化脓性腹膜炎课件

1、 1 2 急性化脓性腹膜炎的病因急性化脓性腹膜炎的病因* 急性化脓性腹膜炎的临床表现急性化脓性腹膜炎的临床表现* 急性弥漫性腹膜炎的诊断方法急性弥漫性腹膜炎的诊断方法* 急性弥漫性腹膜炎的病理演变急性弥漫性腹膜炎的病理演变* 急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择* 腹腔脓肿的临床表现腹腔脓肿的临床表现 * 腹腔脓肿的诊断腹腔脓肿的诊断* 腹腔脓肿的治疗腹腔脓肿的治疗* 3 1. 腹膜分壁腹膜和脏腹膜两部分腹膜分壁腹膜和脏腹膜两部分 壁腹膜壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏覆盖于内脏表面，成为它们

2、的浆膜层。脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成腔壁，形成网膜网膜、肠系膜肠系膜及及韧带韧带 腹膜腔腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。膜孔相通。 4 11 12 13 14 分成继发性和原发性腹膜炎二类：分成继发性和原发性腹膜炎二类： （1）继发于空腔脏器的穿孔、损伤的破裂、）继发于空腔脏器的穿孔、损伤的破裂、 炎症和手术的污染。炎症和手术的污染。 （2）大肠杆菌多见，其次为厌氧杆菌、链球

3、菌、）大肠杆菌多见，其次为厌氧杆菌、链球菌、 变形杆菌，多为混合感染，毒性剧烈。变形杆菌，多为混合感染，毒性剧烈。 （3）脓液厚而臭、黄绿色。）脓液厚而臭、黄绿色。 15 16 （1）腹腔内无原发灶，为血源性感染）腹腔内无原发灶，为血源性感染: 多见于儿童，在肾病、腥红热或营养不多见于儿童，在肾病、腥红热或营养不 良时良时抵抗力抵抗力 并发上呼吸道感染并发上呼吸道感染 病原菌经血运病原菌经血运腹腔腹腔腹膜炎。腹膜炎。 （2）溶血性链球菌：肝硬变腹水继发感染。）溶血性链球菌：肝硬变腹水继发感染。 （3）脓液稀薄而无臭）脓液稀薄而无臭 17 1腹膜的渗出反应：腹膜的渗出反应：致病菌进入腹腔致病菌进

4、入腹腔腹膜充血、水肿腹膜充血、水肿浆液性渗出反浆液性渗出反应应稀释毒素稀释毒素中性粒细胞渗出中性粒细胞渗出吞噬坏死组织、吞噬坏死组织、 毒素、细菌毒素、细菌脓液。脓液。2.细胞防御机制，激活炎性介质：细胞防御机制，激活炎性介质：血中肿瘤坏死因子血中肿瘤坏死因子 (tnf )、白介素、白介素1(1l1)；il6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔，或由于腹膜损伤组些是直接通过肠屏障逸入腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。腹膜渗出液中细胞因子的浓度更

5、能反映织所生成。腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度腹膜炎的严重程度 18 腹膜炎的结局依赖两方面腹膜炎的结局依赖两方面: 病人全身的和腹膜局部的防御能力病人全身的和腹膜局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间污染细菌的性质、数量和时间 19（1）形成局限性腹膜炎；）形成局限性腹膜炎；（2） 抗病力大于致病菌毒力，网膜包裹抗病力大于致病菌毒力，网膜包裹:（3） 形成局限性脓肿：形成局限性脓肿： 局部感染重，炎性渗出未局部感染重，炎性渗出未 完全吸收，积聚于肠间、完全吸收，积聚于肠间、 盆腔。盆腔。（4） 修复痊愈：修复痊愈：完全吸收，炎症消散。不同程度的完全吸收，炎症消散。不同

6、程度的粘连粘连（5） 感染扩散和加重：感染扩散和加重： 缺水和电解质紊乱；低蛋白血症缺水和电解质紊乱；低蛋白血症 和贫血；和贫血； 感染性休克；感染性休克； 肠蠕动肠蠕动 麻痹性肠梗阻；麻痹性肠梗阻； 肠管膨出肠管膨出膈肌抬高膈肌抬高影响心肺影响心肺 功能功能加重休克。加重休克。 20 因为病因不同，起病急缓不同，大多先有原发病因为病因不同，起病急缓不同，大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。的症状，后有腹膜炎的症状。 1. 1. 腹痛：腹痛： 因病、炎症程度而轻重不同；因病、炎症程度而轻重不同； 原发病变处疼痛最为显著；原发病变处疼痛最为显著； 急性穿孔快速腹痛遍及全腹。急性穿孔快速腹痛遍

7、及全腹。 2. 恶性、呕吐：恶性、呕吐：早期是反射性，晚期为反逆性早期是反射性，晚期为反逆性 （麻痹性肠梗阻）。（麻痹性肠梗阻）。 3. 发热：发热：体温和脉搏分离（体温高而脉搏不快）体温和脉搏分离（体温高而脉搏不快） 是病情恶化的表现。是病情恶化的表现。 4. 感染中毒：感染中毒：高热、脉速、面色苍白、血压下降、高热、脉速、面色苍白、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。代谢性酸中毒及休克。 21 5. 体征及检查：体征及检查： 视：腹胀伴腹式呼吸减弱或消失，腹胀是判视：腹胀伴腹式呼吸减弱或消失，腹胀是判断断 病情轻重的重要标志；病

8、情轻重的重要标志； 触：触：压痛反跳痛、肌紧张；压痛反跳痛、肌紧张； 叩：胃肠胀气叩：胃肠胀气彭音；穿孔彭音；穿孔肝浊音界阴性；肝浊音界阴性； 移动性浊音；移动性浊音； 听：肠鸣音减弱或消失；听：肠鸣音减弱或消失； 直肠指检：盆腔感染时有触痛、饱满。直肠指检：盆腔感染时有触痛、饱满。 22 wbcwbc ，中毒颗粒；，中毒颗粒； x x片：肠胀气；膈下游离气体。片：肠胀气；膈下游离气体。 b-usb-us：腹腔积液；：腹腔积液； b超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：根据抽超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：根据抽出液的性质来判断病因，可帮助诊断出液的性质来判断病因，可帮助诊断 ct检查：对腹腔内实质

9、性脏器病变检查：对腹腔内实质性脏器病变(如急性胰如急性胰腺炎腺炎)的诊断帮助较大，对评估腹腔内渗液量的诊断帮助较大，对评估腹腔内渗液量也有一定帮助。也有一定帮助。 23 1.1.是否有腹膜炎存在：是否有腹膜炎存在：（1 1）腹痛病史腹痛病史； （2）典型体征；）典型体征； （3）wbc/x摄片摄片 （1）原发性腹膜炎：）原发性腹膜炎：小儿呼吸道感染期小儿呼吸道感染期 出现。出现。 （2）继发性腹膜炎：）继发性腹膜炎：追踪继往病史；追踪继往病史； 发病史体检部位发病史体检部位； 24 : a .色：结核性腹膜炎色：结核性腹膜炎草黄色透明腹水。草黄色透明腹水。 消化道穿孔消化道穿孔黄色浑浊液体，含

10、胆汁。黄色浑浊液体，含胆汁。 阑尾炎阑尾炎稀脓性、带臭味。稀脓性、带臭味。 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻血性、臭。血性、臭。 胰腺炎胰腺炎血性、淀粉酶高。血性、淀粉酶高。 b .染色：杆菌感染染色：杆菌感染穿孔或炎症性腹膜炎。穿孔或炎症性腹膜炎。 球菌感染球菌感染原发性腹膜炎。原发性腹膜炎。 直肠前壁饱满、触痛。直肠前壁饱满、触痛。 测定腹腔液体量和部位。测定腹腔液体量和部位。 25 1内科疾病：内科疾病：肺炎、胸膜炎、冠心病等放肺炎、胸膜炎、冠心病等放 射性腹痛；胃肠炎、泌尿系统射性腹痛；胃肠炎、泌尿系统 疾病。疾病。 2急性肠梗阻：急性肠梗阻：阵发性腹痛、腹胀、肠鸣阵发性腹痛、腹胀、肠鸣 音亢

11、进、音亢进、x线，而无肯定的线，而无肯定的 压痛和肌紧张。压痛和肌紧张。 3急性胰腺炎：急性胰腺炎：血、尿、腹腔穿刺液淀粉血、尿、腹腔穿刺液淀粉 酶升高。酶升高。 4腹腔内或腹膜后积血：腹腔内或腹膜后积血：无腹膜刺激征。无腹膜刺激征。 5其它：其它：泌尿系结石。泌尿系结石。 26 27 28抗生素：抗生素：继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(以杆菌为主以杆菌为主)。在选。在选用抗生素时，应考虑致病菌的种类，根据细菌用抗生素时，应考虑致病菌的种类，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素。培养出的菌种及

12、药敏结果选用抗生素。 补充热量和营养支持：补充热量和营养支持：每日需要热量达每日需要热量达1255016740kj(30004000kcal) 镇定、止痛、吸氧：镇定、止痛、吸氧： 诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。免掩盖病情。 29 2. 手术治疗手术治疗： 经上述非手术治疗经上述非手术治疗68小时后小时后(一般不超过一般不超过12小小时时)，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后

13、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。短期内吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明，无局限趋势。腹膜炎病因不明，无局限趋势。 30 a. 清除病灶：病情危重而不能耐受切清除病灶：病情危重而不能耐受切 除术，可以简化操作而除术，可以简化操作而 待二期手术。待二期手术。 b. 清理腹腔：吸除腹腔内积液、清除异物；清理腹腔：吸除腹腔内积液、清除异物； 冲洗腹腔。冲洗腹腔。 c. 通畅引流：通畅引流： 31 坏疽病灶未能

14、切除或有大量坏死组织未坏疽病灶未能切除或有大量坏死组织未能能 清除时；清除时； 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；生漏液； 腹腔内继续有较多的渗液或渗血时；腹腔内继续有较多的渗液或渗血时； 局限性脓肿。局限性脓肿。 32 33 34 35 36 37 患侧上腹部钝痛并向同侧肩臂部放射，深呼吸或患侧上腹部钝痛并向同侧肩臂部放射，深呼吸或 咳嗽时加重，可伴呃逆。咳嗽时加重，可伴呃逆。 寒战、高热、出汗、脉速、寒战、高热、出汗、脉速、 wbc 。 患者下胸部或上腹部呼吸运动变小；患者下胸部或上腹部呼吸运动变小； 局部深压痛或叩击痛；局部深压痛或叩击痛； 局部

15、皮肤凹陷性水肿。局部皮肤凹陷性水肿。 肺基底部呼吸音减弱或消失；肺基底部呼吸音减弱或消失； 右侧膈下脓肿肝浊音界扩大。右侧膈下脓肿肝浊音界扩大。 38 4 4x 线征象：线征象： 患者膈肌升高，活动度受限或消失患者膈肌升高，活动度受限或消失； 肋膈角模糊或有积液，气液平；肋膈角模糊或有积液，气液平； 左侧膈下脓肿见胃受压移位。左侧膈下脓肿见胃受压移位。 5. 5. b busus： 液平；引导穿刺，小的脓肿吸脓液平；引导穿刺，小的脓肿吸脓 6. 6. ct / ct / 同位素扫描：同位素扫描：定位定位 39 四治疗四治疗 1非手术治疗：非手术治疗： 半卧体位；抗生素；支持治疗。半卧体位；抗生

16、素；支持治疗。 2bus定位经皮穿刺插管引流术定位经皮穿刺插管引流术: 3切开引流：引流途径：切开引流：引流途径： 经前腹壁肋缘下切口：经前腹壁肋缘下切口： 适用于肝右叶上、肝适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。 经后腰部切口经后腰部切口 ： 适用于肝右叶下、膈左下靠适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿、肝右叶上间隙靠后的脓肿后的脓肿、肝右叶上间隙靠后的脓肿 40 41 1. 全身症状轻而局部症状重：盆腔位置低、全身症状轻而局部症状重：盆腔位置低、 腹膜面积小、吸收毒素也较小。腹膜面积小、吸收毒素也较小。 2.下腹部下坠、大便次数多，里急后重。下腹部下坠、大便次数多，里急后重。 3. 尿频、排尿困难。尿频、排尿困难。 4. 直肠指检：直肠前壁触及肿块，有波动直肠指检：直肠前壁触及肿块，有波动 感。后穹隆穿刺抽脓。感。后穹隆穿刺抽脓。 5. b-us、ct：大小和定位。：大小和定位。 42 1脓肿未形成时：脓肿未形成时： 抗生素；热水坐浴；会阴理疗。抗生素；热水坐浴；会阴理疗。 2脓肿形成后：脓肿形成后