少见非霍奇金淋巴瘤诊疗进展

1、少见非霍奇金淋巴瘤诊疗进展少见非霍奇金淋巴瘤诊疗进展瑞金医院血液科瑞金医院血液科李军民李军民2010年年7月月少见非霍奇金淋巴瘤治疗进展少见非霍奇金淋巴瘤治疗进展非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤的治疗取得了前所未有的进展的治疗取得了前所未有的进展，剂，剂量强度量强度/剂量密度化疗、靶向治疗、骨髓移植使得剂量密度化疗、靶向治疗、骨髓移植使得非霍奇金淋巴瘤的治疗有了巨大非霍奇金淋巴瘤的治疗有了巨大突破。突破。随着诊断技术的不断更新，一些少见部位的非霍奇随着诊断技术的不断更新，一些少见部位的非霍奇金淋巴瘤逐渐被认识，这些类型淋巴瘤的诊疗也在金淋巴瘤逐渐被认识，这些类型淋巴瘤的诊疗也在不断的完善中。不断的

2、完善中。少见非霍奇金淋巴瘤治疗进展少见非霍奇金淋巴瘤治疗进展 中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗 原发中枢神经系统淋巴瘤（pcnsl）1929年年bailey首先描述首先描述近几十年发病率在升高近几十年发病率在升高与其他脑部肿瘤不一样与其他脑部肿瘤不一样pcnsl对治疗有反应，对治疗有反应，强烈的治疗方案可使强烈的治疗方案可使pcnsl持续缓解甚至治愈持续缓解甚至治愈强烈治疗可出现神经系统功能紊乱引起重视强烈治疗可出现神经系统功能紊乱引起重视原发中枢神经系统淋巴瘤流行病学流行病学：pcnsl约占所有脑部肿瘤的约占所有脑部肿瘤的1%,淋巴瘤

3、的淋巴瘤的12%。近近10年发病率逐渐上升年发病率逐渐上升,比比20年前增加了年前增加了3-17倍倍病理学病理学：常为弥漫大细胞，免疫母细胞、淋巴母细胞亚型：常为弥漫大细胞，免疫母细胞、淋巴母细胞亚型， 原发性原发性t淋巴细胞淋巴细胞pcnsl也有报道。也有报道。生物学生物学：pcnsl生物行为似侵袭性应被认为是高度恶性。生物行为似侵袭性应被认为是高度恶性。细胞遗传学细胞遗传学：已证实有染色体：已证实有染色体1，6，7和和14号克隆性异常存号克隆性异常存在，与系统在，与系统nhl相似。相似。发病机理发病机理l pcnsl可来自系统性淋巴瘤可来自系统性淋巴瘤种植于多种脏器种植于多种脏器包括脑。包

4、括脑。l 免疫系统可识别除脑部外淋巴瘤。脑部为免疫特许屏蔽的免疫系统可识别除脑部外淋巴瘤。脑部为免疫特许屏蔽的部位，允许恶性淋巴细胞存在、发展部位，允许恶性淋巴细胞存在、发展l 在炎症过程后，淋巴细胞陷留于在炎症过程后，淋巴细胞陷留于cns遭受恶变遭受恶变pcnsll 但炎症过程总是唯一吸引但炎症过程总是唯一吸引t淋巴细胞，而淋巴细胞，而pcnslb细胞为细胞为主，而主，而pcnsl发病率并不因为发病率并不因为cns炎症增加而炎症增加而 临床特征临床特征l 典型患者多为典型患者多为5570岁老人岁老人,l 约约1/3患者为多病灶，可表现任何局灶性神经系统症状患者为多病灶，可表现任何局灶性神经系

5、统症状, 10%患者有癫痫发作，较神经胶质瘤和转移癌发病率低患者有癫痫发作，较神经胶质瘤和转移癌发病率低l 年轻（年轻（90l单纯放疗复发率高，单纯放疗复发率高，10-14月内复发率月内复发率80l中位中位os 13-16月；月；5年年os 3- 4 l全脑全脑rt多年来是标准的治疗手段，也是必要的多年来是标准的治疗手段，也是必要的l全脑全脑rt最适剂量：有争议一般认为最适剂量：有争议一般认为40-50gy，额外剂量增，额外剂量增加并不改善局部肿瘤控制或存活加并不改善局部肿瘤控制或存活药物治疗皮质激素：皮质激素：适用于任何颅内肿块所致血管性水肿适用于任何颅内肿块所致血管性水肿pcnsl皮质激素

6、有强大溶瘤作用；在皮质激素有强大溶瘤作用；在40%患者可使肿瘤患者可使肿瘤溶解和溶解和x线片上退缩作用快速（线片上退缩作用快速（24-48h），肿瘤退缩症状减轻），肿瘤退缩症状减轻通过通过bbb药物：药物：亚硝脲类亚硝脲类 ；甲基苄肼；甲基苄肼； vm-26 , teniposide；mtx / cf；ara- c , liposomal ara-c it；doxil, idarubicin；docetaxel ； temozolomide, l 化疗使用明显改善化疗使用明显改善pcnsl疗效疗效l hdmtx：最佳单因子选择：最佳单因子选择 1g/m2 可使颅脑内肿瘤杀灭可使颅脑内肿瘤杀灭3

7、.5g/m2可使可使csf内肿瘤杀灭内肿瘤杀灭l 最佳方案：最佳方案：hdmtx或或其他化疗药物其他化疗药物rtl 单一化疗：复发较早单一化疗：复发较早 联合化疗：更易发生延迟神经毒联合化疗：更易发生延迟神经毒化疗pcnsl治疗进展治疗进展 (1)abrey31mtx 1g/m2,侧脑室mtx +hd-ara-c + rt42m,5y os 22ct 放疗abrey(65岁)mtx 3500m g/m2 + vcr+pcb( x 5)+rt60msmtx 2500m g/m2 + vcr + pcb (x 5 )+rt30ms化 + 放疗 放疗obrienmtx 1g/m22rtpr 1333

8、m 神经神经 13% glassmtx 3.5g/m21-6rt8833m 8% 认知障碍认知障碍deangelismtx2.5g/m2+vcr/pcz/it-mtx5rthd-ara-c24m 30%减少到减少到5-10%，但颅，但颅脑照射仍有争议（疗效和毒性）脑照射仍有争议（疗效和毒性）cns预防（成人all）不同亚型不同亚型cns预防预防l 滤泡性和其他淋巴细胞性淋巴瘤滤泡性和其他淋巴细胞性淋巴瘤 cns累及可能性累及可能性1%，预防不必要（除非转型），预防不必要（除非转型）l burkitt和淋巴母细胞性（和淋巴母细胞性（t或或b）淋巴瘤）淋巴瘤scnsl预防治疗（预防治疗（it、hd

9、mtx、hd ara-c、crt）scnsl明明显下降显下降 pcnsl有病变原发、限于有病变原发、限于cns、表达、表达cd20的特点的特点 抗抗cd20单抗不能透过单抗不能透过bbb，经，经ommaya囊向侧脑室注射囊向侧脑室注射 化疗药物和抗化疗药物和抗cd20单抗，可充分发挥局部抗肿瘤作用单抗，可充分发挥局部抗肿瘤作用 辅以由易于透过辅以由易于透过bbb的药物为主组成的全身化疗方案，的药物为主组成的全身化疗方案， 以期进一步增加疗效和清扫全身潜在病变以期进一步增加疗效和清扫全身潜在病变免疫治疗免疫治疗 原发性骨淋巴瘤原发性骨淋巴瘤骨恶性淋巴瘤骨恶性淋巴瘤(malignant lymph

10、oma) 恶性淋巴样细胞累及骨骼系统形成肿瘤恶性淋巴样细胞累及骨骼系统形成肿瘤原发性骨淋巴瘤原发性骨淋巴瘤继发性骨淋巴瘤继发性骨淋巴瘤分类分类原发性骨淋巴瘤原发性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma)单发病变部位的骨淋巴瘤，伴或不伴有局单发病变部位的骨淋巴瘤，伴或不伴有局部淋巴结的累及部淋巴结的累及多发的骨淋巴瘤，不累及内脏或淋巴结。多发的骨淋巴瘤，不累及内脏或淋巴结。1928年年 oberlin首次发现首次发现1939年年 parker和和jackson将将 “原发性骨网原发性骨网状细胞肉瘤状细胞肉瘤”重新命名为原发性骨淋巴瘤重新命名为原发性骨淋巴瘤定义：原发性骨淋巴瘤原发性

11、骨淋巴瘤(primary bone lymphoma)发病率：骨恶性肿瘤发病率：骨恶性肿瘤3%7%；结外淋巴瘤；结外淋巴瘤5%；成人淋巴瘤成人淋巴瘤 2%原发性骨淋巴瘤原发性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma)诊断：诊断：l 临床症状临床症状骨痛、病理性骨折骨痛、病理性骨折l 实验室检查实验室检查非特异性非特异性l 影像学检查影像学检查x线，线，ct，mri，petl 病灶部位病理活检病灶部位病理活检确诊依据确诊依据x线表现线表现bernard mengiardi et al，ajr，2005，184：185-192x线与线与ct表现一般为表现一般为溶骨性骨质破坏溶骨性骨质破

12、坏 特异性较差特异性较差mri表现表现bernard mengiardi et al，ajr，2005，184：185-192t1w1t1w1低信号低信号t2w1t2w1中高信号中高信号pet表现表现pet表现为放射性摄取增高表现为放射性摄取增高 原发性骨淋巴瘤原发性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma)病例类型病例类型原发性骨淋巴瘤原发性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma)治疗：治疗： 局部手术，局部放疗局部手术，局部放疗 全身化疗全身化疗 化疗化疗+局部放疗局部放疗 其他辅助治疗其他辅助治疗化疗方案：基于化疗方案：基于chop方案方案 +vp-16 +利妥

13、昔单抗利妥昔单抗 原发性骨淋巴瘤原发性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma)放化疗结合放化疗结合5-year os 95% versus 78% (p =0.013)5-year fftf 90% versus 67% (p =0.025)freedom-from treatment failure (fftf)beal k et al，cancer，2006，106（12）：）：2652-2656 原发性骨淋巴瘤原发性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma)靶向治疗靶向治疗p=0.0025dlbcl加用加用r可提高可提高pfsramadan km.et al，a

14、nn oncol，2007，18：129135 原发性骨淋巴瘤原发性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma)生存预后生存预后文献报道文献报道病例数（病例数（n）5年总生存率（年总生存率（%）jawad 2010 1 50058catlett 2008 3073吴晖吴晖 2008 2268.8ramadan 2007 10262ford 2007 2274（10年）年）beal 2006 8288horsman 2006 3764.5原发性骨淋巴瘤原发性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma)预后危险因素预后危险因素年龄小于年龄小于60岁预后较好岁预后较好 ann分期

15、分期i、ii期预后较好期预后较好 单骨病变预后较好单骨病变预后较好 低危低危ipi预后较好预后较好 原发性骨淋巴瘤原发性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma)年龄年龄jawad muet al. primary lymphoma of bone in adult patients.cancer. 2009 dec 30 原发性骨淋巴瘤原发性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma)病变部位病变部位jawad muet al. primary lymphoma of bone in adult patients.cancer. 2009 dec 30 原发性骨淋巴瘤原

16、发性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma)ipi危险分层危险分层p 0.00001ramadan km.et al，ann oncol，2007，18：129135 原发性骨淋巴瘤原发性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma)总结总结原发性骨淋巴瘤原发性骨淋巴瘤l 发病率低发病率低l 预后较好预后较好l 诊断依赖影像学与病理活检诊断依赖影像学与病理活检l 联合治疗效果佳联合治疗效果佳l 发病机制发病机制 等尚待进一步研究等尚待进一步研究原发性肺淋巴瘤原发性肺淋巴瘤原发性肺淋巴瘤原发性肺淋巴瘤 -仅有肺部而不伴有其他部位侵犯的淋仅有肺部而不伴有其他部位侵犯的淋巴瘤巴

17、瘤 继发性肺淋巴瘤继发性肺淋巴瘤 -已知有肺外病灶的淋巴瘤肺内侵犯已知有肺外病灶的淋巴瘤肺内侵犯 原发性肺淋巴瘤（原发性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma） 临床少见临床少见占整个肺部肿瘤的比例占整个肺部肿瘤的比例1%,占整个恶性淋巴瘤的比例占整个恶性淋巴瘤的比例2%，是正常人群的，是正常人群的200倍倍 ppl 中最常见的类型为起源于支气管黏膜相关淋巴结组中最常见的类型为起源于支气管黏膜相关淋巴结组织织( malt) 的边缘区的边缘区b 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤, 占全部占全部ppl 的的70% 90% , 其次为弥漫性大其次为弥漫性大b 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤, 占占

18、10% 左右左右原发性肺淋巴瘤临床表现与诊断原发性肺淋巴瘤临床表现与诊断l 临床症状与病变部位和侵袭程度有关，可有咳嗽，胸痛，喘临床症状与病变部位和侵袭程度有关，可有咳嗽，胸痛，喘气，咯血，呼吸困难等表现，一般全身系统症状较少气，咯血，呼吸困难等表现，一般全身系统症状较少 l 1993年年cordier诊断标准：诊断标准： 影象学上显示肺、支气管受累，但未见纵隔淋巴结增大；影象学上显示肺、支气管受累，但未见纵隔淋巴结增大； 以前从未发生过肺外淋巴瘤；以前从未发生过肺外淋巴瘤； 通过临床体检，全身放射性核素、通过临床体检，全身放射性核素、ct或淋巴管造影，骨髓或淋巴管造影，骨髓检查，及检查，及p

19、et-ct等排除了肺外淋巴瘤或淋巴细胞白血病；等排除了肺外淋巴瘤或淋巴细胞白血病； 发病后发病后3个月，仍未出现肺外淋巴瘤征象。个月，仍未出现肺外淋巴瘤征象。 l 同时满足以上同时满足以上4点者可以诊断为原发性肺淋巴瘤。点者可以诊断为原发性肺淋巴瘤。 正位胸片示双肺多发密度均匀结节影，右中叶片状密度增高影，心缘模正位胸片示双肺多发密度均匀结节影，右中叶片状密度增高影，心缘模 糊。糊。肺内较大病灶见图中黑箭所指肺内较大病灶见图中黑箭所指 ct：双肺下叶浅分叶状结节影，左肺病灶靠肺外带，右中叶内侧段收缩位：双肺下叶浅分叶状结节影，左肺病灶靠肺外带，右中叶内侧段收缩位于纵隔旁于纵隔旁 继发性肺淋巴瘤

20、继发性肺淋巴瘤 l 继发性肺淋巴瘤是全身系统性淋巴瘤的一部分继发性肺淋巴瘤是全身系统性淋巴瘤的一部分l 最常见的是纵隔、肺门的淋巴结病变直接侵犯蔓延至肺内，最常见的是纵隔、肺门的淋巴结病变直接侵犯蔓延至肺内，形成肿块或结节形成肿块或结节 l 其次为瘤组织浸润破坏肺泡间隔进入肺泡间隙，肺内出现渗其次为瘤组织浸润破坏肺泡间隔进入肺泡间隙，肺内出现渗出或实变出或实变 l 也可为瘤细胞沿淋巴管或血管播散，侵犯肺实质，形成网状也可为瘤细胞沿淋巴管或血管播散，侵犯肺实质，形成网状间质性病变间质性病变 l 临床上多表现为咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，胸腔积液等相应临床上多表现为咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，胸腔积液等相

21、应胸部症状外，还有全身浅表淋巴结肿大等全身症状胸部症状外，还有全身浅表淋巴结肿大等全身症状 左图：左图：ct平扫见两肺多发结节灶，薄层扫描示右上肺结节内支气管充气征平扫见两肺多发结节灶，薄层扫描示右上肺结节内支气管充气征 右图：右图：ct平扫见左下肺肿块样结节内充气管像平扫见左下肺肿块样结节内充气管像 x线平片见两下肺多发结节灶伴双侧胸腔积液线平片见两下肺多发结节灶伴双侧胸腔积液 左图：左图：ct平扫见右肺中叶外侧段实变，中叶支气管显示通畅平扫见右肺中叶外侧段实变，中叶支气管显示通畅右图：右图：ct平扫见两中下肺多发结节灶，沿肺纹理走行分布见小片状模糊平扫见两中下肺多发结节灶，沿肺纹理走行分布

22、见小片状模糊影，部分病灶融合影，部分病灶融合 继发性肺淋巴瘤继发性肺淋巴瘤左图：左图：ct平扫示右肺自肺门向外的放射状影及网状结节影，内见支气管充气像平扫示右肺自肺门向外的放射状影及网状结节影，内见支气管充气像 右图：同一患者相同层面薄层右图：同一患者相同层面薄层ct扫描，所见征象显示更佳扫描，所见征象显示更佳 继发性肺淋巴瘤继发性肺淋巴瘤左图：左图：ct平扫见两肺散在分布大小不一的结节灶，伴双侧胸腔积液平扫见两肺散在分布大小不一的结节灶，伴双侧胸腔积液右图：右图：ct平扫见右侧胸膜多发小结节，呈散在分布，同时两肺内有多个平扫见右侧胸膜多发小结节，呈散在分布，同时两肺内有多个结节病灶结节病灶

23、继发性肺淋巴瘤继发性肺淋巴瘤原发性肺淋巴瘤（原发性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma）治疗：治疗：1、对于低度恶性的肺、对于低度恶性的肺malt 淋巴瘤淋巴瘤, 如果病灶局限且无症状的患者如果病灶局限且无症状的患者, 可可予以观察予以观察2、手术应为其首选的治疗方法，同时应注意清扫肺门及纵隔淋巴结、手术应为其首选的治疗方法，同时应注意清扫肺门及纵隔淋巴结 3、术后接受正规的全身多药联合化疗，如果经济条件允许可同时行生、术后接受正规的全身多药联合化疗，如果经济条件允许可同时行生物治疗。利妥昔单抗物治疗。利妥昔单抗( rituximab) 联合化疗治疗联合化疗治疗nhl

24、 取得显著进展取得显著进展, 对对结外淋巴瘤特别是低度恶性的结外淋巴瘤特别是低度恶性的malt 淋巴瘤的治疗亦较单纯化疗淋巴瘤的治疗亦较单纯化疗4、一线化疗方案包括、一线化疗方案包括chop、 macop-b、含氟达拉滨的方案、含氟达拉滨的方案; 放疗放疗推荐用于单个局限病灶且手术禁忌的患者推荐用于单个局限病灶且手术禁忌的患者原发性肺淋巴瘤（原发性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma）role of surgery in the treatment of primary pulmonary b-cell lymphoma. vanden eynden f, fadel eann thorac surg. 2007 jan;83(1):236-40. ann thorac surg. 2007 jan;83(1):236-40. 17 patients with ppl confined to the pulmonary parenchyma. a complete resection was performed