中枢经系统脱髓鞘疾病

1、中枢中枢神经系统脱髓鞘脱髓鞘疾病承德医学院附属医院神经内科承德医学院附属医院神经内科 康玲伶康玲伶中枢中枢神经系统脱髓鞘脱髓鞘疾病一、多发性硬化多发性硬化/视神经脊髓炎视神经脊髓炎 概述 病因及发病机制 临床表现及临床分型 实验室及其他辅助检查 诊断 治疗与预后病因诱因感染、自身免疫自身免疫、缺血、营养不良中枢中枢神经系统脱髓鞘脱髓鞘疾病ms nmo 同心圆硬化 假瘤样炎性脱髓鞘病 急性播散性脑脊髓炎 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能视神经视神经p 脱

2、髓鞘疾病(demyelinative diseases): 一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要 特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性分布于cns白质, 沿小静脉周围炎症细胞浸润神经细胞轴突&支持组织保持相对完整病理特点脱髓鞘疾病概念 神经脱髓鞘示意图破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图n 正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性 多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 缺血性卒中 co中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等)n 髓鞘形成障碍性疾病 异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良免疫

3、介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类第一节 多发性硬化multiple sclerosis, ms 视神经脊髓炎 neuromyelitis optica, nmo 发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 ms患者约100万ms主要临床特点ms是免疫介导的中枢神经系统(cns)脱髓鞘疾病，病因尚不明确，可能与遗传、环境因素、病毒感染及自身免疫自身免疫等相关，最终导致中枢神经系统髓鞘脱失，少突胶质细胞损伤，部分可有轴突及神经细胞受损。 cns散在分布的多数 病灶 病程中缓解复发 症状体征空间多发性空间多发性 &病程时间多发性时间多发性概念n 流行病学: ms与儿童期病

4、毒感染有关与儿童期病毒感染有关, 如嗜神经 病毒(麻疹病毒), 但ms脑组织未分离出病毒n 迄今不明迄今不明, ms可能是t细胞介导的自身免疫病n 用髓鞘碱性蛋白(mbp)免疫lewis 大鼠, 造成ms 实验动物模型-实验性自身免疫性脑脊髓炎 (experimental autoimmune encephalomyelitis, eae)n 将mbp多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠, 也可 引起eae1. 病毒感染&自身免疫病因&发病机制自身免疫自身免疫环境环境遗传遗传分子模拟学说(molecular mimicry)p 感染病毒可能与cns髓鞘蛋白髓鞘蛋白&少突胶质细

5、胞 存在共同抗原p 病毒氨基酸序列与mbp等髓鞘组分多肽氨基酸 序列相同或极相近p t细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应脱髓鞘病变1. 病毒感染&自身免疫病因&发病机制自身免疫自身免疫环境环境遗传遗传n ms有明显家族倾向明显家族倾向n 两同胞可同时罹患n 约15%的ms患者有一患病亲属n 患者一级亲属患病风险较一般人群大1215倍n ms遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用, 决定ms发病风险2. 遗传因素病因&发病机制自身免疫自身免疫环境环境遗传遗传n ms发病率随纬度增高而呈增加趋势随纬度增高而呈增加趋势n ms在高社会经济地位群体较常

6、见 提示与贫穷无关3. 环境因素病因&发病机制发病率: 北欧北美澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万中国预测为2:10万, 面对较大的人口基数, ms仍是严峻问题自身免疫自身免疫环境环境遗传遗传q 脑&脊髓冠状切面: 粉灰色 分散的形态各异脱髓鞘病 灶, 直径120mm, 脑室周围、脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑近皮质、视神经、脊髓、脑干、和小脑。干、和小脑。q 早期: 缺乏炎性细胞反应, 病灶色淡边界不清, 称影斑 (shadow plaque)q 我国急性病例多见软化坏 死灶, 呈海绵状空洞, 与欧 美典型硬化斑不同病理局灶性散在髓鞘

7、脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病理临床特点n ms急性亚急性n ms临床表现复杂，症状往往不能用单一病灶解释。临床表现时间空间多发时间空间多发复发缓解的特点复发缓解的特点n 1个肢体无力麻木刺痛感n 单眼突发视力丧失视物模糊&复视, 平衡障碍n 膀胱功能障碍(尿急或不畅)n 急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失n 持续数d数w消失, 缓解期数mon数y1. 首发症状临床表现时间空间多发时间空间多发复发缓解的特点复发缓解的特点ms临床特点要点提示n ms患者的体征多于症状体征多于症状, 患者主诉一侧下肢

8、 无力走路不稳&麻木感, 检查时却可能发现双侧锥束征或 babinski征n 眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干 病灶, 是高度提示ms的两个体征时间空间多发时间空间多发复发缓解的特点复发缓解的特点2. 复发 感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无 力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损害&尿失禁 可愈来愈重 临床表现时间空间多发时间空间多发复发缓解的特点复发缓解的特点(3) 眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3 病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹 脑桥旁正中网状结构(pprf)一个半综合征 少见:

9、 中枢性&周围性面瘫耳聋耳鸣眩晕 构音障碍吞咽困难3. 常见的症状体征临床表现(1) 常见不对称痉挛性轻截瘫, 下肢无力&沉重感(2) 视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受累 发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复时间空间多发时间空间多发复发缓解的特点复发缓解的特点3. 常见的症状体征临床表现(5) 半数病例共济失调, charcot三主征三主征(眼震眼震意向意向 震颤震颤吟诗样语言吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者 (4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍& romberg征(6) 神经电生理证实, ms可合并周围n损害, 如pn 多发性单n病(p1与cn

10、s-mbp为同一组分)(7) 可出现欣快兴奋抑郁易怒淡漠嗜睡强哭强笑反应迟钝重复语言猜疑迫害妄想等时间空间多发时间空间多发复发缓解的特点复发缓解的特点临床表现临床表现临床孤立综合征（clinically isolated syndrome）是指一次发作的炎性脱髓鞘疾病包括视神经炎、脊髓炎、或脑干综合征。可被认为是ms的前期表现。n 频繁、过度换气、焦虑或维持肢体某种姿势可诱发。4. ms发作性症状n 球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为ms发作表现n 常见单肢痛性痉挛发作眼前闪光强直性发作阵发性瘙痒广泛面肌痉挛构音障碍&共济失调等, 但极少以首发症状出现 临床表现n lherm

11、itte征 颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散大腿&足(颈髓受累征象颈髓受累征象)ms与治疗决策有关的临床病程分型病程分型病程分型临床表现临床表现复发复发-缓解缓解(r-r)型型ms临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解, 可急性发病或病情恶化, 之后可以恢复, 两次复发间病情稳定继发进展继发进展(sp)型型msr-r型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型（pp）ms约占10%, 起病年龄偏大(4060岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展, 发病后神经功能障碍逐渐进展，出

12、现小脑或脑干症状，mri显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，csf炎性改变较少进展复发型（pr）ms临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关临床表现时间空间多发时间空间多发复发缓解的特点复发缓解的特点(1)csf单个核细胞(mnc)轻度增多轻度增多(pleocytosis) &正常(一般50106/ln 此值应考虑其他疾病而非msn 约40%ms病例csf-pr轻度增高n 可为ms临床诊断提供重要证据n 为其他方法无法取代？1. 脑脊液(csf)检查辅助检查(2) igg鞘内合成检测n ms的csf-igg增高主要为cns内合成csf

13、-igg指数指数(igg鞘内合成定量指标定量指标)n csf-igg/s(血清)-igg/csf-alb(白蛋白)/s-albn igg指数0.7提示鞘内合成, 约70%ms患者(+)n cns 24小时igg合成率意义与igg指数相似1. 脑脊液(csf)检查辅助检查csf-igg寡克隆带寡克隆带(ob) (igg鞘内合成定性指标定性指标)n 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术 ob阳性率达95%(2) igg鞘内合成检测n csf-ob并非并非ms特有特有n lyme 病神经梅毒sspehiv感染&多种结缔组 织病csf也可检出1. 脑脊液(csf)检查辅

14、助检查n 视觉诱发电位视觉诱发电位(vep)n 脑干听觉诱发电位(baep)n 体感诱发电位(sep)n 50%90%的ms患者可有一&多项异常n ms脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长, 波幅降低2. 诱发电位辅助检查n 大小不一类圆形 t1wi低信号t2wi 高信号n 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体, 或为融合斑n 可有强化3. mri检查图10-1 ms患者mri显示脑室周围白质多发斑块并强化 辅助检查t2dwiflairflairflairflairms患者mri脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶辅助检查3. mri检查ms患者脊髓m

15、ri的t2w像多发斑块 增强后强化3. mri检查辅助检查n 目前国内有专家共识n poser(1983)ms诊断标准可简化如下表:1. 诊断诊断&鉴别诊断n 确诊ms准则 缓解-复发病史 症状体征提示cns一个以上分离病灶 poser(1983)的ms诊断标准诊断分类诊断分类诊断标准诊断标准(符合其中符合其中1条条)1临床确诊ms (clinical definite ms, cdms) 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2实验室检查支持确诊ms(laboratory-supported definite ms, lsdm

16、s)病程中两次发作, 一个临床或亚临床病变证据, csf ob/ igg 病程中一次发作, 两个分离病灶临床证据, csf ob/ igg 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一病变亚临床证据, csf ob/ igg3临床可能ms(clinical probable ms, cpms)病程中两次发作, 一处病变的临床证据 病程中一次发作, 两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4实验室检查支持可能ms(laboratory-supported probable ms, lspms)病程中两次发作, csf ob/igg，两次发作须累及cns不同

17、部位, 须间隔至少一个月须间隔至少一个月, 每次发作须持续每次发作须持续24小时小时诊断&鉴别诊断1. 诊断ms临床特点要点提示n 缓解-复发的病史&症状体征提示cns一个以上 的分离病灶n 是长期以来指导临床医生确诊ms的准则n 脑动脉炎n 系统性红斑狼疮n 神经白塞病等 可通过病史mri&dsa鉴别诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(1) 复发性疾病t2dwiflairflairflairflair进展缓慢的脑干胶质瘤ctt1强t1t22. 鉴别诊断(2) 脑干胶质瘤msn 脊髓压迫症n 进行性痉挛性截瘫, 伴后索损害n 与脊髓型ms鉴别n 脊髓mri可确诊诊断&

18、amp;鉴别诊断2. 鉴别诊断(4) 颈椎病n 部分小脑&下位脑干嵌入颈椎管 锥体束&小脑功能缺损t1t1诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(5) arnold-chiari畸形t2dwiflairflairflairflair2例淋巴瘤的mri影像t1t2t2t1强2. 鉴别诊断n cns多灶复发病损类固醇治疗反应好 mri脑室旁病损类似ms斑块 但csf无ob 病情不缓解 洋葱头样&树木年轮样 直径1.5 3cm, 脱髓鞘区 与相对正常髓鞘区相间mri显示t2t2同心圆性硬化n 同心圆硬化 mri表现: 环型同心圆 强化 flair更著t1强flairmri显示同

19、心圆性硬化治 疗 无特效治疗无特效治疗 急性期：抑制炎性脱髓鞘的进展急性期：抑制炎性脱髓鞘的进展 缓解期：预防复发及延缓疾病进展缓解期：预防复发及延缓疾病进展 晚期：对症支持疗法。晚期：对症支持疗法。 抗炎&免疫调节作用 ms急性发作&复发 加速急性复发恢复 缩短复发期病程 不能预防复发 可出现严重副作用甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法成人中重症复发病例, 1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.v 滴注, 35d一疗程, 泼尼松1mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐渐减量泼尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 4

20、0mg/d, 各5d, 每5d减10mg, 1疗程46w(发作较轻病人)(1) 皮质类固醇治疗1. 药物治疗复发-缓解(r-r)型msn 0.4g/(kgd)35dn 降低rrms复发率疗效肯定n 宜复发早期应用n 根据病情加强治疗1次/mon, 0.4g/(kgd), n 连续36mon(5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(ivig)治疗1. 药物治疗复发-缓解(r-r)型msn 23mg/(kgd)p.on 可降低ms复发率n 不影响残疾的进展(4) 硫唑嘌呤(azathioprine)治疗1. 药物治疗复发-缓解(r-r)型msn 大多数ms患者预后较乐观n 约半数患者发病10年只遗留轻&a

21、mp;中度功能障碍, 存活期长达2030年n 少数可于数年内死亡预后n 急性发作后可部分恢复, 但无法预测复发的时间n 女性40岁前发病, 视觉体感障碍等, 预后良好n 锥体系&小脑功能障碍提示预后较差第二节 视神经脊髓炎neuromyelitis optica, nmon 视神经脊髓炎(neuromyelitis optica, nmo)是视神 经&脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘 病变n devic(1894)复习了16例病例&他本人见到的1例 死亡病例, 临床特征: 急性或亚急性起病, 单眼或双眼失明 其前或其后数日数周伴横贯性或上升性脊髓炎 后称概念dev

22、ic病&devic综合征n nmo是严重的单相病程(monophasic course)n 但许多病例呈复发病程(relapsing course)n 白种人有ms种族易感性, 脑干病损为主n 非白种人有nmo易感性, 视神经&脊髓损害常见n 可能与遗传素质&种族差异有关n 病因&发病机制不清n 长期认为是ms的临床亚型病因&发病机制 急性ms偶可出现视神经&脊髓受累 约25%的ms患者首发症状为突发球后视神经炎 nmo与ms关系有待阐明病因&发病机制n nmo与ms不同 临床经过csf &神经影像学特点n wingerchuk等

23、(1999)描述了71例nmo患者 疾病谱&临床索引事件(index events) 视神经炎&脊髓炎特点 csf&血清学 mri特征&长期病程评估n 与经典ms不同 病变主要累及视神经视交叉脊髓(胸&颈段) 脊髓坏死形成空洞 胶质细胞增生不显著 坏死反映炎症过程严重n 脱髓鞘硬化斑坏死n 伴血管周围炎性c浸润病理临床表现1. 发病年龄560岁, 2141岁最多, 也有儿童患者, 男女均可发病l 特征性表现:n 急性横贯性&播散性脊髓炎n 双侧同时或相继发生视神经炎(optic neuritis, on)n 短时间内截瘫&失明, 病情进展

24、迅速, 可有缓解- 复发2. 急性起病(数h/数d) 单眼视力部分全部丧失 视力丧失前12d眶内疼痛, 眼球运动按压明显 眼底: 视神经乳头炎或球后视神经炎 亚急性起病12个月症状达高峰 少数呈慢性起病, 数月内视力逐渐丧失临床表现 急性脊髓炎伴lhermitte征阵发性强直性痉挛& 神经根痛见于约1/3复发型患者 临床常见播散性脊髓炎 体征呈不对称&不完全性 数h数d进展性轻截瘫, 双侧babinski征 躯干感觉障碍平面&括约肌功能障碍等3. 急性横贯性脊髓炎: 脊髓急性进行性炎症性 脱髓鞘病变 已证实多为ms, 呈单相型或慢性多相复发型临床表现4. 多数nmo为单

25、相病程q 70%的病例数d内出现截瘫q 约半数患者受累眼发生全盲q 少数患者为复发型病程, 其中约1/3发生截瘫, 约1/4视力受累q 临床事件间隔数月半年q 孤立的on &脊髓炎也可复发临床表现 csf-mnc明显 73%单相病程 82%复发型mnc5106/l 约1/3单相&复发型mnc50106/le 复发型较单相病程csf-pr明显1. csf检查辅助检查2. 脊髓mri 检查t2t2t2t1t1强n 88%复发型脊髓纵向融合 病变3个脊柱节段n 通常610个节段n 常见脊髓肿胀&钆增强辅助检查n 急性横贯性或播散性脊髓炎n 双侧同时相继发生onn mri显示视

26、神经&脊髓病灶n vep异常n csf-igg指数, 寡克隆带(+)等1. 诊断 诊断&鉴别诊断(1)球后onn 早期眼症状易与单纯球后on混淆n on多损害单眼n nmo常两眼先后受累, 有脊髓病损或缓解-复发2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断csf-mnccsf嗜中性粒c寡克隆带脊髓纵向融合病变nmo50106/l常见不常见3个脊椎节段,常见脊髓肿胀&钆强化ms15106/l罕见90%1个脊椎节段, rrms型ms头部mri常有典型病灶(2) ms可表现nmo临床模式 csf&mri有鉴别意义2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断(3)亚急性坏死性脑脊髓

27、病 (leigh病)1. 多为患儿发病2. 视力下降, 视神经萎缩3. 可有眼外肌瘫痪4. 智力&运动发育迟滞5. 共济运动失调6. 阵发性中枢性过度换气7. 深反射可减低或亢进t1flairt2flairleigh病mri影像诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 1. 甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法n 5001000mg/d, i.v 滴注, 35dn 改为大剂量泼尼松口服n 注意: 单独口服泼尼松可增加on发作风险2. 血浆置换: n 约半数皮质类固醇无效的病人可改善症状治疗w nmo临床表现较ms严重w 可因一连串发作而加剧w 复发型nmo预后差, 多数患者呈阶梯式进展, 发生全盲截

28、瘫等严重残疾w 1/3的患者死于呼吸衰竭预后第三节 急性播散性脑脊髓炎acute disseminated encephalomyelitisn 是广泛累及脑&脊髓白质的急性炎症性 脱髓鞘疾病n adem也称为感染后出疹后&疫苗接种后脑 脊髓炎概念急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, adem) 与(麻疹水痘)病毒感染有关 数w后神经功能障碍改善部分改善1. 病因 用脑组织&弗氏完全佐剂 免疫动物可造成实验动物模型eae 与人类ms小静脉周围脱髓鞘&炎性 病灶特征相同 推测为t细胞介导的免疫反应 adem

29、可能是急性ms或变异型 病因&病理2. 病理 n 脱髓鞘病变散布于脑&脊髓小中等静脉周围n 病灶自0.1mm数mm(融合时), 脱髓鞘区可见小 神经胶质细胞, 淋巴细胞形成血管袖套n 常见多灶性脑膜浸润淋巴细胞袖套小静脉周围脱髓鞘病因&病理1. 感染疫苗接种后12w急性起病, 多为儿童&青壮 年, 多散发无季节性病情严重&单相病程, 症状体征数d 达高峰有些病例病情凶险, 疹病后脑脊髓炎常见于皮疹后24d, 患者常在疹斑正消退&症状改善时突现高热痫性发作昏睡深昏迷 临床表现2. 脑炎型首发症状头痛发热&意识模糊, 严重者迅速昏迷&

30、去脑强直发作, 可有痫性发作 脑膜受累: 头痛呕吐&脑膜刺激征p 脊髓炎型常见部分或完全性弛缓性截瘫&四肢瘫, 传导束型或下肢感觉障碍, 病理征&尿潴留p 可见视神经大脑半球脑干小脑受累神经体征, 背部中线疼痛为突出症状 临床表现3. 急性出血性白质脑炎-adem的暴发型 起病急骤, 病情凶险 死亡率高 高热意识模糊&昏迷 烦躁不安痫性发作 偏瘫&四肢瘫 csf压力增高 细胞数增多 eeg弥漫性慢活动 ct大脑脑干小脑白质 不规则低密度区临床表现1. 外周血wbc, 血沉加快n csf压力或正常n mnc, pr轻中度, igg为主, 可见寡克隆带 2.

31、 eeg常见q & d波, 亦可见棘波棘慢复合波辅助检查n ct: 白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区 急性期明显增强n mri: 脑&脊髓白质内散在多发t1wi低信号, t2wi高 信号病灶 ctt2flair3. 影像学检查辅助检查n 感染疫苗接种后急性起病的脑实质弥漫性损害 脑膜受累&脊髓炎症状1. 诊断 n csf-mncn eeg广泛中度异常n ctmri: 脑&脊髓多发散在病灶诊断&鉴别诊断1. 乙型脑炎: 明显流行季节n adem: 散发性2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断2. 单纯疱疹病毒性脑炎n adem: 脑炎&脊髓炎

32、同时发生r 急性期用大剂量皮质类固醇几乎无效r ivig &血浆交换可能有效 治疗n adem为单相病程n 历时数周, 急性期通常2周n多数患者可恢复v 死亡率5%30%v 存活者常遗留明显功能障碍v 儿童恢复后常伴精神发育迟滞&癫痫发作预后第四节 弥漫性硬化diffuse sclerosis n 亚急性慢性广泛脑白质脱髓鞘疾病n schilder(1912)首先报告n 弥漫性轴周脑炎(encephalitis periaxalis diffusa)n 又称schilder病概念弥漫性硬化(diffuse sclerosis) 脑白质病变侵犯整个脑叶大脑半球 两侧病变不对称或对

33、称, 一侧枕叶为主, 界限 分明 视神经脑干&脊髓也可见类ms病灶 新鲜病灶可见血管周围淋巴细胞浸润&巨噬 细胞反应 晚期胶质细胞增生, 可见组织坏死空洞本病可能是严重的ms变异型发生于幼年少年期病理1. 幼儿青少年期发病, 男性较多n 多亚急性慢性进行性恶化病程n 极少缓解-复发 临床表现2. 可早期出现视力障碍, 如视野缺损同向性偏盲& 皮质盲常见痴呆或智能减退精神障碍皮质聋 偏瘫四肢瘫&假性球麻痹可有n 癫痫发作n 共济失调锥体束征n 视乳头水肿n 眼肌麻痹&核间性眼肌麻痹眼球震颤面瘫n 失语症&尿便失禁等 临床表现1. eeg高波幅慢波优

34、势(非特异改变)n 视神经受损, 多见vep异常n 与视野&视力障碍一致辅助检查2. ct: 脑白质大片状低密度区n 枕顶颞区为主n 累及一侧&两侧半球, 多不对称n mri: 脑白质t1wi低信号, t2wi高信号 弥漫性病灶辅助检查3. csf-mnc正常&轻度n 蛋白轻度n 通常无寡克隆带辅助检查n 根据病史病程n 特征性临床表现, 如皮质盲智能减退& 精神障碍n 结合mricsf & eeg综合判定1. 诊断 诊断&鉴别诊断n 肾上腺脑白质营养不良(ald) 性连锁遗传, 仅累及男性 肾上腺萎缩伴周围神经受累 & ncv异常 极长

35、链脂肪酸(vlcfa)含量2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断n 本病尚无有效的疗法 对症&支持治疗 加强护理 皮质类固醇&环磷酰胺可使部分病例临床症 状缓解治疗n 本病预后不良 发病后呈进行性恶化 多数患者数月至数年内死亡, 平均病程6.2年 也有存活十余年的病例 死因多为合并感染预后第五节 脑白质营养不良n 神经鞘脂沉积病n alzheimer(1910)首先报道n 常染色体隐性遗传n 发病率0.82.5/10万n 呈家族性, 国内多散发病例异染性脑白质营养不良概念(metachromatic leukodystrophy)n 22号染色体上芳基硫酯酶a(arylsulf

36、atase-a) 基因缺乏芳基硫酯酶a不足n 不能催化硫脑苷酯水解而在体内沉积 中枢神经系统脱髓鞘 异染性脑白质营养不良病因1. 幼儿型n 14岁多见, 男多于女n 12岁发育正常, 后出现双下肢无力步态异常 痉挛&易跌倒, 伴语言障碍&智能减退n 病初腱反射活跃n 周围神经受累伴腱反射减弱&消失n 可有视力减退&视神经萎缩n 斜视眼震上肢意向性震颤&吞咽困难等异染性脑白质营养不良临床表现n 首发症状: 精神障碍行为异常&记忆力减退n 晚期: 构音障碍四肢活动不灵锥体束征痫性 发作共济失调眼肌麻痹&周围神经病n 可见视盘苍白萎缩n 偶见视

37、网膜樱桃红点 异染性脑白质营养不良2. 少年型(少数), 成人型(极少)临床表现n 尿液芳基硫酸酯酶a明显, 活性消失n 硫脑苷酯(+)支持本病诊断n ct: 脑白质脑室旁对称不规则低密度区, 无占 位效应, 不强化n mri: t1wi低信号, t2wi高信号异染性脑白质营养不良3. 辅助检查临床表现1. 婴幼儿进行性运动障碍视力减退&精神异常2. ct或mri证实两侧半球对称性白质病灶3. 尿芳基硫酸酯酶a 活性消失 t2t1t1t2异染性脑白质营养不良临床诊断标准n 目前尚无有效疗法n 支持&对症治疗为主n 基因疗法尚处于探索阶段n 维生素a是合成硫苷酯的辅酶 患儿应避免

38、限制摄入富含维生素a食物 异染性脑白质营养不良治疗n预后差n婴幼患儿发病后13年因四肢瘫卧床不起n伴严重语言&认知障碍, 可存活数年n成人病例进展较缓慢, 存活时间较长 异染性脑白质营养不良预后n 脂质代谢障碍病n x连锁隐性遗传, 基因定位在xq28n 过氧化物酶缺乏长链脂肪酸(c23-c30)代谢障碍n 脂肪酸在体内(脑&肾上腺皮质)沉积 脑白质脱髓鞘&肾上腺皮质病变 肾上腺脑白质营养不良(adrenoleukodystrophy)概念n 枕顶颞叶白质对称的大片状脱髓鞘病灶 累及脑干视神经, 偶累及脊髓, 周围神经不受损n 血管周围炎性细胞浸润位于脱髓鞘病灶中央,

39、是与ms区别的病理特点n 肾上腺皮质萎缩睾丸间质纤维化, 输精管萎缩n 脑内&肾上腺含大量长链脂肪酸 肾上腺脑白质营养不良病理1. 儿童期(514岁)发病, 多为男孩n 可有家族史n 脑部损害&肾上腺皮质功能不全, 均可为首发 症状n 缓慢进展病程 肾上腺脑白质营养不良临床表现2. 早期神经症状n 学龄儿童成绩退步n 个性改变(易哭傻笑等), 情感障碍n 步态不稳&上肢意向性震颤 晚期出现偏瘫四肢瘫假性球麻痹皮质盲& 耳聋等 重症病例可见痴呆癫痫发作&去大脑强直等 肾上腺脑白质营养不良临床表现3. 肾上腺皮质功能不足表现, 如: 色素沉着肤色变黑 口周&

40、amp;口腔粘膜乳晕肘&膝关节会阴&阴囊 处明显 血清皮质类固醇水平尿17-羟类固醇下降肾上腺脑白质营养不良临床表现4. ctmrin 酷似其他脑白质营 养不良n 两侧脑室旁三角区 周围白质大片对称低 密度区, 呈蝶样分布n 小脑脑干白质受累t2t2t2t2肾上腺脑白质营养不良临床表现n 男孩步态不稳行为异常偏瘫皮质盲耳聋等n 缓慢进行性加重n 伴肾上腺皮质功能减退(如肤色变黑)n acth试验异常可临床诊断n 血清&皮肤培养成纤维细胞中长链脂肪酸高于 正常有诊断价值n 本病须与其他脑白质营养不良& schilder病鉴别肾上腺脑白质营养不良诊断1. 肾上腺皮质

41、激素替代治疗可能延长生命, 减少色素沉着, 偶可部分缓解神经系统症状 但通常不能阻止髓鞘破坏 肾上腺脑白质营养不良治疗2. 食用富含不饱和脂肪酸饮食, 避免食用含长链 脂肪酸食物n 65%的病人服用lorezo油(三芥酸甘油酯与三酸 甘油酯按4:1混合)1年后, 血浆长链脂肪酸水平显 著或正常, 但不能改变已发生的神经系统症状 肾上腺脑白质营养不良治疗n 本病预后差n 一般出现神经症状后13年死亡肾上腺脑白质营养不良预后第六节 脑桥中央髓鞘溶解症central pontine myelinolysisn 脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可 致死性疾病n adams等(1959)首次报告 脑桥

42、中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis, cpm)概念n 低钠血症: 脑组织处于低渗状态n 过快地补充高渗盐水, 使血浆渗透压迅速n 引起脑组织脱水&血脑屏障(bbb)破坏, 有害 物质透过bbb髓鞘脱失 n 病因不明, 见于: 酒中毒晚期(约占半数) 肾衰透析后肝功能衰竭肝移植后 淋巴瘤癌症晚期 营养不良&败血症 急性出血性胰腺炎严重烧伤等病因&病理1. 病因n 特征性病理特点 脑桥基底部对称分布的神经纤维脱髓鞘 病灶边界清楚, 直径数mm或占据整个脑桥基底部 也可累及被盖部 神经细胞&轴索相对完好 可见吞噬细胞&星形

43、细胞反应 病因&病理2. 病理1. 本病散发, 任何年龄均可发生, 儿童病例不少见p 本病显著特点: 慢性酒中毒晚期 伴严重威胁生命的疾病 临床表现2. 病人常在原发病基础上 突发四肢弛缓性瘫 咀嚼吞咽言语障碍 眼震&眼球凝视障碍等 可呈缄默症&完全或不完全闭锁综合征 临床表现3. 脑干听觉诱发电位(baep) 有助于确定脑桥病变 但不能确定病灶范围t2t1临床表现4. mri可发现 脑桥基底部特征性 蝙蝠翅膀样病灶 呈对称分布 t1w低信号 t2w高信号 无增强效应 慢性酒精中毒严重全身性疾病低钠血症纠正 过快的患者 突然出现四肢弛缓性瘫假性球麻痹 数d内迅速进展为闭

44、锁综合征 mri可确诊1. 诊断 诊断&鉴别诊断n cpm鉴别: 脑桥基底部梗死肿瘤&多发性硬化等 mri显示cpm无显著占位效应, 病灶对称, 不符合血管分布特征 随病情好转可恢复正常 2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断1. cpm以支持&对症治疗为主 积极处理原发病 纠正低钠血症应缓慢, 不用高渗盐水 限制液体入量 急性期可用甘露醇速尿治疗脑水肿 2. 早期大剂量激素冲击疗法可抑制本病进展 可试用高压氧&血浆置换 治疗 多数cpm患者预后极差, 死亡率极高 可于数d或数w内死亡 少数存活者遗留痉挛性四肢瘫等严重的神经 功能障碍 偶有患者可完全康复预后凡是

45、具有髓鞘的神经纤维，称为有髓神经纤维。有髓神经纤维（myelinated nerve fiber）由轴突（或树突）、髓鞘、神经膜构成。髓鞘（myelin sheath）及神经膜（neurolemma）呈鞘状包裹在轴突的周围。周围神经系统的有髓神经纤维髓鞘的形成：在有髓神经纤维发生中，伴随轴突一起生长的雪旺细胞表面凹陷成一纵沟，轴突位于纵沟内，沟缘的胞膜相贴形成轴突系膜（mesaxon）。轴突系膜不断伸长并反复包卷轴突，把胞质挤至细胞的内、外边缘及两端（即靠近郎氏结处），从而形成许多同心圆的螺旋膜板层，即为髓鞘。故髓鞘乃成自雪旺细胞的胞膜，属施万细胞的一部分。雪旺细胞的胞质除见于细胞的外、内边缘

46、和两端外，还见于髓鞘板层内的施兰切迹。该切迹构成螺旋形的胞质通道，并与细胞外、内边缘的胞质相通。中枢神经系统的有髓神经纤维：其结构基本与周围神经系统的有髓神经纤维相同，不同的是它的髓鞘不是雪旺细胞，而是由少突胶质细胞突起末端的扁平薄膜包卷轴突而形成。一个少突胶质细胞有多个突起可分别包卷多个轴突，其胞体位于神经纤维之间。其次是中枢有髓神经的外表面没有基膜包裹，髓鞘内亦无施兰切迹。有髓神经纤维无髓神经纤维（unmyelinated nerve fiber）：神经元较长的突起常被起绝缘作用的髓鞘和神经膜所包裹，构成有髓神经纤维，若只被神经膜所包裹则称无髓神经纤维。周围神经的神经膜是只被雪旺细胞的核和质膜所包裹。周围神经系统的施万细胞沿着轴突连接成连续的鞘,一个施万细胞可包裹多条轴突,但纤维较细,表面光滑,不形成髓鞘,无郎飞结.在脊髓灰质的第二板层中较多。无髓神经纤维图中右侧为密集部分