糖尿病诊断及治疗

1、糖尿病诊断及治疗糖尿病诊断及治疗（20092009年年1212月）月）一、糖尿病的诊断及分型一、糖尿病的诊断及分型糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准 1.1. 糖尿病症状糖尿病症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 或或2.2. 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(fpg)(fpg)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl) 或或3. 3. 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（ogttogtt）中，）中，2hpg2hpg水平水平 11.1mmol/l(200mg

2、/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时，在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复复测核实。测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激激

3、过后复查过后复查糖尿病前期糖尿病前期糖调节受损糖调节受损（ impaired glucose regulation igrigr） ifgifg+igtigt7.06.17.8 11.1dm空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/l空腹血糖受损空腹血糖受损（impaired fasting glucose,impaired fasting glucose,ifgifg) )糖耐量受损糖耐量受损(impaired glucose tolerance,(impaired glucose tolerance,igtigt， 原称糖耐量减退或

4、糖耐量低减原称糖耐量减退或糖耐量低减) )。糖尿病分型糖尿病分型 临床阶段临床阶段 正常血糖正常血糖正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段 高血糖阶段高血糖阶段糖调节受损糖调节受损糖尿病糖尿病 病因分型病因分型 1 1型糖尿病：两个亚型型糖尿病：两个亚型 2 2型糖尿病型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：其他特殊类型糖尿病： 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2 2型糖尿病发病的致病因素型糖尿病发病的致病因素 遗传易感性遗传易感性 体力活动减少及体力活动减少及/ /或能量摄入增多或能量摄入增多 肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）绝对增多） 低体重出生儿低体重出生儿 中老年

5、中老年 吸烟、药物及应激吸烟、药物及应激糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生 在一般人群在一般人群 宣传糖尿病防治知识宣传糖尿病防治知识 在重点人群在重点人群 开展糖尿病筛查开展糖尿病筛查 在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率减少糖尿病的发病率 提倡健康的生活方式提倡健康的生活方式 适当开展药物预防适当开展药物预防“上医治未病上医治未病”二、糖尿病的治疗二、糖尿病的治疗 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊

6、乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险险 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素庭和心理因素 综合性的治疗综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯 2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标理想理

7、想尚可尚可差差血糖血糖(mmol(mmol/l)/l)空腹空腹非非空腹空腹4.44.46.6.1 1 4.44.48.8.0 07.0 7.0 10.0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 hbahba1c1c(%)(%)6.57.57.5血压血压(mmhg)(mmhg)130/80130/80130/80 140/90140/90140 /90140 /90bmi(kg/mbmi(kg/m2 2) )男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626tc(mmoltc(mmol/l)/l)4.51.11.1(1.0)(1.0)1.11.10.90.90.

8、90.9tg(mmoltg(mmol/l)/l)1.51.52.22.22.22.2ldl-c(mmolldl-c(mmol/l)/l) 4.04.0 生活方式的干预生活方式的干预-饮食治疗饮食治疗 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重 饮食治疗的目标和原则饮食治疗的目标和原则

9、控制体重控制体重在正常范围内在正常范围内, , 保证青少年的生长发育保证青少年的生长发育 超重者减重目标：超重者减重目标：3-63-6个月减轻个月减轻5-10%5-10% 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压糖、血脂、血压) ) 饮食治疗应尽可能做到个体化饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配：热量分配：25-3025-30脂肪、脂肪、55-6555-65碳水化合物、碳水化合物、15%16.7mmol/l（300mg/dl）时）时, 应测定血、尿酮体应测定血、尿酮体 血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项 血糖监测时间血糖监测时

10、间 每餐前每餐前 餐后餐后2 2小时小时 睡前睡前 出现低血糖症状时出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少可更少 血糖控制差血糖控制差/ /不稳定的病人或患其他急性病者应不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制每天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 糖化血红蛋白糖化血红蛋白a1c(hba1c)a1c(hba1

11、c)是评价血糖控制是评价血糖控制方案的金标准方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应糖尿病患者应每每3 3个月检查一次个月检查一次hba1c hba1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至每年至少检查少检查2 2次次hba1chba1c糖尿病的治疗糖尿病的治疗-口服降糖药口服降糖药 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂: :包括磺脲类药物和格包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛列奈类药物。刺激胰岛 细胞细胞分泌胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平素，增加体内胰岛素的水平 双胍类药物双胍类药物: : 主要抑制肝脏

12、葡萄糖的产主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用强胰岛素敏感性的作用 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂: :延缓肠道对淀粉和果延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖糖的吸收，降低餐后血糖 格列酮类药物格列酮类药物: :属胰岛素增敏剂，可通属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用选择降糖药物应注意的事项选择降糖药物应注意的事项 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择健康状况如肾病、肝病可影响药物选择 联合用药宜

13、采用不同作用机制的降糖药物联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗治疗或单独胰岛素治疗 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费花费- -效益比尚有待评估效益比尚有待评估 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案制

14、定治疗方案胰岛素治疗胰岛素治疗 1 1型糖尿病型糖尿病 全胰腺切除引起的继发性糖尿病全胰腺切除引起的继发性糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 急性代谢紊乱急性代谢紊乱 并发症或伴发病多或严重并发症或伴发病多或严重 围手术期围手术期 妊娠和分娩妊娠和分娩 经饮食及口服降糖药血糖控制不佳经饮食及口服降糖药血糖控制不佳 新诊断病例新诊断病例 病史长病史长1 1型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗 通常较普遍的强化胰岛素治疗方案是餐前通常较普遍的强化胰岛素治疗方案是餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效胰岛多次注射速效胰岛素加睡前注射中效胰岛素制剂。素制剂。 每餐前每餐前20203030分钟皮下注射速效胰岛素使分钟

15、皮下注射速效胰岛素使胰岛素水平成倍增高，以控制餐后高血糖。胰岛素水平成倍增高，以控制餐后高血糖。 每天注射每天注射1 12 2次中效或长效胰岛素可保持次中效或长效胰岛素可保持夜间胰岛素基础水平，控制夜间及空腹血夜间胰岛素基础水平，控制夜间及空腹血糖。糖。2 2型糖尿病的胰岛素补充治疗型糖尿病的胰岛素补充治疗 在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗疗 。 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续

16、皮下胰岛素采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同方案同1 1型糖尿病型糖尿病 。2 2型糖尿病的治疗程序型糖尿病的治疗程序新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/ /肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ -+ -糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双

17、胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗2 2型糖尿病的治疗程序（续）型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ -+ -糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ +双胍类或格列酮类双胍类或格列

18、酮类或或磺脲类磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ -+ -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药* * *和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次胰岛素多次胰岛素* * * *胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：注：* *有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；* * *肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；二甲双胍或格列酮类；* * * *如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰

19、岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂是是加用磺脲类药物加用磺脲类药物诊诊 断断生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍hba1c7.0否否是是加用基础胰岛素加用基础胰岛素加用磺脲类药物加用磺脲类药物加格列酮类药物加格列酮类药物hba1c7.0hba1c7.0hba1c7.0否否是是否否是是否否强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗加用格列酮类药物加用格列酮类药物加用基础胰岛素加用基础胰岛素hba1c7.0hba1c7.0否否是是否否是是加用基础或强化胰岛素治疗加用基础或强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗+ +二甲双胍二甲双胍+/-+/-格列酮类药物格列酮类药物hba1chba1c的控制目标为的控制目标为7%9%,hba1c 9%,或空腹血糖或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后或餐后2 2