哮喘急作期09

1、masoli m, et al. allergy 2004 中中 国国q成人发病率为成人发病率为0.70.71.51.5q儿童发病率为儿童发病率为0.10.12.02.0哮喘急性发作定义q气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重进行性加重q常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征 exacerbations of asthma (asthma attacks or acute asthma) are episodes of progressive increase in shortness of breath,

2、cough, wheezing, or chest tightness, or some combination of these symptoms.2008 gina哮喘发作的诱因q季节季节q环境环境q接触过敏原接触过敏原q饮食饮食q职业职业q精神因素精神因素q心理因素心理因素q运动运动q药物药物q发病史发病史 q家族史家族史q呼吸道感染呼吸道感染q局部慢性病灶局部慢性病灶哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道

3、炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗正在使用或刚刚停用糖皮质激素正在使用或刚刚停用糖皮质激素过度依耐吸入型速效过度依耐吸入型速效2 2激动剂，如每月需要沙丁胺醇超激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过过1 1瓶（或同等剂量）瓶（或同等剂量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂依从性差或乱用药依从性差或乱用药哮喘严重发作和死亡的高危人群哮喘严重发作和死亡的高危人群2008 gina 意识障碍意识障碍 寂静胸寂静胸

4、 胸廓呼吸活动度减小胸廓呼吸活动度减小 矛盾呼吸矛盾呼吸 心率减慢心率减慢salmeron, lancet 2001哮喘急性发作时病情严重程度的分级（哮喘急性发作时病情严重程度的分级（1）临床特点临床特点轻度轻度中度中度气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥出汗出汗无无有有呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征常无常无可有可有哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（

5、次脉率（次/min/min）100100100100120120奇脉奇脉无，无，10 mmhg10 mmhg可有，可有，101025 mmhg25 mmhg使用使用2 2激动剂后激动剂后pefpef预计值预计值或个人最佳值或个人最佳值% %80%80%60%60%80%80%paopao2 2( (吸空气吸空气,mmhg),mmhg)正常正常60 60 pacopaco2 2(mmhg)(mmhg)45454545saosao2 2（吸空气（吸空气,%,%）959591919595phph哮喘急性发作时病情严重程度的分级（哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2）临床特点临床特点重度重度危重危重气

6、短气短休息时休息时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频率常常3030次次/min/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min/min）120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉常有，常有，25 mmhg25 mmhg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2 2激动剂后激动剂后pefpef预计值或预计值或个人最佳值个人最佳值

7、% %60%60%或或100 l/min100 l/min或作用时或作用时间间2 h2 hpaopao2 2( (吸空气吸空气,mmhg),mmhg)60 60 pacopaco2 2(mmhg)(mmhg)45 45 saosao2 2（吸空气（吸空气,%,%）9090phph降低降低pefpef的检测方便，能较准确的反应呼气流速，的检测方便，能较准确的反应呼气流速，作为常规。作为常规。shim cs, am j med 1980机械式电子式 连续血氧饱和度检测作为常规，特别是儿连续血氧饱和度检测作为常规，特别是儿童，因为儿童肺功能或童，因为儿童肺功能或feffef的检测通常较困的检测通常较

8、困难。难。血气分析不必作为常规，但在下列情况血气分析不必作为常规，但在下列情况 中、重度发作时中、重度发作时 对最初的治疗无反应或恶化者对最初的治疗无反应或恶化者nowak rm, et al. jama 1983胸部x线不作为常规，仅在以下情况需要： 怀疑合并心脏疾病者 需要住院者 怀疑气胸者findley lj. chest 1981findley lj. chest 1981 目标是使目标是使soso2 290%(90%(儿童儿童9595） 给氧方式可以是鼻导管、面罩甚至头罩给氧方式可以是鼻导管、面罩甚至头罩（适用于婴儿）等（适用于婴儿）等1 1 给给 氧氧2 2- 激动剂 2 2- -

9、 激动剂应作为常规使用激动剂应作为常规使用( (a a级级) )11 长效长效2 2- - 激动剂（激动剂（formoterolformoterol）兼有短效作用，副作用）兼有短效作用，副作用少，疗效长少，疗效长22 雾化吸入效果雾化吸入效果强于强于静脉使用静脉使用33 持续雾化与间歇雾化效果相当持续雾化与间歇雾化效果相当44 与胆碱受体拮抗剂联用效果更好（与胆碱受体拮抗剂联用效果更好（b b级级）551.gina20082. boonsawat w，et al. respir med 2003 3.3.travers a et al. cochrane database syst rev 2

10、001 4. rodrigo gj. chest 2002;122(1):160-5.5.rodrigo gj, am j respir crit care med 2000 5.rodrigo gj, am j respir crit care med 20003 全身糖皮质激素全身糖皮质激素 中、重患者均需要（中、重患者均需要（a a级级） 在以下情况尤其需要（在以下情况尤其需要（a a级级）：）： 起始起始2 2- - 激动剂效果不佳激动剂效果不佳 已在口服糖皮质激素时仍发作已在口服糖皮质激素时仍发作 以前发作时需要口服糖皮质激素以前发作时需要口服糖皮质激素manser r. cochr

11、ane database syst rev 2000 联合吸入糖皮质激素与联合吸入糖皮质激素与2 2- - 激动剂雾化治疗效果激动剂雾化治疗效果好于单用好于单用2 2- - 激动剂（激动剂（b b级级）11 住院患者每天单次住院患者每天单次60-80mg60-80mg甲强龙或甲强龙或300-400mg300-400mg氢氢化可的松分次给予就足够化可的松分次给予就足够 口服糖皮质激素每日口服糖皮质激素每日40mg40mg甲强龙或甲强龙或200mg200mg氢化可的氢化可的松适合于大多数患者（松适合于大多数患者（b b级级）221.rodrigo g. am j respir crit care

12、med 19982.rowe bh, et al. cochrane database syst rev 2000 1.rodrigo g. am j respir crit care med 1998 4 茶茶 碱碱 因为效果好而更安全的因为效果好而更安全的2 2- - 激动剂激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择作为治疗效果不佳时的一种选择parameswaran k, et al. cochrane database syst rev 2000 5 镁镁 盐盐 静脉单次给予静脉单次给予2g2g于不少于于不少于2020分钟

13、用完可作为起分钟用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（a a级级）11。 在给予在给予2 2- - 激动剂雾化治疗时，镁盐代替生激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有更好的效果理盐水会有更好的效果（a a级级）22。1. rowe bh, cochrane database syst rev 2000 2. blitz m, et al. chest 2005 白三烯受体拮抗剂在急性发作时使用的资白三烯受体拮抗剂在急性发作时使用的资料很少。料很少。 在在eded单次给予扎鲁斯特单次给予扎鲁斯特160mg160mg可减少住院率可减少住院率11 镇

14、静剂可增加死亡率，禁忌使用。镇静剂可增加死亡率，禁忌使用。221.silverman ra, et al. chest .20042.fitzgerald jm. annu rev med. 1996初始检查和评估初始检查和评估 病史体格检查、病史体格检查、pef或或fev1、 血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（1/41/4）初始治疗初始治疗 雾化吸入快速起效雾化吸入快速起效2激动剂激动剂持续持续1h 吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90%（儿童（儿童95%） 有应用全身激素的指征者，应及

15、时给予甲强龙有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙1-2mg/kg。 中度发作中度发作表现：表现：开始治疗后有所改善，仍有中度开始治疗后有所改善，仍有中度症状哮鸣音和辅助呼吸肌动用症状哮鸣音和辅助呼吸肌动用pef达达 6080%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值 吸入短效吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（激动剂和抗胆碱能药物（1次次/小时）小时） 口服全身性糖皮质激素口服全身性糖皮质激素 如有改善持续治疗如有改善持续治疗13h重度发作重度发作表现：表现：在初始治疗后无改善在休息时在初始治疗后无改善在休息时有重度气促和喘息辅助呼吸肌肉动用有重度气促和喘息辅助呼吸肌肉动用和三凹征和三凹征pef9

16、0%(儿童儿童95%) 全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素 静脉使用硫酸镁静脉使用硫酸镁1 1小时后再检查和评估治疗后的反应小时后再检查和评估治疗后的反应哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（2/42/4）（治疗（治疗1-2小时后）小时后）显著改善的标准显著改善的标准最后一次吸入药物后最后一次吸入药物后的作用能维持的作用能维持60分钟分钟以上以上无呼吸困难无呼吸困难体格检查正常体格检查正常pef70%呼吸空气血氧饱和度呼吸空气血氧饱和度90%（儿童（儿童95%） 部分改善的标准部分改善的标准轻至中度气促和喘轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危息或哮喘死亡的高危病人病人

17、体检：哮鸣音辅体检：哮鸣音辅助呼吸肌动用胸骨助呼吸肌动用胸骨上窝凹陷上窝凹陷pef70%血氧饱和度无改善血氧饱和度无改善无改善或恶化的标准无改善或恶化的标准 严重气促和喘息嗜睡严重气促和喘息嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的或意识模糊或哮喘死亡的高危病人高危病人 满肺高调哮鸣音或哮鸣满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡音消失伴肺泡 呼吸音明显呼吸音明显减弱辅助呼吸肌动用减弱辅助呼吸肌动用三三 凹征凹征 pef 30%或无法检测或无法检测 paco245，pao260哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（3/43/4）回家处理回家处理 继续规律吸入继续规律吸入2激动剂考虑口激动剂考虑口服皮质激素递减服皮质激素递减疗法疗法 指导正确用药指导正确用药（尤其是吸入药（尤其是吸入药物的使用方法）物的使用方法） 建立随访和长建立随访和长期治疗的计划期治疗的计划 住院治疗住院治疗 吸氧吸氧 吸入短效吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物激