全身体格检查步骤及结果描述

1、全身体格检查步骤及描述操作步骤语言描述一般检查1洗手，站在受检者右侧(对受检者)“您好,我是xxx医生，下面我来为您做全身体格检查,请您配合”2甩体温表,放入受检者的左腋下(对受检者)“请夹好体温表”3视诊一般状况“发育正常,营养良好,意识清醒,无病容,体位自主,配合查体.”4测脉搏 30秒,测呼吸1分钟“脉搏为每分钟xx次,呼吸为每分钟xx次”(记录)5测血压 1次“血压为xx/xx” (记录)6取出体温表,读数,甩下水银“体温为xx度” (记录)头部7视诊头颅“头颅大小正常,无畸形，无压痛，头发颜色及分布正常”8视诊眉毛,睫毛,眼睑,眼球外形“眉毛无异常稀疏脱落,睫毛无内翻,眼睑无水肿,眼

2、球无下陷”9视诊使受检者向上下看,翻眼睑,观察结膜,巩膜,角膜,瞳孔“睑结膜,球结膜无充血；巩膜无黄染;角膜透明;两侧瞳孔圆形,双侧等大,直径约为xx mm” (记录)10检查角膜反射,直接间接对光反射“角膜反射,直接间接对光反射存在”11检查眼球运动(左,左上,外下,右,右上,右下)“眼球运动正常”12检查辐辏,调节反射“辐辏,调节反射存在”13视诊耳外形,手电照外耳道“耳廓外形,大小正常,两侧对称,外耳道无异常分泌物”14压乳突“乳突无压痛”15粗测听力:分别捂耳,另一耳处摩擦手指“两侧听力正常”16视诊鼻外形,推鼻尖,手电照鼻腔“鼻外形及皮肤颜色正常,无鼻翼扇动,鼻中隔无明显偏曲,穿孔,

3、无粘膜充血,出血,异常分泌物”17检查鼻通气:按住一侧鼻孔“两侧鼻通气正常”18压上颌窦,额窦,筛窦“双侧上颌窦,额窦,筛窦无压痛”19视诊口唇,用压舌板检查口腔粘膜,牙齿,压牙龈“口唇红润,无发绀;口腔粘膜无出血点,溃疡,色素沉着;牙齿色泽形状正常,无龋齿,缺齿,残根,义齿;牙龈无出血,溢脓,色素沉着,铅线”20令受检者伸舌“舌形状大小正常,舌苔颜色正常,伸出居中”21令受检者说“啊”,压舌“咽无充血,红肿,异常分泌物,扁桃体未见肿大”22触诊淋巴结:耳前,耳后,乳突,枕骨下,颈后,颈前,颌下,颏下“未触及耳前,耳后,乳突,枕骨下,颈后,颈前,颌下,颏下淋巴结”(若触及:描述肿大,硬度,活动

4、度,压痛)颈部23视诊颈部“颈部外形正常,无异常包块,未见颈静脉怒张及颈动脉搏动”24使颈部运动,抬头“颈部伸屈,转动自如,无颈强直,brudzinski征阴性”25检查气管位置“气管居中”26检查两侧甲状腺,令受检者吞唾沫“双侧甲状腺无肿大”胸廓和肺部27解开受检者上衣 视诊胸部“胸壁皮肤无静脉曲张,蜘蛛痣,局部隆起及凹陷;胸廓无畸形;肋间隙无凹陷,饱满,宽度正常;呼吸运动节率整齐,腹式呼吸为主”28触诊双乳房女：“乳房两侧对称,无包块,压痛,异常分泌物”男:“男性乳房，无女性化”29触诊双腋窝淋巴结“未触及双腋窝淋巴结(腋尖,外侧,中央,肩胛下,胸肌群)”30触诊胸壁,胸骨“胸壁,胸骨无压

5、痛,无皮下气肿”31检查胸廓扩张度,胸膜摩擦感“胸廓扩张度正常,两侧对称;无胸膜摩擦感”32检查语音震颤(3x2)(令受检者说“一”)“语音震颤强度正常,两侧对称”33叩诊两肺(从上到下,从左到右,从外到内)“两肺叩诊音为正常清音,无异常叩诊音”34叩肺下界:右锁骨中线,左,右腋中线“右锁骨中线肺下界位于第6肋间隙,左,右腋中线肺下界位于第8肋间隙”35听诊呼吸音(锁骨中线,腋前线,腋中线,上中下,左右对称)“支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音正常,未闻及异常呼吸音,干,湿啰音,胸膜摩擦音”36听诊语音共振(3x2)“语音共振强度正常,两侧对称”心脏37画前正中线和左锁骨中线（男：约通

6、过乳头位置）,测量其间距离“mcl为xx cm”(记录)38视诊心前区“心前区无异常隆起或凹陷,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm（或不明显）,无心前区异常搏动”39指尖触诊心尖搏动“心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线处(内0.5-1cm),范围约2cm,强度正常,无搏动弥散,抬举性搏动,负性心尖搏动”40手掌触诊心前区“未触及震颤,心包摩擦感”41叩诊心相对浊音界再叩右侧先叩左侧(记录)右(cm)肋间左(cm)xx(正常2-3)iixx(正常2-3)xx(正常2-3)iiixx(正常3.5-4.5)xx(正常3-4)ivxx(正常5-6) vxx(正常7-9)42听诊心脏(二尖瓣,主

7、动脉瓣,肺动脉瓣,主动脉瓣第二,三尖瓣听诊区)“心率为xx次/分(记录),节律整齐,可闻及s1,s2,s2无分裂,未闻及s3,s4.未闻及杂音,额外心音,心包摩擦音” (若闻及杂音:最响部位,时相,性质,强度,传导方向,体位,呼吸运动的影响)肺底部43令受检者坐起,撩起衣服 视诊背部胸壁及皮肤“背部胸壁及皮肤正常”44检查语音震颤(4x2)“语音震颤强度正常,两侧对称”45叩诊两肺（竖着叩）“两肺叩诊音为正常清音,无异常叩诊音”46找到肩胛下角,叩肩胛线处肺下界“左,右肩胛线肺下界位于第10肋间隙”47叩一侧肺下界移动度“肺下界移动度为xx cm”(记录)48听诊呼吸音“支气管呼吸音,肺泡呼吸

8、音,支气管肺泡呼吸音正常,未闻及异常呼吸音,干,湿啰音,胸膜摩擦音”49听诊语音共振(4x2)“语音共振强度正常,两侧对称”背部及脊柱50压肋脊点,肋腰点“肋脊点,肋腰点无压痛”51叩肾区“肾区无叩击痛”52视诊脊柱外形“脊柱位于正中,无侧,前,后凹畸形”53检查颈,腰椎活动度（前，后，左，右，转）“颈,腰椎活动度正常”54检查脊突压痛,椎旁肌压痛“脊突,椎旁肌无压痛”55检查脊柱直接,间接叩击痛“脊柱无直接,间接叩击痛”腹部56令受检者躺下,仅暴露腹部(至腹股沟)，蜷腿视诊腹部“腹部平坦;腹式呼吸存在;未见腹壁静脉曲张,胃肠形,蠕动波,上腹部搏动;腹壁未见皮疹,色素沉着,腹纹,瘢痕,疝;脐凹

9、陷,无溃疡及分泌物”57听诊腹部;冲击触诊,听振水音“肠鸣音音调,强度正常,xx次/分(记录);未闻及腹主动脉，肾动脉血管杂音,振水音”58腹股沟处听诊股动脉“未闻及股动脉枪击音,杜柔双重音”59叩诊全腹“腹部叩诊音为正常鼓音”60令受检者侧卧,叩移动性浊音“移动性浊音阴性”61叩击肝,脾“肝,脾无叩击痛”62从左下腹开始逆时针触诊全腹,压mcburney点“腹壁柔软,紧张度正常;无异常包块;无压痛及反跳痛; mcburney点无反跳痛”63检查murphy征“murphy征阴性”64触诊肝(锁骨中线,前正中线),脾“未触及肝,脾”65检查液波震颤，肝颈静脉回流征“无液波震颤，肝颈静脉回流征”

10、66压季肋点,上输尿管点,中输尿管点“季肋点,上输尿管点,中输尿管点无压痛”67检查腹壁浅反射(6个方向) 给受检者穿好衣服“腹壁浅反射存在”68触诊腹股沟淋巴结“未触及腹股沟淋巴结”69触诊双侧股动脉“双侧股动脉搏动对称,节律整齐,无交替脉,奇脉”上肢70检查上肢关节外形,运动“肩，肘，腕，掌指，指间关节无畸形,运动正常”71检查上肢皮肤弹性，肝掌，蜘蛛痣“上肢皮肤弹性正常，无肝掌，蜘蛛痣”72触诊滑车淋巴结”“未触及滑车淋巴结”73检查双侧上肢肌力（抬起）,肌张力“双侧上肢肌力,肌张力正常”74检查肱二头肌, 肱三头肌,桡骨骨膜反射“肱二头肌, 肱三头肌,桡骨骨膜反射存在”75检查hoffmann征“hoffmann征阴性”76同时触诊两侧桡动脉“两侧桡动脉搏动对称,节律整齐,无交替脉,奇脉”77抬起上肢触诊水冲脉（两侧同时）“未触及水冲脉”78检查毛细血管搏动征“毛细血管搏动征阴性”下肢79检查下肢关节外形,运动“髋，膝，踝，趾关节无畸形,运动正常”80触诊掴窝淋巴结“未触及掴窝淋巴结”81检查胫前水肿，静脉曲张“无胫前水肿，静脉曲张”82脱袜子，触诊双侧足背动脉“两侧足背动脉搏动对称,节律整齐,无交替脉,奇脉”83检查双侧下肢肌力（抬起）,肌张力“双侧下肢肌力