口腔牙体牙髓病学第四章龋病的治疗

1、 前言前言 前言前言v 浅龋、早期龋浅龋、早期龋保保 守守 治治 疗疗组组 织织 缺缺 损损深深 龋龋 近近 髓髓修复性治疗修复性治疗先保护牙髓，再进行修复先保护牙髓，再进行修复 ，所制备的洞型称为，所制备的洞型称为窝洞。窝洞。 1、窝洞的命名、窝洞的命名 根据名称所在的牙面命名根据名称所在的牙面命名（i、l、b、p、o、m、d） 2、窝洞的结构、窝洞的结构 洞壁：洞的内侧壁洞壁：洞的内侧壁 （侧壁和髓壁）（侧壁和髓壁）洞角：洞壁的相交形成洞角（点角和线角）洞角：洞壁的相交形成洞角（点角和线角）洞缘：窝洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘洞缘：窝洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘涉及涉及修复体和牙体组织两方

2、面。修复体和牙体组织两方面。4）梯形固位：）梯形固位： 龈方大于牙合方的梯形，防止龈方大于牙合方的梯形，防止垂直方垂直方向向的脱位。的脱位。5）其它固位形）其它固位形 固位沟，邻间沟固位沟，邻间沟预备洞形预备洞形预备洞形预备洞形预备洞形预备洞形预备洞形预备洞形预备洞形预备洞形 隔湿1.窝洞封闭（窝洞封闭（cavity sealing）：）： 洞漆洞漆 树脂粘接剂树脂粘接剂2.衬洞（衬洞（cavity lining）: 氢氧化钙及其制剂氢氧化钙及其制剂 玻璃离子粘固剂玻璃离子粘固剂 氧化锌丁香油粘固剂氧化锌丁香油粘固剂 3.垫底（垫底（basing）1）单层垫底）单层垫底 距髓腔有一定距离的中等

3、深度窝洞的垫底距髓腔有一定距离的中等深度窝洞的垫底 常用垫底材料：常用垫底材料： 磷酸锌水门汀、磷酸锌水门汀、 聚羧酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀、 玻璃离子水门汀玻璃离子水门汀 2）双层垫底）双层垫底 当窝洞接近髓腔时，多采用双层垫底当窝洞接近髓腔时，多采用双层垫底 常用垫底材料：常用垫底材料： 第一层：氧化锌丁香油、氢氧化钙第一层：氧化锌丁香油、氢氧化钙 第二层：磷酸锌粘固粉第二层：磷酸锌粘固粉 3) 注意事项注意事项 垫底的部位：垫底的部位： 洞底、洞的髓壁与轴壁洞底、洞的髓壁与轴壁 垫底材料的厚度：垫底材料的厚度： 根据洞的深度垫底，不少于根据洞的深度垫底，不少于0.5mm 垫底后使充填材

4、料厚度垫底后使充填材料厚度1.5mm2mm 垫底后不影响洞形结构垫底后不影响洞形结构 充填材料的分类：充填材料的分类： 按材料的性质：按材料的性质： 金属类：金属类：汞合金汞合金 有机化合类：有机化合类：复合树脂复合树脂 金属盐类：水门汀金属盐类：水门汀 按保留时间的长短：按保留时间的长短： 永久性充填材料永久性充填材料 暂时性充填材料暂时性充填材料充填材料的选择：充填材料的选择： 根据牙齿情况：根据牙齿情况： 洞形及抗咀嚼力的作用大小洞形及抗咀嚼力的作用大小 牙齿在口腔中的保留时间的长短牙齿在口腔中的保留时间的长短 隔湿的难易度隔湿的难易度 对美观的影响对美观的影响 同一口腔内相邻牙和对颌牙

5、的修复状况，以免产同一口腔内相邻牙和对颌牙的修复状况，以免产生电位差生电位差 充填材料的选择：充填材料的选择： 根据病人情况：根据病人情况： 全身全身健康状况健康状况 对美观的要求对美观的要求 其它：时间、经济条件等其它：时间、经济条件等护髓护髓 楔子楔子窝洞充填窝洞充填窝洞充填窝洞充填前，后牙对充填修复体的要求不同 前牙前牙后牙后牙美观性美观性耐久度耐久度抗磨性能抗磨性能x-射线阻射能力射线阻射能力结论低高 （一）适应症（一）适应症 前牙前牙、类洞的修复类洞的修复 前牙和后牙前牙和后牙类洞的修复类洞的修复 后牙后牙、及及类洞类洞 冠修复前的大面积牙体缺损冠修复前的大面积牙体缺损 四环素牙，畸

6、形牙的美齿修复四环素牙，畸形牙的美齿修复（三）复合树脂与牙体组织的粘接（三）复合树脂与牙体组织的粘接1、对釉质的粘接、对釉质的粘接（1） 酸蚀的作用酸蚀的作用 去除表层玷污釉质，机械清洁去除表层玷污釉质，机械清洁 增加釉质表面自由能增加釉质表面自由能 活化釉质表层活化釉质表层 增加牙的表面积和粗糙度增加牙的表面积和粗糙度（2）酸蚀粘接的机制：）酸蚀粘接的机制： 树脂突（树脂突（resin tags)树脂突示意图树脂突示意图自酸蚀粘接剂自酸蚀粘接剂( (瓶装瓶装) )(棒棒糖装棒棒糖装)1. 预备后预备后,轻吹以去处多余水分轻吹以去处多余水分.2. 轻蘸粘接剂加力摩擦轻蘸粘接剂加力摩擦15秒秒

7、3. 光照光照20秒秒demineralizationresin penetrationrisk of nanoleakagedemineralizationresin penetration+- 2 consecutive steps- risk of nanoleakage, if penetration depth of etchant and resin are not equal- higher risk of post-op sensitivity- 1 single step- no risk of nanoleakage, since penetration depths ar

8、e equal- lower risk of post-op sensitivity洞型预备洞型预备酸蚀酸蚀充填抛光充填抛光 15 秒秒冲洗冲洗象牙象牙质应质应保持保持湿润湿润20 - 30 秒秒10 - 20秒秒讨论题讨论题 是目前所有材料中热膨胀系数最接近是目前所有材料中热膨胀系数最接近人体牙体组织的。人体牙体组织的。 聚合时无收缩应力。聚合时无收缩应力。正常的牙科填充填充物填充物牙本质牙本质脱矿化脱矿化玻璃离子的修复后30天再矿化三明治（夹层）充填三明治（夹层）充填 三、治疗方法三、治疗方法（一）垫底充填：（一）垫底充填：1、适应症：、适应症： 无自发痛，激发痛不严重，去除刺激后无自发痛

9、，激发痛不严重，去除刺激后无延缓痛，能去净龋坏牙本质，牙髓正常。无延缓痛，能去净龋坏牙本质，牙髓正常。2、方法：、方法： 双层垫底双层垫底（二）安抚治疗：（二）安抚治疗：1、定义：、定义： 用安抚镇痛消炎药物封入备好的窝洞内使用安抚镇痛消炎药物封入备好的窝洞内使敏感充血的牙髓恢复正常，消除临床症状的治敏感充血的牙髓恢复正常，消除临床症状的治疗方法。疗方法。2、适应症：深龋患者无自发痛，有明显激发、适应症：深龋患者无自发痛，有明显激发痛，备洞过程中非常敏感痛，备洞过程中非常敏感3、安抚镇痛药：丁香油酚、安抚镇痛药：丁香油酚 （三）间接盖髓术：（三）间接盖髓术： 用具有消毒和促进牙本质牙髓修复反应

10、用具有消毒和促进牙本质牙髓修复反应的制剂覆盖于近髓处以控制牙髓的炎症，促的制剂覆盖于近髓处以控制牙髓的炎症，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保护牙髓活力，恢复牙髓健康的方法。从而保护牙髓活力，恢复牙髓健康的方法。 常用盖髓剂：氢氧化钙制剂常用盖髓剂：氢氧化钙制剂适应症：适应症：用于软化牙本质不能一次去净，牙本质用于软化牙本质不能一次去净，牙本质-牙髓反应牙髓反应能力正常，没有明显主观症状的深龋患者能力正常，没有明显主观症状的深龋患者 盖髓方法：盖髓方法：（1）急性龋：）急性龋：窝洞隔湿窝洞隔湿 盖髓剂放盖髓剂放 垫底充填垫底充填 干燥干燥 入近

11、髓处入近髓处 封洞封洞 去除部分、充填去除部分、充填 三三个月个月无症状无症状（2）慢性龋）慢性龋窝洞隔湿、干燥窝洞隔湿、干燥 盖髓剂放入近髓处盖髓剂放入近髓处 双层封洞双层封洞 观察观察3-6个月复诊个月复诊 (无症状无症状)有自发症状有自发症状去除所有封药及残余软化牙本质牙髓治疗去除所有封药及残余软化牙本质牙髓治疗 无穿髓孔有穿髓孔无穿髓孔有穿髓孔双垫双垫,汞充牙髓治疗汞充牙髓治疗 直接盖髓术直接盖髓术（年轻）（年轻） （年老）（年老） （年轻）（年轻）深龋治疗方法的选择深龋治疗方法的选择龋的类型龋的类型 软化牙本质能否去净软化牙本质能否去净 牙髓状况牙髓状况 最佳治疗方案最佳治疗方案急慢

12、性龋急慢性龋 能能 正常正常 垫底充填垫底充填急慢性龋急慢性龋 能能 充血充血 安抚安抚,垫底充填垫底充填急性龋急性龋 不能不能 正常正常 间接盖髓间接盖髓垫底充填垫底充填急性龋急性龋 不能不能 充血充血 安抚安抚间接盖髓间接盖髓 垫底充填垫底充填慢性龋慢性龋 不能不能 正常正常 间接盖髓间接盖髓去净去净 软化龋软化龋间盖间盖,垫底充填垫底充填慢性龋慢性龋 不能不能 充血充血 安抚安抚间盖间盖去净龋坏去净龋坏间盖垫底充填间盖垫底充填 一、意外穿髓一、意外穿髓1、原因：、原因： 髓腔的解剖不熟悉髓腔的解剖不熟悉 髓腔的解剖结构变异操作不当髓腔的解剖结构变异操作不当2、处理：、处理： 乳牙：乳牙：

13、 保牙不保髓保牙不保髓年轻恒牙：保髓治疗年轻恒牙：保髓治疗成年人：穿髓孔小成年人：穿髓孔小盖髓盖髓 穿髓孔大穿髓孔大牙髓治疗牙髓治疗二、充填后疼痛：二、充填后疼痛：（一）牙髓性疼痛（一）牙髓性疼痛1激发痛激发痛 原因：原因：备洞时对牙髓的物理刺激备洞时对牙髓的物理刺激未垫底或垫底材料选择不当未垫底或垫底材料选择不当窝洞消毒药物选择不当窝洞消毒药物选择不当 处理：处理：症状轻症状轻观察观察症状未缓解或加重症状未缓解或加重去除原充物去除原充物安抚治疗安抚治疗2与对牙合牙接触性痛：与对牙合牙接触性痛： 对牙合有不同的金属，形成电位差，有电流。对牙合有不同的金属，形成电位差，有电流。3自发痛：自发痛：

14、阵发性不能定位阵发性不能定位近期近期出现的出现的原因：原因： 对牙髓的判断错误对牙髓的判断错误 手术中的治疗刺激手术中的治疗刺激小的穿髓孔未发现小的穿髓孔未发现远期远期出现的出现的原因：原因： 充填材料对牙髓的慢性刺激充填材料对牙髓的慢性刺激 洞底留有较多的龋坏组织造成继发龋洞底留有较多的龋坏组织造成继发龋处理：处理：去除原充填物，牙髓治疗去除原充填物，牙髓治疗(二二)牙周性疼痛：牙周性疼痛：1咬合痛：咬合痛：与温度刺激有关与温度刺激有关原因：充填物过高，有早接触原因：充填物过高，有早接触处理：磨除高点处理：磨除高点2自发痛：自发痛：持续性可定位，持续性可定位，与温度刺激无关与温度刺激无关原因

15、：原因：手术中器械伤及牙髓或药物烧伤手术中器械伤及牙髓或药物烧伤充填物形成悬突充填物形成悬突触点恢复不良造成食嵌触点恢复不良造成食嵌 处理：轻：碘甘油处理：轻：碘甘油悬突：去除悬突：去除触点不良：恢复触点不良：恢复 三、充填物折断和脱落三、充填物折断和脱落 原因：原因：1、洞形未备好或垫底太厚，鸠尾峡过宽过窄等、洞形未备好或垫底太厚，鸠尾峡过宽过窄等2、充填材料的调制不当、充填材料的调制不当3、充填方法不当，压力不够，未深入倒凹、充填方法不当，压力不够，未深入倒凹4、过早承担咬合力、过早承担咬合力处理：处理： 去除残留充填物，重新修整洞形，充填去除残留充填物，重新修整洞形，充填 四、牙齿折裂：

16、部分折裂，完全折裂四、牙齿折裂：部分折裂，完全折裂 原因原因：牙齿本身抗力形不足牙齿本身抗力形不足 1、备洞时未去除无基釉，未降低咬合、备洞时未去除无基釉，未降低咬合 2、磨除过多的牙体组织、磨除过多的牙体组织 3、窝洞点线角太锐，导致应力集中、窝洞点线角太锐，导致应力集中 4、充填过高过陡造成应力集中、充填过高过陡造成应力集中 5、充填物的过度膨胀、充填物的过度膨胀 处理：处理： 部分折裂：去除充填物，重新治疗，附加固位钉等部分折裂：去除充填物，重新治疗，附加固位钉等 完全折裂：拔除完全折裂：拔除五、继发龋：五、继发龋：原因：原因： 1、未去净龋坏组织、未去净龋坏组织 2、洞缘无基釉、洞缘无基釉 3、洞边缘设计在滞留区或深的窝沟内、洞边缘设计在滞留区或深的窝沟内 4、充填材料与洞壁边缘的微漏、充填材料与洞壁边缘的微漏 5、充填体的羽状边缘和承受咬合力的边缘有短斜面充填体的羽状边缘和承受咬合力的边缘有短斜面 处理：处理： 去除原充填物，修整洞形，重新充