慢阻肺稳定期的管理 ppt课件

1、稳定期慢阻肺的管理1仅供医疗专业人士参考滨州医学院附属烟台海港医院滨州医学院附属烟台海港医院急诊科急诊科王功军王功军 气道炎症不断加剧会导致急性加重1全身性炎症支气管狭窄水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气气道炎症发生气道炎症加剧诱发因素（细菌、病毒、污染等）1. wedzicha ja, et al. lancet 2007;370:786-796.2. 中华结核和呼吸杂志, 陈亚红等,2010;33(10):750-753.中国慢阻肺患者平均每年急性加重频率：2次23慢阻肺急性加重的严重危害慢阻肺急性加重的严重危害症状和肺功能恶化生活质量下降慢阻肺急性加重的危害经

2、济负担加重肺功能下降加速死亡率增加急性加重gold 2013donaldson gc, et al. thorax 2002;57:847-852 频发加重（2.92次/年）非频发加重（2.92次/年）慢阻肺急性加重加速肺功能恶化对109名慢阻肺患者在为期4年内每日对pef和症状进行评估，其中32名患者还需评估每日fev1。结果发现，4年内fev1的变化情况如下：ml%(n=63)(n=46)慢阻肺急性加重后健康状态恢复期延长伴有呼吸困难加重的急性加重率(%)天数基线急性加重-14-9-4161116212631010203040506070seemungal tar, et al. am j

3、 resp crit care med 2000;161:1608-13.6严重急性加重尤其需要住院的急性加重频率越高，死亡风险也越高1.00.20.00102030405060时间 （月）p0.0002p=0.069p3次1.00.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率p0.0001(2)nsnsp=0.005p0.0001时间 （月）无急性加重急性加重，需急诊治疗但无需住院急性加重，需要一次住院治疗急性加重，需要再次住院治疗soler-catalua jj, et al. thorax. 2005;60:925-931. 对304名

4、男性慢阻肺患者随访5年，对其病人年龄、吸烟状况、体重指数、合并症、长期氧疗、肺功能、动脉血气等因素来分析慢阻肺急性加重的进展。患者平均年龄为71岁，fev146%。缓解症状改善活动耐量改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状降低风险慢阻肺诊断、处理及预防的全球倡议降低急性加重是稳定期慢阻肺的重要治疗目标之一8global strategy for the diagnosis, management, and prevention of copd. updated 20149门诊哪些稳定期慢阻肺患者属于急性加重高风险患者？copd诊断、管理及预防全球策略 诊断与评估: 要点p

5、任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑copd的诊断p作出copd的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后fev1/fvc0.70表明存在气流受限，即可诊断copd。pcopd评估的目的是评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡）。 pcopd常常伴有合并症应该积极发现患者的合并症并给予适当的治疗。 2014 global initiative for chronic obstructive lung disease症状 慢性咳嗽呼吸困难暴露于危险因素吸烟职业室内/室外空气污染肺功能检查: 诊断所

6、必须copd诊断、管理及预防全球倡议 copd的诊断 咳痰 2014 global initiative for chronic obstructive lung disease评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡），以指导治疗。评估应分别从以下几个方面进行：症状气流受限程度（使用肺功能检查）急性加重风险合并症copd诊断、管理及预防全球策略 copd的评估: 目的 2014 global initiative for chronic obstructive lung diseasethe copd的典型症状是持续性、渐进性呼吸困难，咳嗽及咳痰

7、（痰量时多时少）等。呼吸困难: 渐进性, 持续性以及运动时加重是其特征。慢性咳嗽: 可能是间断性的或干咳慢性咳痰: copd患者通常咳痰. copd诊断、管理及预防全球策略 copd的症状 2014 global initiative for chronic obstructive lung diseasecopd测试评估 (cat): 8项参数评估copd患者的健康状态。().copd 临床调查问卷(ccq): 自我管理问卷发展成为调查copd患者临床监测的工具。(http:/www.ccq.nl). 呼吸困难症状评估使用改良版mrc指数：与健康状

8、态其它参数比较相关，能够更好地预测未来死亡风险。copd诊断、管理及预防全球策略 症状评估 2014 global initiative for chronic obstructive lung diseasecopd诊断、管理及预防全球策略 改良版mrc问卷 2014 global initiative for chronic obstructive lung diseasen 症状评估n气流受限严重程度评估（使用肺功能检查）copd诊断、管理及预防全球策略 copd的评估 2014 global initiative for chronic obstructive lung disease

9、根据肺功能检测结果，将气流受限严重程度分为4级，临界值分别为80%, 50% 30% 预测值 copd诊断、管理及预防全球策略copd患者气流受限严重程度分级* 2014 global initiative for chronic obstructive lung diseasecopd患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后fev1的基础上）gold1 轻度fev1/fvc 70%, fev1%预测值80%gold2 中度fev1/fvc 70%, 50%fev1%预测值80%gold3 重度fev1/fvc 70%, 30%fev1%预测值50%gold4 极重度fev1/fvc

10、 70%, fev1%预测值30%症状评估 气流受限严重程度评估（使用肺功能检查）急性加重评估copd诊断、管理及预防全球策略 copd的评估 2014 global initiative for chronic obstructive lung disease 依据急性加重史和肺功能检查。2次急性加重/年或 fev1 50 %预测值提示高风险。copd急性加重导致住院时患者死亡风险增加。copd诊断、管理及预防全球策略 急性加重风险评估 依据急性加重史和肺功能检查评估: 2次急性加重/年或 fev1 1 导致住院1 (未导致住院) 0症状(c)(d) (a)(b)cat 10 呼吸困难mmr

11、c 01mmrc 2copd诊断、管理及预防全球策略 copd综合评估(c)(d) (a)(b) cat 10 症状如果cat 10 或mmrc 2:症状/呼吸困难较重(b or d) 首选评估症状 2014 global initiative for chronic obstructive lung disease呼吸困难mmrc 01 mmrc 2copd诊断、管理及预防全球策略 copd综合评估风险 (gold 气流受限分级)风险 (急性加重史)(c)(d) (a)(b)4321 cat 10 症状如果gold 3 or 4 或 2 急性加重/年 或 1 次导致住院:高风险(c or d

12、) 如果gold 1 - 2 且 0 - 1 次急性加重/年(未导致住院):低风险(a or b)下面是急性加重评估 2014 global initiative for chronic obstructive lung disease呼吸困难mmrc 01mmrc 2 2 or 1 次导致住院1 (未导致住院)0copd诊断、管理及预防全球策略 copd综合评估 2014 global initiative for chronic obstructive lung disease风险 (gold 气流受限分级)风险(急性加重史) 2 or 1 次导致住院1 (未导致住院) 0症状(c)(d)

13、 (a)(b)cat 10 呼吸困难mmrc 01mmrc 2copd诊断、管理及预防全球策略 copd综合评估评估危险度时，选取急性加重或gold气流受限分级中较高的级别。 1 次因急性加重导致住院考虑为高风险。 2014 global initiative for chronic obstructive lung diseasecopd患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后fev1的基础上）gold1 轻度fev1/fvc 70%, fev1%预测值预测值80%gold2 中度fev1/fvc 70%, 50%fev1%预测值预测值80%gold3 重度fev1/fvc 70%

14、, 30%fev1%预测值预测值50%gold4 极重度fev1/fvc 70%, fev1%预测值预测值30%copd诊断、管理及预防全球策略 copd综合评估copd 患者因下列合并症风险增加: 心血管疾病骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌支气管炎这些合并症将影响患者的住院和死亡，应该积极确诊患者的合并症并给予适当的治疗。 2014 global initiative for chronic obstructive lung disease急性加重高风险患者的判定依据疾病严重程度cdab风险（gold气流受限分层）4321 2 或 1导致住院1（未导致住院）0风险（急性加重史）cat1

15、0cat 10症状mmrc 0-1mmrc 2global strategy for the diagnosis, management, and prevention of copd. updated 201428随着严重程度的增加，急性加重频率也随之增加both p0.01hurst jr, et al. n engl j med. 2010;363:1128-38第一年急性加重的入院治疗频繁急性加重(2次)29急性加重高风险患者的判定依据既往急性加重史cdab风险（gold气流受限分层）4321 2 或 1导致住院1（未导致住院）0风险（急性加重史）cat10cat 10症状mmrc 0

16、-1mmrc 2global strategy for the diagnosis, management, and prevention of copd. updated 201430第1年、第2年出现频繁急性加重的患者中有71%在第三年仍然频繁急性加重第1年、第2年无急性加重者的74%在第3年仍然无急性加重hurst jr, et al. n engl j med. 2010;363:1128-3830患者招募3年随访87%72%68%78%留在研究队列中* 死亡/ 退出 / 失随访 / 丢失数据agusti a et al. eur.respir j 2013;42:637-647.急性

17、加重高风险患者存在于各级患者中32小结：对于稳定期慢阻肺患者需要关注小结：对于稳定期慢阻肺患者需要关注其急性加重风险其急性加重风险33慢阻肺急性加重高风险患者的药物治疗copd诊断、管理及预防全球策略 治疗方案: 要点 在很大程度上能够延缓copd的病程。医疗工作者应该鼓励所有患者戒烟。 尼古丁替代疗法和药物疗法能够可靠地提高长期戒烟率。 所有的copd患者均能够从日常体育运动中获益。不断鼓励他们保持适当运动活力。 药物治疗在于减轻症状，降低急性加重次数及严重程度，从而改善健康状况，提高运动耐力。 现存的copd治疗药物中，没有一种药能够最终长期改变疾病的病程. 流感疫苗和肺炎球菌疫苗应该根据

18、当地的指导予以接种. 2014 global initiative for chronic obstructive lung diseasecopd的治疗药物分类的治疗药物分类 2受体激动剂受体激动剂 短效短效2受体激动剂受体激动剂 长效长效2受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药抗胆碱能药 短效抗胆碱能药短效抗胆碱能药 长效抗胆碱能药长效抗胆碱能药联合使用短效联合使用短效2受体激动剂受体激动剂+抗胆碱能药抗胆碱能药茶碱类茶碱类吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 联合长效联合长效2受体激动剂受体激动剂+吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素全身应用糖皮质激素全身应用糖皮质激素磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4抑制剂抑制剂支气管

19、扩张剂支气管扩张剂 支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制copd症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施（a类证据）类证据） 支气管舒张剂不能使所有患者的支气管舒张剂不能使所有患者的fev1得到改善，不会改得到改善，不会改变疾病的预后（变疾病的预后（b类证据）类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量状，增加运动耐量支气管舒张剂支气管舒张剂22激动剂激动剂抗

20、胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少, ,因此多首选吸入治疗（因此多首选吸入治疗（a a类证据）类证据）如何选择？如何选择？or支气管舒张剂支气管舒张剂短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好更为方便，而且效果更好但费用高（但费用高（a类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与单独增加一种药物的剂量与单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用减少副作用（b类证据）类证据）如何选择？如何选择？长效长效 2受体激动剂受

21、体激动剂(laba)名名 称称在在copd中的应用中的应用起效时间起效时间药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有剂型现有剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，药效不会减低（规律使用，药效不会减低（a a类证据）类证据）3 3 5 5分钟分钟1212小时以上小时以上4.5 4.5 9g, 9g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂 茚达特罗是一种新的长效茚达特罗是一种新的长效2受体激动剂，维持疗效可达受体激动剂，维持疗效可达24小时，可以显著改善小时，可以显著改善fev1、呼吸困难和生活质量（、呼吸困难和生活质量（a类证据）类证据）长效长效 2受体激动剂受体激动剂am j respir crit c

22、are med 2010; 182: 155-62.clinical respiratory physiology 2011; 37: 273-9. copd正常气道有一定的胆碱能张力， 使得气道处于轻微的收缩状态在copd气道狭窄，同样程度的胆碱能张力因几何原因会对气道阻力会产生更大的效应. 抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果 在copd， 胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素barnes pj (1999)经迷走神经张力增高 迷走神 乙酰胆碱阻力阻力 1/半径半径4抗胆碱能药物抗胆碱能药物正常 copd异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，十余分钟，3090分钟达高

23、峰分钟达高峰24喷喷(20g/喷喷)，每天，每天34次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂非选择性非选择性m-r拮抗剂拮抗剂名 称在copd中的应用作用机制起效时间药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型68小时，长于小时，长于2激动剂激动剂短效抗胆碱能药物短效抗胆碱能药物(sama)长效长效抗胆碱能药物抗胆碱能药物(lama)噻托溴铵治疗基础用药24小时以上18g，每天1次规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减少copd急性加重频率和改善肺康复训练的效果 eur respir j, 002;19(2):20

24、9-16. chest 2005;127(3):809-17. m3-受体、m1-受体拮抗剂名名 称称在在copd中的应用中的应用起效时间起效时间药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 茶碱p 甲基黄嘌呤没有长效支气管扩展剂那么有效和耐受。当后者可获得且能够支付时，不建议使用甲基黄嘌呤。p 有证据表明，与安慰剂相比，甲基黄嘌呤类药物能够在一定程度上扩张支气管，改善治疗稳定期copd患者症状。与单用沙美特罗相比，将茶碱和沙美特罗合用，更能增加患者fev1，缓解呼吸困难症状。p 低剂量的茶碱能够降低急性加重发生次数，但并不能改善肺功能。 2014 global initiative for c

25、hronic obstructive lung disease糖皮质激素糖皮质激素气道炎症copd哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗炎药物总体评价 糖皮质激素在copd治疗中的疗效不像在哮喘治疗中明显 糖皮质激素在copd稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 对于稳定期对于稳定期copd患者，各指南患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗长期口服糖皮质激素治疗( a类证据）类证据）疗效尚无定论疗效尚无定论副作用多（尤其是类固醇性肌病，导致肌肉无力，加重呼吸衰竭副作用多（尤其是类固醇性肌病，导致肌肉无力，加重呼吸衰竭 ）对于对于copd患者，目前患者，目

26、前不推荐常规进行短期口服糖皮质激素试验性治常规进行短期口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（ics）适应症适应症对于重度和极重度copd以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者（a类类证据证据）评价评价 ics不能改变fev1的进行性下降（a类证据）类证据） 有适应症者，ics可以改善生活质量，降低急性加重频率(a类证据类证据) ，降低各种原因死亡率 长期吸入ics可导致肺炎发生风险增加 突然中断吸入，一些患者可能会出现急性加重 不推荐copd患者长期单用吸入性糖皮质激素治疗联合吸入糖皮

27、质激素联合吸入糖皮质激素 2激动剂激动剂联合吸入激素和联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好激动剂比各自单用效果更好(a类证据类证据)目前有沙美特罗目前有沙美特罗/氟替卡松氟替卡松(50/500),布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗(320/9)两种联合剂型两种联合剂型2 2- -受体受体激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4 (pde-4)抑制剂抑制剂是通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症是通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症罗氟司特每日口服一次，虽无直接扩张支气管作用，但能够改善应用沙美罗氟司特每日

28、口服一次，虽无直接扩张支气管作用，但能够改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者的特罗或噻托溴铵治疗的患者的fev1对于重度对于重度极重度极重度copd、存在慢性支气管炎、存在慢性支气管炎 、既往有急性加重病史的患者，、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特治疗使需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率下降约罗氟司特治疗使需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率下降约15-20%（a类证据）类证据）罗氟司特联合长效支气管扩张剂仍能改善肺功能（罗氟司特联合长效支气管扩张剂仍能改善肺功能（a类证据类证据)lancet 2999;374:685-94.br j pharmacol 2011;163:53-6

29、7. 其它药物治疗其它药物治疗 疫苗疫苗 祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂抗氧化剂 免疫调节剂免疫调节剂 镇咳药镇咳药 抗生素抗生素 中药中药 global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 疫苗疫苗 流感疫苗可以减轻流感疫苗可以减轻copd的严重程度和降低死亡率的严重程度和降低死亡率(a类证类证据据).可每年给予可每年给予1次次(秋季秋季)或或2次次(秋秋,冬季冬季) 推荐使用含有杀死的或活

30、的、无活性的病毒疫苗，应每年推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年根据预测的病毒种类制备。这对老年copd患者更有效患者更有效 65岁以上的岁以上的copd患者，建议接种肺炎球菌多糖疫苗，可患者，建议接种肺炎球菌多糖疫苗，可以降低以降低fev140%预计值预计值copd患者的社区获得性肺炎的患者的社区获得性肺炎的发生率（发生率（b类证据）类证据）thorax 2006;61:189-95.祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂） 常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果

31、并非十分确切研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切在目前研究基础上，对在目前研究基础上，对copd稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（d类证据）类证据） n-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，对反复急性加重的患者有一定治疗作用乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，对反复急性加重的患者有一定治疗作用（b类证据）类证据）误区：误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗?lancet 2005;365:1552-60. 免疫调节剂免疫调节剂 免疫调节剂治疗免疫调节剂治疗copd可降低严重程度及急性加可降低严重程度

32、及急性加重频率，但需要更多的研究来检验其长期疗效重频率，但需要更多的研究来检验其长期疗效 目前尚不推荐常规应用目前尚不推荐常规应用 am j respir crit care med 1997;156:1719-24.am j respir crit care med 1997;156:1713-4. 镇咳药镇咳药对于对于copd来说，咳嗽有时是件很麻烦的事来说，咳嗽有时是件很麻烦的事咳嗽具有明显的保护性作用咳嗽具有明显的保护性作用在在copd稳定期稳定期,不推荐常规应用镇咳药（不推荐常规应用镇咳药（d类证据）类证据） 误区：误区：copdcopd患者应该长期使用镇咳药吗？患者应该长期使用镇咳

33、药吗？global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011) 抗生素抗生素既往研究显示预防性连续应用抗生素对既往研究显示预防性连续应用抗生素对aecopd频率无改善，连续频率无改善，连续5年年冬季应用抗生素并无益处冬季应用抗生素并无益处最近的研究结果显示抗生素应用对急性加重频率有一定作用这种治疗的最近的研究结果显示抗生素应用对急性加重频率有一定作用这种治疗的作用仍不确定作用仍不确定最近试验显示每日服用阿奇霉素可降低急性

34、加重频率，但由于疗效与副最近试验显示每日服用阿奇霉素可降低急性加重频率，但由于疗效与副作用相比副作用更大作用相比副作用更大所以目前，抗生素除用于治疗所以目前，抗生素除用于治疗copd感染性急性加重或其它细菌感染外，感染性急性加重或其它细菌感染外，目前仍没有其它应用指征（目前仍没有其它应用指征（b类证据）类证据）n engl j med 2011;365:689-98.am j respir crit care med 2008;178:1139-47. 其它药物其它药物 目前没有充分的证据支持色苷酸钠和白三烯调节剂在目前没有充分的证据支持色苷酸钠和白三烯调节剂在copd患者治疗中的作用，不推荐

35、使用患者治疗中的作用，不推荐使用 抗抗tnf-抗体治疗中重度抗体治疗中重度copd患者的试验没有得到获患者的试验没有得到获益的证据，而且或许有不利的证据（恶性肿瘤和肺炎）益的证据，而且或许有不利的证据（恶性肿瘤和肺炎） 中草药治疗中草药治疗copd亦没有证据证明有效，其它治疗方法亦没有证据证明有效，其它治疗方法（如针灸疗法）均没有足够的试验证据（如针灸疗法）均没有足够的试验证据am j respir crit care med 2007;175:926-34.ics/labagold指南推荐的c/d级患者的一线治疗选择1. global strategy for the diagnosis,

36、management, and prevention of copd. updated 20132. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 2013;36(4):255-264.gold 4gold 3gold 2gold 1急性加重发作史/年气流受限程度10 2mmrc 0-1，cat10mmrc 2，cat 10症状评分cics/laba或lamadics/laba和/或lamaasama prn或saba prnblaba或lamaics/laba能改善fev1占预计值%60%患者的症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。 -中国慢阻肺诊治指南2013long-term treatmen