上消化道大出血病人的护理

1、第六节第六节 上消化道大出血病人的护理上消化道大出血病人的护理 上消化道出血上消化道出血( (upper gastrointestinal upper gastrointestinal hemorrhage)hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道是指屈氏韧带以上的消化道出血出血。临床上常为急性大量出血，临床上常为急性大量出血，是临床常见的急症是临床常见的急症。其临床表现为呕血、黑粪等，可伴有血容量。其临床表现为呕血、黑粪等，可伴有血容量减少引起的减少引起的急性周围循环衰竭急性周围循环衰竭，从而，从而导致失血导致失血性休克性休克，可，可危及病人生命危及病人生命。【病因及发病机制】【病因及

2、发病机制】（一）（一）胃肠胃肠性性疾病疾病1 1食管疾病食管疾病 食管炎、食管癌、食管炎、食管癌、食管消化性食管消化性溃疡溃疡、食管物理性损伤、器械检查、异物或放射食管物理性损伤、器械检查、异物或放射性损伤、化学损伤、强酸、强碱或其他化学剂引性损伤、化学损伤、强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤。起的损伤。 2 2胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎等。十二指肠炎等。3 3空肠疾病空肠疾病 空肠克罗恩病、胃肠吻合术后空肠克罗恩病、胃肠吻合术后、空肠溃疡、空肠溃疡（二）（二）

3、门静脉高压引起食门静脉高压引起食管管、胃底静脉曲、胃底静脉曲张破裂出血张破裂出血。（三）（三）胃肠道邻近器官或组织的疾病胃肠道邻近器官或组织的疾病1 1胆道出血胆道出血 胆管或胆囊结石、胆道蛔虫胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死术后胆总管引流管造成胆道受压坏死等等。2 2胰腺胰腺疾病累及十二指肠疾病累及十二指肠 胰胰腺癌、急性腺癌、急性胰胰腺炎并发腺炎并发脓脓肿破溃入十二指肠。肿破溃入十二指肠。 3 3其他其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。食管。（四）（四

4、）全身性疾病全身性疾病1 1血液病血液病 白血病、血小板减少性紫白血病、血小板减少性紫癜癜、血、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。2.2.尿毒症尿毒症3.3.血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫动脉粥样硬化、过敏性紫癜癜等。等。4.4.结缔组织病结缔组织病 结节性多动脉炎、系统性红结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。斑狼疮等。5 5应激性溃应激性溃疡疡 败血症、休克败血症、休克、创伤、手术创伤、手术、精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外管意外等引起的应激状态。等引起的应激状态。6 6急性感染急

5、性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病流行性出血热、钩端螺旋体病等。等。【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史 应注意询问有无不良的饮食习惯如暴饮暴应注意询问有无不良的饮食习惯如暴饮暴食食或过或过度度饥饥饿，饮食不定时，喜食刺激性、饿，饮食不定时，喜食刺激性、粗糙粗糙、过冷、过热、过冷、过热的食物、的食物、产气多的食物、饮料等产气多的食物、饮料等；病人情绪、精神状况如何，有无长期心理社会压病人情绪、精神状况如何，有无长期心理社会压力等；有无嗜酒、烟、咖啡、浓茶等；力等；有无嗜酒、烟、咖啡、浓茶等；有有无无服用服用损伤胃粘膜的药物史损伤胃粘膜的药物史；发作有无与季节时间相关；发作有无与季节

6、时间相关联。重点询问既往有无与上消化道出血相关的病联。重点询问既往有无与上消化道出血相关的病史，如史，如消化性溃消化性溃疡、疡、急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害、食管胃底食管胃底静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血、胃癌胃癌等。等。（二）身体状况（二）身体状况1 1症状症状 上消化道上消化道大量大量出血的临床表现出血的临床表现主要主要取决于出血取决于出血量与量与出血出血速度速度。（1 1）呕血与黑粪呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性是上消化道出血的特征性表现。表现。呕呕血与黑粪的颜色、性质与出血量和速度血与黑粪的颜色、性质与出血量和速度有关有关。上消化道出血者均有黑粪上消化道出血者均有黑粪，但不一定有

7、呕但不一定有呕血血。出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，但但出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑粪出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑粪，而无呕血；而无呕血；在幽门以下者可仅表现为黑粪在幽门以下者可仅表现为黑粪，但当，但当出血量大出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃入胃而而引起呕血引起呕血。（2 2）失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭：当短时间内突然当短时间内突然大量出血（超过大量出血（超过10001000mlml），），严重时可呈现出休严重时可呈现出休克表现，如克表现，如烦躁不安烦躁不安、面色苍白、四肢、面色苍

8、白、四肢湿冷湿冷、尿少或尿闭尿少或尿闭，甚至昏厥，死亡。，甚至昏厥，死亡。（3 3）发热发热：多数病人在多数病人在2424小时小时内出现内出现发发热热，可持续可持续3 35 5天天，一般不超过一般不超过38.538.5。（4 4）贫血：）贫血：（5 5）肾功能损害：当）肾功能损害：当消化道大量出血后消化道大量出血后，可，可出现出现氮质血症氮质血症。2 2体征体征 生命体征生命体征如体如体温不升或发热、呼吸困难、温不升或发热、呼吸困难、脉搏细弱、脉搏细弱、血压血压迅速迅速下降、下降、脉压变小脉压变小、心率加心率加快、心律不齐、心音低钝快、心律不齐、心音低钝；精神和意识状态精神和意识状态如如精神疲

9、倦、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、意识精神疲倦、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、意识不清甚至昏迷不清甚至昏迷；周围循环状况周围循环状况如贫血面容、如贫血面容、皮皮肤肤发绀、发绀、肢体湿冷肢体湿冷、颈静脉充盈颈静脉充盈等等。（三）心理（三）心理- -社会状况社会状况 由于上消化道大出血为临床急症，给病人由于上消化道大出血为临床急症，给病人及家属带来身心上痛苦，特别是病人出现黑便及家属带来身心上痛苦，特别是病人出现黑便、呕血等时会产生恐惧心理、呕血等时会产生恐惧心理, ,如病人为如病人为慢性病或慢性病或全身性疾病全身性疾病所所致反复出血致反复出血，会出现，会出现对治疗失去对治疗失去信心信心，不合作不合作等表

10、现；出现等表现；出现紧张、恐惧或悲观紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应、沮丧等心理反应。（四）辅助检查及诊断（四）辅助检查及诊断1 1实验室检查实验室检查（1 1）血象：）血象：测定红细胞、白细胞和血小板计测定红细胞、白细胞和血小板计数数，血红蛋白浓度、网织红细胞血红蛋白浓度、网织红细胞计数、计数、血细胞血细胞压积等。压积等。（2 2）其他：测量）其他：测量肝功能肝功能、肾功能肾功能、血血清清电解电解质质、大便隐血等大便隐血等检查项目。检查项目。2 2胃胃镜检查镜检查 是目前诊断上消化道出血病因是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。的首选检查方法。 3 3x x线钡餐检查线钡餐检查 主要适用

11、于有胃镜检查禁主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者。忌证或不愿进行胃镜检查者。【处理原则】【处理原则】（一）一般抢救措施（一）一般抢救措施病人立即应卧床休息，保持其呼吸道通畅，病人立即应卧床休息，保持其呼吸道通畅，避免呕血时发生窒息，必要时吸氧，活动性出避免呕血时发生窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。血期间禁食。（二）（二）补充血容补充血容量量 立即查验血型和配血。立即查验血型和配血。用生理盐水用生理盐水、右旋糖右旋糖酐酐或其他血浆代用品尽快补充血容量或其他血浆代用品尽快补充血容量。尽早输尽早输入全血入全血, ,以以改善、改善、恢复和维持血容量及有效循恢复和维持血容量及有效循环环

12、。（三）止血措施（三）止血措施1 1食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施施 （1 1）药物止血：血管加压素、）药物止血：血管加压素、生长抑素生长抑素等。等。1 1）血管加压素：为常用药物，其用法为血管）血管加压素：为常用药物，其用法为血管加压素加压素0 02 2u/minu/min持续静脉滴注，有持续静脉滴注，有冠状动脉粥冠状动脉粥样硬化性心脏病样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。者禁忌使用血管加压素。2）生长抑素生长抑素：近年来用于食管、胃底静脉曲：近年来用于食管、胃底静脉曲张破裂出血病人。目前临床上常用张破裂出血病人。目前临床上常用14肽天然肽天然生长

13、生长抑素抑素。 （2 2）三腔二）三腔二囊管压迫止囊管压迫止血血（3 3）内镜治疗：是目前重要的治疗手段。）内镜治疗：是目前重要的治疗手段。在内镜直视下在内镜直视下注射硬化剂至曲张的食管静脉注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张的静脉，达到止血达到止血及防止再及防止再出血等出血等效果。效果。（4）手术治疗：当大量出血经上述方法无）手术治疗：当大量出血经上述方法无效时只有进行外科手术止血，如门静脉断流术效时只有进行外科手术止血，如门静脉断流术或分流术等。或分流术等。 2 2非曲张静脉上消化道出血的止血措非曲张静脉上消化道出血的止血措施施 （1 1）抑制胃酸分泌的药物

14、：）抑制胃酸分泌的药物：适用消化性溃适用消化性溃疡疡或急性胃粘膜损害或急性胃粘膜损害等等引起的出引起的出血。血。（2 2）内镜治疗：在内镜直视下）内镜治疗：在内镜直视下对出血灶喷对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药。洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药。（3 3）手术治疗手术治疗 手术目的是控制出血，根手术目的是控制出血，根据病情对病变部位作彻底的手术治疗。据病情对病变部位作彻底的手术治疗。（4 4）介入治疗）介入治疗【护理诊断及医护合作性问题】【护理诊断及医护合作性问题】1 1恐惧恐惧 与与危及危及健康或生命有关健康或生命有关2 2体体液液不足不足 与上消化道大量出血有关与上消化道大量出血有关

15、3 3活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关4 4清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与血液反流入气管或阻塞气道或与血液反流入气管或阻塞气道或食管胃底粘膜长时间食管胃底粘膜长时间被被三腔气囊管受压三腔气囊管受压并阻塞气管并阻塞气管有关有关5 5组织灌注量改变组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关与出血导致血容量减少有关【计划与实施】【计划与实施】 通过对病人的护理帮助，病人在医护人员通过对病人的护理帮助，病人在医护人员有关怀下，情绪能稳定，有关怀下，情绪能稳定，出血停止出血停止；生命体生命体征恢复正常征恢复正常，脱水征消失脱水征消失；活动耐力增加或活动耐力增加或恢复

16、至出血前的水平恢复至出血前的水平，能，能获得充足休息和睡获得充足休息和睡眠眠，活动时无晕厥、跌倒等意外发生活动时无晕厥、跌倒等意外发生；（一）一般护理（一）一般护理1 1休息与体位休息与体位 活动性大出血时，活动性大出血时，绝对卧床绝对卧床休息休息，病人取平卧位病人取平卧位、下肢略抬高下肢略抬高3030度，度，以保证以保证脑部供血。保持呼吸道通畅脑部供血。保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧呕吐时头偏向一侧，避免误吸避免误吸，造成窒息，造成窒息，必要时用负压吸引器清必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物除气道内的分泌物、血液或呕吐物，及时给予，及时给予吸吸氧。氧。2 2基础护理基础护理

17、 帮助帮助病人完成个人日常活动病人完成个人日常活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄等等。3 3饮食护理饮食护理 对少量出血、无呕吐、临床且无明显活动出对少量出血、无呕吐、临床且无明显活动出血者，可选择无刺激性的血者，可选择无刺激性的温凉、清淡温凉、清淡流质饮食；流质饮食；活动性出血时，应严格禁食。活动性出血时，应严格禁食。4 4安全安全防范防范 当当有活动性出血时有活动性出血时，病人病人应应由护士由护士或家属或家属陪陪同同入入厕或暂时改为床上排泄厕或暂时改为床上排泄。（二）心理护理（二）心理护理 病人出现黑便、呕血会产生恐惧心理，护病人出现黑便、呕血会产生恐惧

18、心理，护士应尽快消除血迹士应尽快消除血迹、污物、污物，关心安慰体贴病人，关心安慰体贴病人的疾苦，让其安静卧床，耐心细致地做好解释的疾苦，让其安静卧床，耐心细致地做好解释工作，并向其说明休息和安静有利于止血，帮工作，并向其说明休息和安静有利于止血，帮助其消除焦虑、紧张、恐惧心理。助其消除焦虑、紧张、恐惧心理。（三）病情观察（三）病情观察 观察呕吐物、黑粪的量、性质、次数；观察呕吐物、黑粪的量、性质、次数；观察生命体征、神志等。估计出血量及观察生命体征、神志等。估计出血量及速度速度；观察病人的全身症状，有无头昏、口渴、乏力观察病人的全身症状，有无头昏、口渴、乏力、心悸等症状；观察静脉充血情况，肢体

19、温度、心悸等症状；观察静脉充血情况，肢体温度，皮肤和指甲的色泽；每小时的尿量，及时报，皮肤和指甲的色泽；每小时的尿量，及时报告医师并做好记录。告医师并做好记录。 同时观察病人有无活动性出血，如出现下列同时观察病人有无活动性出血，如出现下列情况则应考虑是情况则应考虑是继续出血或再出血继续出血或再出血：（1 1）反复呕血，）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色色，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。进。（2 2）经充分补液、输血，周围循环衰竭的表现）经充分补液、输血，周围循环衰竭的表现仍未见明显改善，或虽暂好转而又恶化。仍未见明显改善，或虽暂好转而又恶化。（3 3）红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积）红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积继续下降，而网织红细胞计数持续增高。继续下降，而网织红细胞计数持续增高。（4 4）在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮仍）在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮仍持续或再次增高。持续或再次增高