血液灌流的枸橼酸抗凝2016.1.3

1、 血液灌流的枸橼酸抗凝泰山医学院附属医院泰山医学院附属医院急诊医学科急诊医学科程岳雷程岳雷 抗凝的原则 以最低剂量的抗凝剂，达到所需抗凝效果，从而保证血液灌流的正常运行 减少出血等并发症 好的抗凝剂有商业有商业化成品化成品价格低廉价格低廉并发症少并发症少简单可靠简单可靠的监测的监测成熟可行成熟可行的方案的方案半衰期短半衰期短有拮抗剂有拮抗剂 抗凝的种类全身抗凝普通肝素低分子肝素萘莫司他（nafamostat）水蛭素（Hirudin）前列环素阿加曲班（Argatroban）局部抗凝 局部枸橼酸 局部肝素鱼精蛋白枸橼酸抗凝的历史及相关推荐（1）局部枸橼酸钠抗凝（RCA） 1961年Moroto等首

2、次报道应用枸橼酸钠局部抗凝进行血液透析。1983年Pinnick等将该技术用于高危出血患者，使用枸橼酸钠局部抗凝和无钙透析液及在透析器后补充钙剂，引起透析界的关注。（2）枸橼酸(又称柠檬酸)作为一种新型的抗凝方式，具有价格低廉、安全有效等多方面优势，是目前血液净化较为推崇的局部抗凝药物，在2012年推出的关于急性肾损伤(AKI)的改善全球肾脏病整体预后组织(KDIGO)指南中已成为CRRT抗凝的首选推荐。 （3）KDIGO指南推荐首选枸橼酸钠（4）英国重症监护协会指南评价 a）是CRRT最理想的抗凝选择； b）与传统肝素与低分子肝素相比，枸橼酸具有出血风险小、滤器管路寿命长的优势； c）对于具

3、有出血风险的患者尤为适用。（5）挤压综合征诊治专家共识推荐 CCRT治疗中的抗凝方案选择：条件允许下，推荐优先应用枸橼酸局部抗凝！枸橼酸钠物理特性别名：柠檬酸三钠别名：柠檬酸三钠化学名：化学名： 2-羟基丙烷羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物三羧酸钠二水合物 分子式分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O分子量：分子量：294.10物理特性：含水柠檬酸钠物理特性：含水柠檬酸钠 ,溶液溶液pH值约为值约为8。是一种。是一种弱酸强碱盐弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇。且易溶于水，难溶于乙醇。具有金属离子络合能力。对具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具等金属离子具有良好的络

4、合能力，对其他金属离子，如有良好的络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子等离子也有很好的络合能力。也有很好的络合能力。 枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸 枸橼酸钙枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环三羧酸循环 碳酸氢根碳酸氢根 Ca2+ 枸橼酸具有即刻性，不具有延续效果，体内代谢快，30min代谢完全；代谢为生理性，无残留；生物相容性好；对其他各项凝血因子都无影响。 枸橼酸抗凝效果佳；出血风险小；不昂贵；有拮抗剂，过量容易纠正；监测方法简便，易于实施。安全有效性1. 枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒，能补充钠离子的特性。与肝素抗凝相比，枸橼酸钠相对安全，由于枸橼酸钠

5、抗凝对全身凝血影响很小，几乎没有出血并发症发生。Pinnick RV报道体外血液枸橼酸钠浓度2.55.0mmol/L即可达到充分的抗凝效果，体内血枸橼酸浓度1.4mmol/L是安全的。2.Brohpy PD在美国的7个透析中心给138例患者行CRRT治疗，局部枸橼酸钠抗凝组和不用抗凝剂组，与肝素抗凝组比较，使用肝素和枸橼酸钠抗凝平均滤器和透析管路的寿命没有差异，比不用抗凝剂组明显延长，但局部枸橼酸钠抗凝引起威胁生命的出血并发症明显减少。3.Janssen报道,枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝相比,肝素使系统凝血指标全血活化凝血时间（WBACT）,包括滤器中WBACT都延长10 % ,而枸橼酸抗凝则可使

6、滤器中WBACT 延长达30 %100 % ,系统WBACT 并不延长。说明枸橼酸抗凝效果好,又不影响系统凝血状态。4.高危出血倾向患者行血液净化如何抗凝是非常棘手的问题。常用的肝素/低分子肝素有加重出血的危险,而无肝素治疗则很难保证治疗的顺利进行。枸橼酸抗凝最早用于血制品及体外循环抗凝治疗,1983年Pinnick用于血液透析抗凝,是一种非常理想的方法。枸橼酸根通过络合滤器血液中离子钙,生成枸橼酸钙,使离子钙减少, 从而抑制凝血过程,达到抗凝目的,而在外周静脉血中补充足够的离子钙,可使体内凝血过程恢复正常,这样既能达到体外循环抗凝,而无全身抗凝作用。枸橼酸根进入体内后在肝脏内参加三羧酸循环,

7、很快被代谢为碳酸氢根,不会有遗留效应。除此外,与普通肝素相比,生物相容性好,避免肝素引起的血白细胞、血小板下降,抑制粘附分子表达。开展该项技术的必要性与可行性 中毒是急诊科常见的病症之一，特别是急性中毒患者，并且呈逐年上升趋势。急性中毒的血液净化（床旁血液灌流）治疗是救治急性中毒的最有效措施之一，随着医疗技术的不断发展和血液净化技术的床旁开展，血液灌流已成为救治重度药物中毒的重要手段。多数中毒患者存在中毒性高危出血倾向、酸中毒等。此时常用的肝素/低分子肝素有加重出血的危险，而无肝素治疗则很难保证治疗的顺利进行。枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒的特性，即在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓

8、度，有效抑制凝血过程，当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不至于影响机体内凝血功能。因枸橼酸抗凝过程中需监测凝血机制、酸碱程度、钙离子浓度等指标，因此可以使床旁快检（POCT）及血气分析仪得到更有效的应用。 枸橼酸抗凝的原理 螯合离子钙螯合离子钙 过程可逆过程可逆血液进入血液进入体外管路体外管路时加入时加入枸橼酸枸橼酸枸橼酸螯枸橼酸螯合作用，合作用，使体外循使体外循环中的环中的Ca+，血，血不凝不凝在血液回在血液回端补充端补充Ca+使回到体使回到体内血的凝内血的凝血象接近血象接近正常正常ACD-AVVPVPASAD 10%Ca-GS血

9、液灌流枸橼酸局部抗凝示意图糖钙糖钙/氯化钙氯化钙枸橼酸枸橼酸ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 2.5%l泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min)例如lBFR = 120 ml/minlACD-A泵速 = 144 180 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案ACD-AVVPVPASAD10%Ca-GS准备10%Ca-Gs及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端10%Ca-Gs初始泵速为8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%若为10%CaCl，约为ACD-A泵速的2%)枸橼酸局部抗凝方案ACD-AVVPVPASAD10%Ca-GS举例说明举例说明

10、血液灌流血液灌流血流速度为血流速度为 150 ml/minACD-A初始速度初始速度=150ml/min2%60=1501.2= 180 ml/hrCa-GS剂量速度剂量速度=180ml/hr6.1%=11ml/hrCaCl剂量速度剂量速度=180ml/hr2%=3.6ml/hrmin hr抗凝监测，并发症及处理动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后管路滤器后管路游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/LACD-AVVPVPASAD10%Ca-GS游离钙监测体外体内体外低体外低 体内正常体内正常开始后开始后30min监测

11、一次离子钙，随后监测一次离子钙，随后1h监测一次，共监测一次，共3次次（开始） （结束）30min30min30min30min30min监测频度监测频度静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增

12、加3.1 ml/hr 10 mEq/L需要确认lACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%l3060min后测定HCO3-若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%主要原因l枸橼酸转化为HCO3- (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3-)次要原因l溶液含有35 mEq/L HCO3-l消化道丢失l含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷l生理盐水(pH 5.4)若患者血Na+上升10 mEq/L或 155mEq/L需要确认lACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%l3060min后测定血Na+若测定结果仍不正常输注5%GS总钙增加, 而游离钙不变或降低l枸橼酸负荷超过肝脏代谢治疗l降低或停止枸橼酸1030min l然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 肝功能障碍 碱负荷过多代谢性碱中毒代谢性碱中毒 Na+过多高钠血症高钠血症 没有补充足够C