丁香园急诊知识之疾病诊治

1、【NO1】妊娠妇女突发腹痛一例宫内孕并宫外孕破裂出血一例分析思维：育龄期女性出现急性下腹痛，需考虑排卵性腹痛、痛经/异位妊娠破裂、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂/急性阑尾炎等。妊娠女性患者，首先考虑和排除异位妊娠破裂，子宫破裂，其次急性阑尾炎，及其他与妊娠相关的其它疾病。本例停经6周，出现下腹痛，并遍及全腹，查体典型急性腹膜炎体征，结合腹部彩超腹腔积液，诊断考虑异位妊娠破裂。本例彩超仅提示早孕，腹腔积液，但未提示异位妊娠破裂诊断。一般而言，对于经验丰富，技术高的超声医生通过彩超均可作出异位妊娠破裂的影像诊断。该例在考虑异位妊娠破裂的同时，需警惕阑尾穿孔以及卵巢囊肿破裂可能。建议常规快速腹腔

2、诊断性穿刺，如抽出不凝血，即可明确输卵巢卵管妊娠破裂诊断。患者妊娠6周，考虑子宫破裂的可能性不大。如无外力撞击或打击以及严重膀胱病变，考虑膀胱破裂的可能性不会很大。如有条件，可行腹盆腔MRI，必要时腹盆腔CT检查。无诊断，就无治疗，即病因治疗。建议在稳定生命体征的前提下，尽快请专科会诊以快速明确诊断，尽早给予确定性病因治疗。关于急性阑尾炎，就本例而言，不排除阑尾化脓或坏疽穿孔的可能。根据该例出现下腹疼痛后，短时间内出现典型急性腹膜炎征象，且腹部超声提示腹腔积液，应首先考虑脏器破裂致内出血，其次，考虑阑尾穿孔致急性腹膜炎。【NO2】浴室昏厥体表血管扩张：澡堂一般温度比较高，从温度较低的室外进入温

3、度较高的浴池时，体表毛细血管扩张，血压下降，脑供血不足，而且在饥饿时更明显。同时澡堂一般比较密封，氧气不够，二氧化碳过多，可以与低血压协同加重脑缺血缺氧症状，另外如果先前存在冠心病的人可能在这种情况下发病，从而导致心源性昏厥。急性一氧化碳中毒：部分患者在自家的浴室中洗澡时倒下的,表现神志不清,颜面红,经给氧等处理便多数能短时间内恢复,少数重患就麻烦了,更有甚者是假愈期后的迟发性脑病的发生. 事发原因主要是家庭通风条件差,特别是浴室,再就是液化气热水器(单户家用的,非管道式)安装位置不当,洗浴时间较长.【NO3】急诊心三联心三联是指“利多卡因、肾上腺素、阿托品”【NO4】高血压脑出血中的诸多问题

4、经典方案：乌拉地尔负荷剂量5-10mg静脉注射，然后缓慢5-10毫克/小时泵入，据血压调整泵速，血压不可降的太快。1 考虑脑出血硝酸甘油是禁忌，可使用乌拉地尔之类的2 速尿一般不用来降血压，除非急性肺水肿、颅高压，颅内高压一般是甘露醇+速尿交替使用3 口服药物需要经过肠肝循环，静脉通道建立是关键4 心痛定含服降压都已经禁忌了背景：关于硝苯地平舌下含服治疗高血压急症的问题，早在上世纪90年已经废除。因为舌下含服硝苯地平可引起血压急剧下降，明显增加心脑血管风险，尤其是引起致死性血管扩张性休克，已禁止使用。鉴于硝苯地平口服降压太快，降压程度不可预见，可引起严重的并发症，高血压急症时早已不推荐使用该药

5、，甚至禁止使用该药。5 心脏都停了，血压都没了，不用肾上腺素用什么啊。6 甘露醇降压没依据，增加负荷，急性脑出血也是禁忌，但脑疝了例外甘露醇不是降压药）7 血压升高时当然有交感神经系统和RAAS过度激活8 高血压急症用药一般用半衰期较短的药物，通常静脉给药，避免口服或舌下含服，尤其是硝苯地平已明确不用。对于基层，可选择的药物有硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠等。高血压急症不用口服药，首先硝普钠。9 高血压急诊心电图一定要做，如果是室颤（VF)，马上非同步电除颤，这是能救命的关键【NO5】极高血压患者入院，很快心跳呼吸停止抢救死亡案例分析：如此高血压的急诊我们必须要排除其他疾病引起的血压应激升高，如脑

6、血管意外，急性心脏病发作，夹层，内分泌危象（如嗜铬细胞瘤危象等），剧烈疼痛，尿毒症等等，所以应该进行详细神经系统检查（这个患者是扶进来的病情变化非常快特别要排除小脑出血或蛛血），心电图，既往的病史情况（有无相关内分泌或肾脏病线索等）等等，如有条件进行相关生化及CT检查，这么高血压监护是必不可少的，如果能排除既发应激的那就需要考虑高血压危象、高血压脑病。从现有病史看病情突发，很快心跳骤停须考虑脑出血（小脑或蛛血），心脏疾病可能大。这么高血压应及时处理，不管是原发还是继发。【NO6】活性炭吸附能力活性炭不能吸附的物质:酒精,甲醇,硼酸,氰化物,锂,铁,铅,马拉硫磷,烃类,腐蚀性物质(如强酸和强碱)

7、.适应于胃肠道不易吸收或已吸收需经胆肠循环排出的毒物.中毒后1-2小时内应用可获最大疗效.与催吐或洗胃后给予活性炭混悬液50-100g.活性炭吸附毒剂的能力受多种因素影响。毒剂的种类和性质对活性炭的吸附能力影响较大，毒剂分子量愈大、沸点愈高、饱和蒸气压愈小，其蒸气则易被活性炭吸附；反之，则不易被吸附，如氢氰酸和氯化氰等。【NO6】饮酒后心前区不适，饮酒前曾输液（打点滴）双硫仑反应案例：昨晚急诊值班，120接到电话，某酒店有人“心脏不舒服”，即刻出诊。到达酒店，一名年轻女孩被人搀扶着走出来，满脸通红，步态不稳。与护士一起安排其躺下，先听了心率，有些快，估计130次，律整，心音有力，患者诉十余分钟

8、前，刚刚喝了两杯啤酒，一会就“心跳的很不舒服，快要接不上气了”。留意了其右手背上有针眼双硫仑反应：双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。酒精进入体内后，首先在肝细胞内经过“乙醇脱氢酶”的作用氧化为“乙醛”，乙醛在肝细胞线粒体内经过“乙醛脱氢酶”的作用氧化为“乙酸”，乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外。由于某些化学结构中含有“甲硫四氮唑侧链”，抑制了肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性，使乙醛产生后不能进一步氧化代谢，从而导致体内乙醛聚集，出现双硫仑样反应临床表现用药期间饮酒（或接触酒精），表现为呼吸系统：呼吸困难

9、，胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀心血管系统：心率增快、血压下降，甚至发生过敏性休克，心衰，心肌梗死神经精神系统，剧烈头痛，多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、四肢乏力皮肤其他改变：面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、查体时可有血压下降、心率加速（可达120次/min）及心电图正常或部分改变（如STT改变）。容易误诊为急性冠脉综合征、心力衰竭等。另外双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重引起双硫仑样反应的药物有头孢菌素类头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋号）、头孢拉啶（先锋号）、头孢美唑

10、、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋号）、头孢克洛等.其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。硝咪唑类及衍生物：咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑咪唑衍生物，另外甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代谢，服药后饮酒可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状）、衍生物：、酮康唑、呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍，灰黄霉素等对双硫仑样反应及过敏性休克患者应采取以下护理措施:一般情况处理：及时停药和停用含乙醇制品+吸氧+补液盐酸异丙嗪 25mg im5%GS+纳洛酮

11、 0.8g ivgtt 加速乙醇分解代谢地塞米松 10mg iv必要时给予多巴胺等血管活性药物轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗。4h12h症状逐渐缓解。经过积极救治，多数患者病情在12小时内缓解。若抢救不及时将致患者死亡。重症患者处理：（1）卧床休息，休克者采取“V”型体位。（2）保持呼吸道通畅，给予氧气吸入46L/min，改善组织缺氧。（3）建立静脉通道，遵医嘱给予地塞米松510mg加入葡萄糖液中静滴或静推，补液及利尿，并根据病情给予血管活性药物治疗。（4）对症处理。如恶心、呕吐者可给予胃复安10mg肌注;如嗜睡、意识不清可以给予纳洛酮对抗治疗。（5）床旁备齐急救器械及药品，如除颤仪、

12、吸痰器、气管切开及静脉切开包、呼吸兴奋剂、利尿剂等其他抢救药品。（6）密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、心率、心律、血压、尿量及其他临床变化，并做好病情动态的护理记录。敬告：医护人员应提醒病人及其家属，应用头孢类和咪唑衍生物做治疗时、且停药7日内，禁止饮酒（以及含有酒精的饮品）。其他：左氧有“跟腱断裂”这个少见反应，逆向思维：什么药不能用？正向思维，什么病该用什么药？【NO7】什么样的心律失常不需要治疗？治疗决择，要素四则临床决定心律失常是否需要治疗的 前提是客观评估该心律失常对人体危害 的大小与缓急，评估要素四则。（1）心率快慢心脏的功能是要保障足够的心输出 量以满足机体代谢的需要，而心输

13、出量 =心率×每搏量。与每搏量相比，心率对心输出量的作用更重要。当心率过快 或过慢时对血流动力学能产生更明显影 响，对机体的危害作用将更大。心功能 正常时，心率在40160bpm的范围内都能维持人体代谢的基础需要，而低于 50bpm或高于160bpm的心率将引起明显的血流动力学影响及临床症状。评价心率时还需注意两点：除即 时心率外，长时间的平均心率也很重要 ：医生测量或心电图记录的心率只代表 12min的即时心率，而动态心电图能 提供24h的平均心率，其与即时心率同样、甚至更重要；心率对心血管事件 的影响呈U形曲线：资料表明，心率太 高或太低都能增加心血管事件的发生率 ，在中间低（呈

14、平台状）两头高的U形 曲线中，增加心血管事件的两个拐点为 85bpm和50bpm，在考虑心律失 常是否需要治疗时这些因素十分重要。（2）持续时间心律失常的持续时间是其对人体危 害性大小的又一指标，其表明心律失常 对人体的危害可随持续时间的延长而有 累积作用。例如，一般的窦性心动过速除引起心悸外，对人体几乎无更多的损 害，属于良性心律失常。但不良性窦速 时的平均心率将更高，其发作可持续多 年而不中断，最终能引发心律失常性心 肌病、心衰，甚至死亡。（3）房室分离心律失常发生时可能保持着房室同步或发生了房室分离，两者有着不同的临床意义和截然不同的影响。存在房室分离的心律失常对人体的影响明显大于仍保持

15、房室同步的心律失常。因为后者在心律失常发生时，仍能维持心房辅助泵和心室主泵的协同作用，使心功能相对要好。（4）是否伴有心脏病同一种心律失常伴或不伴器质性心 脏病能产生显著不同的影响，因为，心 律失常与器质性心脏病对患者的影响各 自独立，又相互关联，进而产生两者的叠加作用。上述4要素可独立起作用，也有相 互叠加的作用。两类不治，机制不同不需治疗的心律失常按照原因不同 ，可分成以下两种类型。（1）存在的心律失常对人体危害小这种心律失常的特点为：发作的次 数少，可以间歇几年发生一次（例如偶发性房颤）；持续时间短，每次发作仅 持续几秒或几分钟便转瞬即过（例如短阵的房性心动过速）；持续存在但对血 流动力

16、学影响小，即心律失常持续存在 几年、甚至几十年，但心脏的形态与功能不受任何影响（例如长期存在的室早 ）。（2）存在不可逆的形态学或功能学损害心律失常可分成自律性异常（包括触发机制）和传导异常两种。自律性异常多为功能性改变，常属于可逆病变， 治疗后可好转；而传导异常的患者病理性、退行性的损伤多数为固定而不可逆 ，对其再做进一步治疗已无更多意义， 例如房内阻滞、房间阻滞、左、右束支 阻滞，一度房室阻滞等。种类繁多，临床谱广临床有多种心律失常不需治疗，分述如下：（1）一般的窦性心动过缓一般的窦性心律过缓是指50bp m的窦缓，当病人无症状时无需治疗， 尤其是50岁以上的患者。患者有窦房结游

17、走心律时也无需治疗。（2）各种早搏无明确病因，肯定为功能性的早搏 ，即使频发呈二联律者，也可定期随访而不治疗，同时做好解释工作，消除患 者顾虑。对于器质性心脏病变引起的早搏，如感染、心肌炎后遗症等，倘若不是频发，对血流动力学无明显影响时也 不需治疗。（3）偶发、短阵的室上速当各种室上速仅偶然发生（几个月 或几年发生一次），或发作持续时间很 短（几秒或几分钟），而又不伴明显症 状及无器质性心脏病时，则不需服用抗心律失常药物做预防性治疗。这类心律 失常包括偶发、短阵的室上速、房扑、 房颤等。（4）逸搏性心律各种逸搏或逸搏心律多数属于代偿 性、生理性心律失常，不需做针对性治疗。（5）平行心律平行收缩

18、多发生在非器质性心脏病 患者，仅部分患者伴有器质性心脏病， 平行收缩和平行心律多数不引起血液动 力学改变，但其本身顽固常使治疗难以奏效，故主张不做针对性药物治疗。（6）轻度房室阻滞一度、二度型房室阻滞属于轻度 房室阻滞，而二度型房室阻滞又多为 生理性，因其不影响心输出量而不需治 疗。伴有活动病变者，例如心肌感染或心肌缺血引起时，也只对病因进行治疗 。而对因治疗后传导阻滞仍不恢复者， 可定期随访不再治疗。（7）其他类型的阻滞其他类型的阻滞包括房内阻滞、房 间阻滞、室内阻滞、左、右束支阻滞等 ，这些阻滞本身无特殊药物治疗或已形 成不可逆损害，故不做针对性治疗。置若罔闻，并非提倡很多心律失常可以不治

19、疗，但不等 于对之置若罔闻。因为同一种心律失常 可能存在明显的个体差异，例如每天5 万次室早的患者可能一生心脏功能都不 受损害，但少数每日2万3万次室早的 患者却几年后发生了心脏扩大、心功能下降的心律失常性心肌病。除此，有些 心律失常对人体的危害有累积效应，随着发病时间的延长可从无影响到出现有 明显的影响。此外，心律失常也可能在不断发展 ，此时的心律失常虽然可不做针对性治 疗，例如二度型房室阻滞，但几年后 当其发展为二度型房室阻滞、高度房室阻滞、几乎完全性房室阻滞时则需要治疗。因此，心律失常暂不治疗并不意 味着可以掉以轻心。相反对之要充分重视、关心及密切监测。对心律失常最佳的监测是定期做动态心

20、电图和超声心动图的检查（建议每年一次）。动态心电图检查能评估一年中心律失常有无进展与变化，而超声心动图则能评估心律失常对心脏的形态与 功能有无进一步损害。一旦患者心脏出 现扩大或心功能下降，排除了其他影响 因素后，应诊断患者已发生了心律失常 性心肌病，并积极给予相应的有效治疗。症状与治疗决策20年前CAST试验的结果（心梗患者室性心律失常的抑制试验）表明，抗 心律失常药物在有效治疗的同时却明显 增加死亡率。其后，对心律失常药物治 疗适应证的选择趋向更加严格和保守， 对症状不明显或血液动力学影响不大的心律失常主张不做积极的药物治疗，尤 其要避免选择类抗心律失常药物。应当指出，心律失常伴发的症状与

21、 治疗的选择有着重要的关系，多数患者 心律失常严重伴发的则症状重，反之亦 然。医生常根据心律失常的诊断及伴发的症状做治疗的决策。但也有一些特殊 情况，例如年轻人发生功能性心律失常 时，其严重度与伴发的症状常呈分离状态，即心律失常的程度轻但伴发的症状重。主诉常十分生动而富有戏剧化，同时还伴心悸，紧张、多汗等植物神经功 能不稳定的临床表现。对于这种功能性 的室早，原则上不做针对性治疗，但患者症状严重，甚至影响其生活质量时， 可给予镇静安神、营养神经的药物（包 括中成药）。当这些治疗无效时，可考 虑受体阻滞剂的治疗。结束语对不需治疗的心律失常认识水平的 提高有着重要的临床意义，其不仅能减 少药物的浪

22、费，降低病人的药费负担， 同时还能把抗心律失常药物的致心律失常作用，把增加患者死亡率的严重不良 作用降到最低，而减少医源性的死亡是 当今人文医学最为关注的热点。所以， 不治疗不等于置若罔闻，而密切的监测 十分重要！【NO8】呼吸机基本知识一、呼吸机参数的设置和调节1、呼吸频率：8-18次/分，一般为12次/分。copd及ards者例外2、潮气量：8-15ml/kg体重，根据临床及血气分析结果适当调整（潮气量当前的趋势是小一些，6-8ml/kg）3、吸/呼比：一般将吸气时间定在1,吸/呼比以1:2-2.5为宜，限制性疾病为1:1-1.5,心功能不全为1:1.5,ards则以1.5-2:1为宜（此

23、时为反比呼吸，以呼气时间定为1）。4、吸气流速（flow）：成人一般为30-70ml/min.安静、入睡时可降低流速；发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。5、吸入氧浓度（fio2）：长时间吸氧一般不超过50%-60%.6、触发灵敏度的调节：通常为0.098-0.294kpa（1-3cmh2o），根据病人自主吸气力量大小调整。流量触发者为3-6l/min.7、吸气暂停时间：一般为0-0.6s,不超过1s.8、peep的调节：当fio2>60%,pao2<8.00kpa（60cmh2o）时应加peep.临床上常用peep值为0.29-1.18kpa（3-12 cmh2o），很少超过1.

24、47kpa（15 cmh2o）。9、报警参数的调节：不同的呼吸机报警参数不同，根据既要安全，又要安静的原则调节。压力报警：主要用于对病人气道压力的监测，一般情况下，高压限设定在正常气道高压（峰压）上0.49-0.98 kpa（5-10 cmh2o），低压下限设定在能保持吸气的最低压力水平。fio2:一般可高于或低于实际设置fio2的10%-20%.潮气量：高水平报警设置与所设置tv和mv相同；低水平报警限以能维持病人生命的最低tv、mv水平为准。peep或cpap报警：一般以所应用peep或cpap水平为准。二、呼吸机各种报警的意义和处理1、气道高压high airway pressure:（

25、1）原因：病人气道不通畅（呼吸对抗）、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（ards、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液）（2）处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用递减呼吸机同步性；使用递减流速波形；改用压控模式；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。2、气道低压low airway pressure原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当处理：检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改psv模式；增加潮气量；

26、适当调整报警设置。3、低潮气量low tidal volume（通气不足）：（1）原因*低吸气潮气量：潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设置不当、气量传感器故障。*低呼气潮气量：管道漏气、其余同上。（2）处理：检查管路以明确是否漏气；如病人吸气力量不足可增加psv压力或改a/c模式；根据病人体重设置合适的报警范围；用模拟肺检查呼吸机送气情况；用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确。4、低分钟通气量low minute volume（通气不足）（1）原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。（2）

27、处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；如自主呼吸频率不快可用mmv模式并设置合适的每分钟通气量；适当调整报警范围。5、高分钟通气量high minute volume（过度通气）（1）原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。（2）处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或加用peep;合理调整通气参数；如有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检查呼气阀是否漏气。6、呼吸反比inverse i:e（1）原因：吸气时间过长（送气流速过低、潮气量过大、气道阻力高），呼气时间过短，呼吸频率过高。（2）增

28、加吸气流速；减少压控模式的吸气时间；改善气道的通畅度；降低呼吸频率；如需要反比通气可关闭反比通气报警。7、窒息（1）原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气。（2）处理：提高触发灵敏度；增加通气频率；改a/c或simv模式；检查气道漏气情况。8、呼吸机工作异常处理：立即脱离病人，改用呼吸皮囊过渡；用模肺检查呼吸机送气情况，可关闭机器再打开，观察故障是否依然存在；可做机器自检以判断故障原因；原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用；通知维修工程师。四、 常用的机械通气方式1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,ippv）：

29、最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。2. 呼气平台（plateau）：也叫吸气末正压呼吸（end inspiratory positive pressure breathing,eippb），吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%,能减少vd/vt（死腔量/潮气量）3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,peep）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。4. 间歇指令通气（intermitte

30、nt mandatory ventilation,imv）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,simv）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，imv的呼吸频率chengren一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/21/105. 呼气延迟，也叫滞后呼气（expiratory retard）：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。6. 深呼吸或叹息（sigh）7. 压力支持（pressure support）：自主呼吸

31、基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。8. 气道持续正压通气（continue positive airway pressure,cpap）：除了调节cpap旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大34倍。cpap正常值一般412cm水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。五、 呼吸机与人体的连接：情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为610

32、毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达1015毫升/公斤，往往是生理潮气量的12倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，chengren1620次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量3. 吸呼比：一般1:1.52,阻塞性通气障碍可调至1:3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1:1.4. 压力：一般指气道峰压（pip），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为1020厘米水柱，肺部病变轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，rds、肺出

33、血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。5. peep：使用ippv的患儿一般给peep23厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（rds、肺水肿、肺出血）需增加peep,一般在410厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（fio2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加peep为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。peep每增加或减少12毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少peep应逐渐进行，并注意监测血氧变化。peep数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更好

34、）6. 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般410升/分钟。七、根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良 好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。调节方法：1. pao2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加peep值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2. pao2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低peep值。3. paco2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4. paco2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主

35、，否则将其相反作用。必要时可改成imv方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。八、湿化问题：加温湿化：效果最好，罐中水温5070摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度3035摄氏度，湿度9899%.湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每2040分钟滴入0.450.9盐水2毫升，或以46滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每2030分钟滴入310滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。人工鼻。略。九、吸

36、氧浓度（fio2）：一般机器氧浓度从21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.50.6,如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血pao2大于60毫米汞柱（8.0kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用peep.复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。十、设定报警范围：气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）、气源压力报警、其他报警。十一、意外问题：呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。十二、常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。十三、

37、呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度，peep逐渐降至34厘米水柱，将ippv改为imv（或simv）或压力支持，逐渐减少imv或支持压力，最后过渡到cpap或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出心律失常是循环系统常见病种，治疗心律失常的方法有多种，其中最常见的就是选择适合的药物治疗。治疗心律失常的药物主要有四类：I类药，它有3个亚类，如Ia类的奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡啶、安他唑啉等，以中度抑制0相上升，延长复极时间等作

38、用；Ib类为钠离子拮抗剂，常用药物是苯妥英钠、美西律、博律定等；Ic类，这类药物高度抑制0相上升速度，轻度延长复极时间。类是临床常用的受体拮抗药物，如普萘洛尔、吲哚洛尔等；类以延长动作电位为主要作用的药物有胺碘酮、溴苄胺、他洛尔、伊布利特等，这类药物除胺碘酮外，其余临床不太常用；类为钙离子拮抗药物，此类药物品种较多，如维拉帕米、地尔硫卓等，有抑制细胞钙离子内流，抑制窦房结和房室结的自律性，减少0相上升速度，减慢传到等作用。上述四类药物在使用过程中，需要熟知各种药物的作用特点、适应证、禁忌证等。1、要熟知药物的使用特点1）严格掌握适应证应根据药物的电生理作用，心律失常的电生理机制，患者的临床症状、用药习惯、血药浓度及作用和不良反应等有关情况，确定首选药物。就大多数心律失常而言，第一线和首选的治疗方法仍然是抗心律失常药物。这些药物能有效阻断细胞膜上各种离子通道的通透性而起到抗心律失常作用。如美西律口服，适应于慢性室性心律失常，也包括室性早搏及室性心动过速，但避免长期用于无症状的室性早搏；溴苄胺主要用于其他药物治疗无效的严重室