医疗文书培训会议

1、医疗文书书写医疗文书书写缺陷管理缺陷管理医务科医务科 代利华代利华2016.10.19医疗文书的重要性医疗文书的重要性 医疗文书医疗文书是指医务人员在诊疗工作中是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、形成的文字、符号、 图表、影像、切片图表、影像、切片等资料的总和。等资料的总和。是是整个医疗过程的全面总整个医疗过程的全面总结。结。 医疗文书既是医生观察诊疗的效果和调整医疗文书既是医生观察诊疗的效果和调整治疗方案的重要依据，又是能体现医生的治疗方案的重要依据，又是能体现医生的专业特点、学术发展水平和医疗内涵质量专业特点、学术发展水平和医疗内涵质量的法律凭证的法律凭证 医疗文书的重要性医疗文书的

2、重要性 诊疗质量：直接反映医院整体医疗服务质诊疗质量：直接反映医院整体医疗服务质量量 技术水平：直接反映医德医风、专业水平、技术水平：直接反映医德医风、专业水平、工作态主度、综合素质工作态主度、综合素质 管理水平：医院规范管理的直观依据管理水平：医院规范管理的直观依据 教学科研：带教示教、统计分析、预防疾教学科研：带教示教、统计分析、预防疾病、总结经验、汲取教训病、总结经验、汲取教训 法律证据：反映依法规范执业、规范诊疗；法律证据：反映依法规范执业、规范诊疗；医疗维权医疗维权自我保护自我保护 运行、归档病历运行、归档病历1-91-9月检查情况月检查情况目前存在的问题目前存在的问题 1、相对来讲

3、，重视病案，忽视病历；、相对来讲，重视病案，忽视病历； 2、临床科室重视，相关科室忽视；其他科、临床科室重视，相关科室忽视；其他科室的记录也需要规范；室的记录也需要规范； 3、忽视质量、忽视质量 4、及时性差：完成超时，归档超时、及时性差：完成超时，归档超时 5、科室质控重视程度不够，病历书写规范、科室质控重视程度不够，病历书写规范停留在口头上，未切实执行停留在口头上，未切实执行医疗文书质量检查中发现的共性问题 复制粘帖无修改（临床、辅助检查科室均存在）复制粘帖无修改（临床、辅助检查科室均存在） 除需归档的文件外，其他记录、表格填写马虎，除需归档的文件外，其他记录、表格填写马虎，不严谨不严谨

4、完成超时（病程、归档）完成超时（病程、归档） 主诉不规范主诉不规范 1、主诉三要素（症状、部位、持续时间）；、主诉三要素（症状、部位、持续时间）；2、能导致第一诊断；能导致第一诊断；3、不以诊断名词代替主诉；、不以诊断名词代替主诉；4、不能以检查结果代替主诉（肝功异常不能以检查结果代替主诉（肝功异常3月，高血月，高血压压3月）；月）；5、20字以内；字以内；6、不用方言（脑壳痛、不用方言（脑壳痛、肚皮痛）肚皮痛）医疗文书质量检查中发现的共性问题 现病史应该记录的无记录，顺序混乱（复发疾病现病史应该记录的无记录，顺序混乱（复发疾病看不出来，院外诊疗过程记录不重视）看不出来，院外诊疗过程记录不重视

5、） 现病史现病史6大内容：大内容：1、起病情况：发病时间，可能、起病情况：发病时间，可能的原因；的原因；2、症状特点：症状部位、性质、程度；、症状特点：症状部位、性质、程度；3、伴随症状：与主要症状有关或鉴别意义的阴、伴随症状：与主要症状有关或鉴别意义的阴性；性；4、病情演变；、病情演变；5、诊疗经过；、诊疗经过；6、一般情况；、一般情况； 现病史来源于详细的询问病史，是写好病历的基现病史来源于详细的询问病史，是写好病历的基础；对整个诊疗过程有方向性的作用；础；对整个诊疗过程有方向性的作用； 既往史、个人史、婚育史、家族史等记录不清，既往史、个人史、婚育史、家族史等记录不清，不合逻辑，前后矛盾

6、不合逻辑，前后矛盾医疗文书质量检查中发现的共性问题 体格检查是诊断疾病的手段和依据，是临床医师体格检查是诊断疾病的手段和依据，是临床医师的基本功的基本功 注意事项：注意事项：1、全面系统：先上后下，先左后右，、全面系统：先上后下，先左后右，先前后背，先常后异，视触叩听；先前后背，先常后异，视触叩听；2、真实可靠、真实可靠（与病史切合）；（与病史切合）；3、描述准确、描述准确 体格检查与病情不符体格检查与病情不符 体格检查记录不详，左右错误，前后矛盾体格检查记录不详，左右错误，前后矛盾 专科检查不能突出专科性质，记录不清专科检查不能突出专科性质，记录不清 辅助检查报告不规范（非执业医师签发，基本

7、信辅助检查报告不规范（非执业医师签发，基本信息错误，报告不准确，与病情不符，错误）息错误，报告不准确，与病情不符，错误） 辅助检查结果记录不全辅助检查结果记录不全 辅查结果异常时，未记载未分析未复查；辅查结果异常时，未记载未分析未复查；医疗文书质量检查中发现的共性问题 诊断不规范诊断不规范 腰痛待查：其他？腰痛待查：其他？ 诊断书写原则：本科疾病在前，他科诊断书写原则：本科疾病在前，他科疾病在后；主要病在前，次要病在后；疾病在后；主要病在前，次要病在后；急性病在前，慢性病在后；原发病在急性病在前，慢性病在后；原发病在前，继发病在后；前，继发病在后； 确实不能明确的待查诊断：需写确实不能明确的待

8、查诊断：需写1-3个个最可疑诊断。最可疑诊断。医疗文书质量检查中发现的共性问题 III级手术无术前讨论，无术后沟通级手术无术前讨论，无术后沟通 危重病人病情变化无医患沟通危重病人病情变化无医患沟通 疾病的重要并发症、预后，伴随疾病对预疾病的重要并发症、预后，伴随疾病对预后的影响等核心内容告知缺失。后的影响等核心内容告知缺失。 沟通签字内容不健全：缺患方意见、缺上沟通签字内容不健全：缺患方意见、缺上级医师签名、多页沟通的无连续签字级医师签名、多页沟通的无连续签字 非专科疾病无会诊及专科指导及治疗；非专科疾病无会诊及专科指导及治疗； 病程记录不完善；病程记录不及时反映病病程记录不完善；病程记录不及

9、时反映病情病程记录对病情的发展变化、处理、管情病程记录对病情的发展变化、处理、管道管理、危急值处理等记录不完善；病程道管理、危急值处理等记录不完善；病程记录不连续（两个三天）记录不连续（两个三天）医疗文书质量检查中发现的共性问题 病程记录：切忌空洞无物，记流水帐，复病程记录：切忌空洞无物，记流水帐，复制；要反映疾病真实客观演变。上级查房制；要反映疾病真实客观演变。上级查房不能雷同首次病程；不是缩写；不能雷同首次病程；不是缩写； 有创操作记录：操作前沟通；操作完即刻有创操作记录：操作前沟通；操作完即刻书写；内容完整（操作名称、时间、步骤、书写；内容完整（操作名称、时间、步骤、结果、患者状态、有无

10、不良反应、术后注结果、患者状态、有无不良反应、术后注意事项、进一步的措施等；意事项、进一步的措施等； 会诊：请会诊医师要记录会诊意见的执行会诊：请会诊医师要记录会诊意见的执行情况；情况；医疗文书质量检查中发现的共性问题 手术记录：操作者与记录者的偏差手术记录：操作者与记录者的偏差 术后病程应包括：手术时间、手术诊断、术后病程应包括：手术时间、手术诊断、手术方式、麻醉方式、手术简要经过、术手术方式、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项、术后告知情后处理措施、术后注意事项、术后告知情况。况。 24小时出入院：超过小时出入院：超过8小时的需要写首次病小时的需要写首次病程记录；程记录；医

11、疗文书质量检查中发现的共性问题 重要操作、医嘱无病程记录或记录不详重要操作、医嘱无病程记录或记录不详（侵入性、诊疗方案调整）（侵入性、诊疗方案调整） 记录时间与操作时间错位，无详细记录记录时间与操作时间错位，无详细记录 拒绝检查诊疗同意书的执行拒绝检查诊疗同意书的执行 大型检查、部份用药理由不充分大型检查、部份用药理由不充分 上级医生签字不及时上级医生签字不及时 重要诊断遗漏重要诊断遗漏医疗文书质量检查中发现的共性问题 细节性错误：错别字、语句不通、既往史细节性错误：错别字、语句不通、既往史与体格检查不符、记录前后矛盾；病历书与体格检查不符、记录前后矛盾；病历书写态度不端正，可引起病历真实性的

12、质疑写态度不端正，可引起病历真实性的质疑 转科之前转出科室病历未审签；转科之前转出科室病历未审签； 出院医嘱缺陷；出院医嘱缺陷； 归档病历辅助检查报告遗失，张贴不牢，归档病历辅助检查报告遗失，张贴不牢，脱落脱落 打印字迹不清，签字不清，简签名打印字迹不清，签字不清，简签名重要提示重要提示 工伤保险：工伤保险：1 1、申报（、申报（1 1月内）；月内）；2 2、病历审、病历审查与复印（临床与辅助科室的核对）；查与复印（临床与辅助科室的核对）；3 3、复印后不可修改；复印后不可修改； 患者防滑沟通，特殊标识患者的陪护沟通患者防滑沟通，特殊标识患者的陪护沟通要落实到文字上；要落实到文字上；病历记录以

13、外的风险事项病历记录以外的风险事项 怎怎么说话的？么说话的？ 当找到工作人员时，患方发现医生仍在填当找到工作人员时，患方发现医生仍在填写病历。写病历。医生说：医生说：“ “ 病历还没改好病历还没改好”。其其家属当时就产生怀疑。因此产生了纠纷。家属当时就产生怀疑。因此产生了纠纷。病历记录以外的风险事项病历记录以外的风险事项 科室病历安全（保管）科室病历安全（保管） 病历真实性，伪造病历真实性，伪造 案例：熟人改病历案例：熟人改病历 辅助检查真实性辅助检查真实性病历记录以外的风险事项病历记录以外的风险事项 做做对了，还要写对了：对了，还要写对了：一个重要的病情变一个重要的病情变化和治疗措施没有被及

14、时记录或遗漏记录，化和治疗措施没有被及时记录或遗漏记录，虽然工作做了很多，但视为没做；虽然工作做了很多，但视为没做； 说对了，还要写对，光说不写，视为未做；说对了，还要写对，光说不写，视为未做；光做不写，视为未行告知光做不写，视为未行告知 签字：签字： 笔迹不一样、同一医生签名，而出笔迹不一样、同一医生签名，而出现两种笔迹；字迹颜色不一样、都可能是现两种笔迹；字迹颜色不一样、都可能是引起医疗纠纷的因素之一引起医疗纠纷的因素之一 执业资格：执业资格： 在诊疗过程中，不具有执业医在诊疗过程中，不具有执业医师资格、护士资格人员记录在病历中师资格、护士资格人员记录在病历中病历记录以外的风险事项病历记录以外的风险事项 作为证据，一定要符合证据的三个特点：作为证据，一定要符合证据的三个特点：真实性、合法性、关联性。真实性、合法性、关联性。 在医疗纠纷中，重要证据的病历更要达到在医疗纠纷中，重要证据的病历更要达到“完成及时、书写完整和规范完成及时、书写完整和规范”的要求。的要求。科室如何做好规范书写科室如何