床进行腰椎牵引，力量因人而异，取本人体重的1/32/3，以病人能够耐受为宜，牵引时间每次15分钟，1日2次，疗程为2周。（五）药物外敷：使用我科自制中药外用制剂黄龙接骨膏敷于患处皮肤，功效为活血祛瘀、消肿通络止痛、接骨续筋，每日换药一次。黄龙接骨膏是湖南省中医药科研项目，获郴州市科技进步奖，经本专科

13、临床研究表明，在腰椎间盘突出症急性发作期，能有效的缓解疼痛，消除肿胀及组织粘连，并有消除骨刺的功效。（六）中医非药物治疗：耳穴压豆：可通经活络止痛、调节气血，适用于各种疼痛性疾病。刮痧疗法：可活血化瘀、清热消肿，改善人体气血流通状态。拔罐法：可疏通经络、祛除瘀滞、行气活血、消肿止痛、拔毒泄热。隔物灸：可舒筋活血、消肿止痛。平衡针治疗：根据急性期、缓解期、康复期辩证取穴。灸法：直接灸、热敏灸、雷火灸等。（七）手术治疗腰椎间盘突出症的手术疗法，是治疗腰椎间盘突出较为常用的方法，也是行之有效的治疗措施，手术可以彻底的消除脊神经受压，从根本上解除临床症状。手术适应症：1、症状重，影响生活和工作，经非手

14、术治疗无效，或症状严重，不能接受牵引，按摩等非手术疗法治疗者。2、有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损害者（如鞍区感觉减退及大小便功能障碍等），有完全或部分截瘫者。3、伴有严重间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，或影像学显示椎管狭窄症者，非手术疗法无效，均宜尽早手术。4、合并腰椎峡部不连及腰椎滑脱者，宜手术摘除病变髓核组织，同时做内固定、对侧椎板及棘突间植骨融合术。5、对反复发作的中青年患者，为使其尽快恢复劳动能力，可适当放宽手术指征。手术方式：按入路可分为三类：经后路手术：包括典型的后路椎板开窗减压髓核摘除术、内镜下髓核摘除术、人工髓核置换术；经侧方入路：经皮髓核摘除术。经前方入路：包括经腹

15、膜或腹膜外髓核摘除术、腹腔镜下髓核摘除术和人工椎间盘置换术。（八）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症、缓解神经性疼痛等对症治疗，如甘露醇、甘油果糖、地塞米松、甲强龙、乙酰谷酰胺、双氯芬酸钠等。可配合采用硬膜外封闭治疗，硬膜外封闭是西医治疗腰椎间盘突出症的标准疗法，可有效消除神经根炎症，同时抑制神经末梢的兴奋性，阻断疼痛的恶性循环，对急、慢性发病均可采用，由麻醉师进行规范治疗。四、 调护宜忌1、姿势：患者需掌握正确的生活学习工作姿势，避免在单一体位下长时间工作，纠正不良的工作习惯和体位。合理使用腰围，为脊柱提供外在稳定性。2、功能锻炼：指导合理积极锻炼腰背、腰肌

16、，增强脊柱内在稳定性，练功法有游泳法、飞燕式、仰卧架桥等。（1）游泳法：可每日游泳20 30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。（2）仰卧架桥：仰卧位，双手交叉，双膝屈曲至90度，双足平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10 20次。（3）飞燕式：患者俯卧，依次以下动作：两腿交替向后做过伸动作两腿同时做过伸动作两腿不动，上身躯体向后背伸还原，每个动作重复10 20次。3、护理：重症患者要求绝对卧床并且一定睡硬板床，注意防治压疮；在适当的搀扶下，允许患者在床上坐位大小便，如便秘时嘱患者不可使劲排便，以免症状

17、加重，可在中药汤剂中添加大黄、番泻叶、厚朴等，可使用润肠药或开塞露、甘油栓等；注意保暖，防止受凉；做好心理护理，介绍相关疾病知识，使患者保持愉悦快乐的心情，建立战胜疾病的信心。4、饮食：宜清淡少油腻的饮食，忌辛辣、生冷、烟酒，多食含纤维丰富的食品，以免大便秘结。五、疗效评定（一）评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=(治疗后评分治疗前评分)÷（满分29治疗前评分）×100%。临床控制:改善率75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；显效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率50且75%；有效:腰腿痛及相关症

18、状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率25且50%无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率25%。(二)评价方法：评分项目评分标准得分下腰痛3分：无疼痛2分：偶尔疼痛1分：经常轻度或偶尔严重疼痛0分：经常或者持续疼痛腿部的疼痛和或麻木感3分：无2分：偶尔轻度疼痛1分：经常轻度或偶尔严重疼痛0分：经常或者持续疼痛步态3分：正常2分：尽管出现疼痛、麻木、无力，仍能行走超过500米1分：由于出现疼痛、麻木、无力，不能行走超过500米0分：由于出现疼痛、麻木、无力，不能行走超过100米直腿抬高试验2分：阴性1分：30°70°0分：小于30°感觉障碍2分：无1分：轻度障碍（非主观）0分：明显障碍运动障碍2分：正常（肌力5级）1分：轻度力弱（肌力4级）0分：明显力弱（肌力03）膀胱功能0分：正