不同脱机方法在机械通气撤机中的效果研究

1、不同脱机方法在机械通气撤机中的效果研究杨大琼(什邡市人民医院6 18400 )【摘要】目的：探讨经验性脱机和程序化脱机在机械通气(mv)撤机过程中的效 果。方法：采用经验性脱机和程序化脱机两种方式分别对116例(经验组)和 60例(程序组)mv患者进行撤机试验，并对比两组mv时间、icu住院时间、 脱机成功率、呼吸机相关性肺炎(vap)发生率、48 h内再插管率和住院死亡率。 结果：与经验组比较，程序组mv时间和icu住院时间均有明显缩短(p< 0.05); 程序组脱机成功率(91.7%)明显高于经验组(70.7%)(?&11:;0.05);7么？发生率和住 院死亡率方面

2、，程序组均明显低于经验组(均p<0.05);而48h内再插管率 在两组间差异无显著性(p > 0.05)。结论.程序化脱机能明显缩短mv间和icu 住院时间，提高脱机成功率，降低vap发生率和住院死亡率。【关键词】呼吸人工撤机自主呼吸试验【中图分类号】r472【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2012) 11-0124-02传统的经验性脱机主要靠医牛.的主观判断与临床经验来决定，其随意 性大，往往不能准确预测能否成功脱机1。目前，程序化脱机越来越多地应用于 临床，它能缩短mv时间，降低并发症的发生率和死亡率，较传统脱机方法具有 更明显的优势。木研宄通

3、过两种脱机方式对比性研宄，旨在探讨程序化脱机方式 在mv撤机过程中的重要作用。1资料和方法1.1 一般资料2010年至2012年间我院收治的因各种原因行有创mv患者，共116 例，其中男76例，女40例,平均年龄(43.7±9.4)岁。程序组:2006年7 月至2007年6月间我院综合icu收治的因各种原因行有创mv患者，共60 例，其中男39例，女21例,平均年龄(45.3±10.7)岁。所有患者均行经气管插管，气管导管直径7.58.0mm。气管切开行mv患者不纳入木研究。两组患者在性别、年龄、apache ii评分等方面比较差异无显著性(p&am

4、p;gt;0.05>,具 有可比性。1.2脱机方法(1) 经验组脱机方法经验组患者的脱机采用经验性脱机，即患者脱机 吋机、脱机方式及过程均由医生的主观判断与临床经验来决定。(2) 程序组脱机方法程序组患者的脱机采用程序化脱机策略，参照文 献按下列程序进行脱机。筛查试验对mv超过24h者，于每天早晨进行一次筛查试验:(1>导致mv的病因好转或被去除；(2)氧合指数(pao2/fio2)>150mmhg,动脉血氧分 压(pao2)>60mmhg,吸氧浓度(f i 02) ≤ 0.4,呼气末正压(peep) ≤ 5cmh2o, ph

5、 ≥ 7.25；慢性阻塞性肺疾病忠者:pao2>50mmhg,fio2 ≤ 0.35,ph>7.30; (3)血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血 压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺 <510g/(kg.min)； (4)有自主呼吸的能力；(5)神志清楚；(6)咳嗽反射良 好。患者通过筛査试验后方可进行自主呼吸试验(sbt)。sbt所有患者均采用低水平压力支持通气法进行脱机试验,ps水平 设定为58cmh2o。(l)3minsbt:试验过程中疲密切监测生命体征，当患 者超出下列指

6、标吋应立即中止sbt,转为mv:浅快呼吸指数<105;呼吸 频率(rr)>8 次/min 或<35 次/min;心率(hr)<120 140 次/min 或变化<20%,没奋新发的心律失常；自主呼吸吋vt>4ml/kg; sp02>90%o若患者通过3分钟sbt后,则继续完成sbt30120min。(2)30120minsbt:试验中持续监测下列指标，每15min记录1次。sbt成功 标准：sp02>90%/pa02>60mmhg,ph>7.32,pac0

7、2 增力口<10mmhg,hr<120 140 次/min 或改变<20%/90mmhg<sbp<180mmhg 或改变<20%,rr<35 次/min 或改变 <50%,神志清楚，无感觉不适，无发汗，无辅助呼吸肌参与呼吸。在规定的试 验时间内达到上述sbt成功标准，表示试验成功，则可以预测撤机成功，准备拔 管。1.3数据搜集和记录分别搜集和记录两试验组的mv时间、icu住院时间、脱机成功率、呼 吸机相关性肺炎(vap)发生率、48 h内再插管率和住院死亡率。1.4统计学处理采用sp

8、ss 17.0统计软件进行处理。计量资料以平均数±标准 差(x±s)表示，采用两独立样本t检验；计数资料采用卡方检验。p<0.05 为差异有显著性。2结果从mv时间和icu住院吋间来看，程序组与经验组比较均有明显缩短 (均p<0.05);程序组脱机成功率91.7%,明显高于经验组的70.7%(p<0.05; vap发生率和住院死亡率方面，程序组均明显低于经验组(均p<0.05>而 48h内再插管率在两组间差异无显著性(p>0.05),见表1。表1两组患者脱机结果比较3讨论程序

9、化脱机是近十几年来提出的一种新的撤机模式，在国外icu病房 已成为常规的脱机方法，目前国内也越来越多地应用于临床，并逐渐得到一致的 认可。程序化脱机包括筛查试验和自主呼吸试验两个步骤。筛查试验能帮助医生 较准确地判断机械通气患者进入脱机程序的吋机，并尽早地开始脱机试验。朱波等2】研究发现程序化脱机能明显缩短脱机前的mv吋间和总mv 吋间，并认为程序化脱机方案提高了医生的脱机意识，加快了脱机进程。本组资 料显示程序组mv时间较经验组明显缩短。由于脱机早,mv吋间缩短，相应地也 缩短了 icu住院时间。因此，对于机械通气超过24h的患者，每天早晨进行一 次筛查试验是必要的。通过筛查试验后，即可进行

10、自主呼吸试验，这对机械通气 患者尽早脱机至关重要3】。研究发现：通过30120min自主呼吸试验的mv 患者，至少77%可以成功撤机4。本组中，程序化脱机的成功率高达91.7%,远高于传统经验性脱机的成功率。程序化脱机可能造成部分过早拔管，势必导致再 插管率增加。但我们研宄显示经验组和程序组48h内再插管率分别为8.6%和 6.7%,再插管相对率低，这可能与入选患者的疾病及病情严重程度不同冇关。本组中,48h内再插管率在两组间差异并无显著性，这可能与程序组患 者mv吋间短、并发症(尤其是vap)的发生率低有关。因此，我们认为程序 化脱机并不会导致患者再插管率的上升。48h内再插管是拔管失败的标

11、志。拔管 失败的原因与撤机失败不同，撤机失败的根本在于，患者呼吸泵功能和呼吸负荷 之间的不平衡，不能中断呼吸机支持，而0前用于程序化脱机的sbt是公认的评 判呼吸肌与呼吸负荷之间平衡的最好方法。但能否拔管除了满足脱机的相关指标 外，还需要评价其气道开放以及气道保护能力。患者的咳嗽能力以及气道分泌物 量的多少是评价气道保护能力的主要因素。咳嗽能力弱和气道分泌物多明显影响 拔管预后，是造成拔管失败的常见原因5】。本组中,14例48h内再插管的患者冇 11例是由于气道分泌物过多、咳嗽能力弱、排痰闲难引起，而并非呼吸疲劳所 致。可见，患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。因此，对通过sbt的 患者

12、应进-步评估气道通畅程度和气道保护能力，以免造成拔管失败。呼吸机相关性肺炎是mv过程中常见的并发症，延迟脱机拔管，将造成 vap病情反复，撤机更加闲难，而vap的死亡率较普通院内获得性肺炎高2 10倍。本组资料中，程序组vap发生率和住院死亡率均明显低于经验组。这 主要是由于程序组脱机早,mv吋间短，从而减少了 vap发生率，降低了患者的 住院死亡率。综上所述，与传统的经验性脱机相比，程序化脱机加强了医生的脱机意 识，使mv时间明显缩短，提高了脱机成功率，从而减少了 icu住院时间和mv 并发症的发生，降低了患者的住院死亡率。参考文献1】屠欣.撤机参数在机械通气患者呼吸机撤离中的砬用价值.中华结核和呼 吸杂志,2004,27(12):829-832.2】夏建国，刘莉.冇创呼吸机治疗困难撤机临床分析门.西南国防医药,