核心制度与疗安全

1、核心制度与医疗安全赵峥核心制度存在的意义 问题一，医疗核心制度是为谁制定的。 问题二，医疗核心制度受益者是谁？ 问题三，医疗核心制度是谁制定的。医疗核心制度与医疗安全 医疗核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗实践活动的经验和教训的总结，是用鲜血、健康甚至生命换来的。其中，明确岗位职责范围，使工作程序和工作方法条理化和规范化是其主要内容，这对于提高工作效率，保证医疗质量，防止医疗事故的发生起着十分重要的作用。核心制度的学习方法 不要简单背诵，理解为主 能清楚的记得里面的数字内容 知其然知其所以然。我院核心制度 一、首诊医师负责制 二、病历书写基本规范 三、处方管理规定 四、查对制度 五、会诊

2、制度 六、三级医师查房制度 七、病例讨论制度 八、危重患者抢救制度 九、手术安全核查制度 十、医患沟通及知情同意制度 十一、医生值班、交接班制度 十二、手术分级管理规定 十三、临床输血管理制度 十四、新技术、新项目准入制度三级医师查房三级医师查房 主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周1-2次；主治医师查房每周2-3次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 对新入院患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见

3、。术前讨论制度 讨论时限：术前72小时内 讨论要求：二级以上手术以及新开展的手术 二级手术术前讨论由确定手术方案的主治医师主持，参加手术的医务人员参加 三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托的副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。 特殊病例（包括：有危险性，可能产生不良后果的；患者体质特殊或者病情危笃；收费可能对患者造成较大经济负担等）需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防

4、措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。会诊制度 在诊疗服务中，对不能确定诊断、治疗的或涉及其它专业问题时，需要进行会诊，以利集思广益，发扬学术民主，共同解决患者诊治问题。会诊是临床诊疗过程中的重要措施，会诊时会诊者应以积极主动和认真负责的态度参加会诊讨论。 住院患者科间普通会诊，应邀科室医师须在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到达会诊地点。 严禁滥用急诊会诊，急会诊一般带有抢救性质。 急诊科在收治诊断不清的患者住院治疗前应先请相关科室会诊。案例

5、 某患者因“左下肢表浅静脉迂曲、扩张3年余”于2011年3月3日入院。 专科检查见：左小腿及大腿内侧表浅静脉迂曲、扩张，足鞋区及踝部色素沉着，踝部轻度肿胀，痛、触觉减弱，足背动脉搏动未明显触及，大隐静脉瓣膜功能试验提示：瓣膜功能不全，深静脉通畅试验提示：深静脉通畅。 入院初步诊断：左下肢大隐静脉曲张。 手术指征明确，无明显手术禁忌症，在取得患者及家属的手术知情同意书签字后，于2011年3月7日上午在硬膜外麻醉下行“左侧大隐静脉高位结扎+剥脱术”手术治疗。 手术后当日，患者出现患肢肿胀，疼痛明显，值班医生考虑加压包扎过紧，而松解包扎带。术后第一天，左下肢肿胀加重疼痛明显，因肿胀左下肢足背动脉未明

6、显触及，皮肤颜色尚可，无发黑。在松解弹力绷带后嘱患者抬高患肢及加强活动，并分别给予扩血管药物及脱水药物治疗，但左下肢肿胀消退不明显，建议患者加强活动及热敷等治疗，至3月后患者左下肢肿胀消退，随后患者诉逐渐出现左下肢肌肉萎缩及左足跟不能落地现象。 患者与医院协商无果向法院起诉，经法医临床鉴定：手术后对患者病情观察不仔细，对可能出现的严重交发症的认识不足，未及时处理，未采取积极有效的治疗措施，与损害后果存在直接因果关系，患者构成八级伤残。分析 对会诊制度理解掌握不到位：在诊疗服务中，对不能确定诊断、治疗的或涉及其它专业问题时，需要进行会诊。 总结：专业的问题交给专业的人员去解决术业有专攻 人无完人

7、核心制度作用 医院管理的核心是医疗质量和医疗安全，因此，医疗质量和医疗安全是医院工作永恒的主题。医疗质量是医院的生命，是医疗水平的体现，是医疗安全的保证。没有质量就没有一切，没有质量就没有安全。随着社会的进步，医学科学的发展和医学模式的转变，赋予医疗质量以新的内涵，简单的说，就是要做到疗效好，疗程短，费用低，满意度高，并得到社会的质量认可。医疗质量管理必须以规章制度为准则，没有规章制度，医疗质量就无法形成，有了规章制度而不去执行，医疗质量和医疗安全同样不能保证。医疗安全 医疗安全-即是病人安全，也是医务人员安全。 医疗安全的前提是面对患者或患者家属的必须是一个有执业资格有业务素质并有良好沟通技

8、巧的人。提高医疗质量的责任医师必须为不断提高医疗卫生质量而努力奉献。该责任不仅要求医师保持他们的临床技能，而且要求医师和其他专业人员通过合作减少医疗差错，提高患者的安全性，减少医疗卫生资源的过度使用以及优化医疗结果。注意：医生承担过程义务，而非结果义务。医生不能也无法承诺医疗服务的结果。案例一某患者系疤痕子宫妊娠二胎，需行子宫下段剖宫产术，术中见子宫肌瘤，同时行子宫肌瘤剔除术，术毕并发子宫卒中，大量失血约3000ml，最终行子宫切除术，术后返回普通病房，返回病房3小时后下病危通知，27小时后仍未见抢救记录，查看手术记录见胎儿娩出时间为当天19时57分，而当天12时前已行子宫次全切除术。手术当天

9、14时21分至次日8时28分共计输红细胞混悬液6.5u、冰冻血浆900ml，病例中无任何相应书面记录，次日输血前未复查血常规，也无报告。问：疤痕子宫剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术是否必要？如果患者在术中术后突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容？术后急救无记录，病人起诉时如何解释？术后输血出现反应该如何解释？分析妊娠合并子宫肌瘤是一种常见的产科并发症，多见于30岁以上妇女。孕期应定期检查，严密观察，防止肌瘤红色变性发生。孕早期如肌瘤较大，影响继续妊娠，可终止妊娠手术治疗。分娩方式根据肌瘤大小，部位，生长方式，胎儿和母体具体情况决定。随着剖宫产率的日渐升高，妊娠合

10、并子宫肌瘤手术指征适当放宽，但不是剖宫产绝对指征。我国并无任何规定或指南指出剖宫手术中行子宫肌瘤剔除术可行，目前仅有部分医疗文献有相应讨论，可是文献中仍有不支持剖宫手术中行子宫肌瘤剔除术的说法，商讨子宫肌瘤4cm时方在剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术，术前做好输血等充分准备工作，术中要求技术熟练，操作严密，减少出血和损伤，术后积极抗感染，促进子宫复旧，减少并发症发生，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是可行的，但文献中并未提及疤痕子宫剖宫手术中行子宫肌瘤剔除术可行。警示国家尚未明文规定的手术、操作需谨慎国家尚未明文规定的手术、操作需谨慎在实践应用中，报章、杂志的个案报道、综述等不做为依据在实践应用中，报章、

11、杂志的个案报道、综述等不做为依据严重违规杜撰病历等同于伪造严重违规杜撰病历等同于伪造同样产生直接推定责任的法律后果同样产生直接推定责任的法律后果在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任对病历的不严肃对待付出沉痛代价对病历的不严肃对待付出沉痛代价侵权责任法 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。案例二患者，男，63岁，因“1.左肾结石并积水，2.右肾结石，3.前列腺轻度增生，4.2型糖尿病，5.高

12、血压”入外科治疗，前期曾于内科控制血糖、血压治疗，后患者要求手术治疗泌尿系结石转外科行手术治疗，经患者的再三要求行左肾经皮肾镜钬激光碎石术，术中见结石及脓苔，术后再三嘱患者卧床休息，但患者术后第二天夜间凌晨2时左右自行下床进卫生间，站起后出现意识不清，立即报告值班医生，见患者意识不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射减弱，叹息样呼吸，立即给予吸氧、心电监护、开通静脉通路，报告上级医师，请内科会诊，此时血压一直无法测量，心电监护显示逸搏心律，给予胸外心脏按压，待上级医师赶到后指示给予“心三联、呼三联”，并请麻醉医生给予气管插管，最终抢救无效死亡。问：在上级医师赶到之前为何未见任何药物

13、使用？抢救时若有家属懂得医学知识能否发现医方不足之处，是否会发生医疗纠纷？家属再次来院询问患者死因做和解答？分析 1.胸外心脏按压可否替代急救药物 2.平时急救知识培训用到哪里 3.等待支援的时候值班医生应该怎么做警示 医师如不熟练掌握急救知识很有可能被患方抓住漏洞，直接引起医疗纠纷。 平时组织的学习培训必须加强。 胸外心脏按压不能替代急救药物。看病找熟人医疗纠纷多 某省医学会统计，在省级医学会受理的100多例、市级受理的近1000例医疗争议中，因托熟人看病而发生争议的，约占医院医疗纠纷总量的10%，占受理医疗鉴定争议总量的20%左右，比正常渠道就医患者高近一倍。 找熟人看病，有时可以节省排号

14、时间，医生可能更仔细一些，但却因为是关系号、人情号，办挂号、病历、处方等手续时不全不细，该做的检查不做，或不注意保留检查结果等，一旦患者对治疗提出不同意见，医院难以举证，极易发生医疗争议。案例一 某医院的胃镜室医生受另一医院的熟人“拜托”，为一位38岁的女护士做胃镜检查。当排除了“胃潴留”之后，这位女护士仍存腹痛，该医生便留她住院观察。当时考虑可能患“胆道蛔虫”，采取6542、杜冷丁等药物治疗。但一小时后，女护士突发休克，抢救无效死亡。尸检结果为：“输卵管异位妊娠破裂出血致死”。 医学会鉴定认为，医方当事人在执业地点使用医方设备为患者进行检查，客观上医患关系是确立的。因熟人介绍，医方当事人才疏

15、忽诊疗规范，未全面询问病史，误诊导致患者死亡。鉴定结论为“一级甲等医疗事故”。案例二 某人左眼外伤，托在某医院工作的亲戚，未办任何手续直接来到眼科病房就诊。恰逢值班医生外出，便由值班医生的爱人（本院外科值班医生）为患者眼伤做了处理。后来，患者眼伤感染加重，摘除了眼球，导致医疗纠纷发生。 市鉴定委员会结论认为不属医疗事故。省医学会再次鉴定，结论为“三级乙等医疗事故”。鉴定专家认为，这位处理眼外伤的外科医生超范围行医，由于熟人相托，违反了相关诊疗规范，导致不良后果。关于并发症的免责条件 并发症产生的原因： 原发疾病所致：例如股骨远端骨折导致腘动脉损伤、肠梗阻导致小肠坏死等； 医疗行为所致：如食管胃

16、肠吻合术后出现吻合口瘘等，处理肩难产时手法不当可能会造成新生儿臂丛神经损伤。并发症的特点： 1、可预见性： 绝大部分并发症是可以预见的。可预见性是并发症的一个重要特征，同时也是并发症与医疗意外主要区别之处，因为后者常常是难以预见的，当然这种区别是相对的。 2、不确定性。 并发症是否发生，与现代医学科学技术发展水平、医务人员的诊疗水平、医疗条件、患者的自身体质及地域等诸多因素密切相关，这也正是并发症较之医疗意外更为复杂的原因之一。 3、相对可避免性。 并发症并非完全不可避免。随着医学科学技术的发展，人们对疾病认识程度的提高，愈来愈多的并发症通过医务人员的积极努力得以避免发生，使患者得以康复或病情

17、得到缓解，这也是医学科学追求的终极目标。并发症的免责条件 1、风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 2、风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 3、风险回避义务： 是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。 4、医疗救治义务： 是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。 临床并发症的免责条件 1、是否尽到风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识”彭某诉某医院臂丛神经损伤案（1） 2000年8月9日，女婴母亲彭某先兆早产住进合肥某医院待产，妇产

18、科医生对其先予观察。其间，彭及家人曾提出行剖宫产，因彭剖宫产指征不明确，故此请求没有被采纳。8月10日，彭再俊在生产过程中发生肩难产，产科医生采取产钳术助产，因产伤造成女婴右臂丛神经受损。彭某诉某医院臂丛神经损伤案（2） 医疗事故鉴定结论为： 不属于医疗事故。但存在对孕妇86kg、腹围+宫高155cm等项指标提示胎儿较大认识不足，造成对胎儿体重估计误差。 司法鉴定结论认为： 根据被鉴定人女婴母亲产前检查、入院检查时的体重、身高、腹围、宫高及产程等情况，提示胎儿较大，若接产人员能正确估计胎儿体重，采取剖宫产术结束分娩，则可以避免被鉴定人右臂丛神经受损的严重后果。 法院判决医院赔偿8.6万元。临床

19、并发症的免责条件 2、是否尽到风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出选择和决定，以避免其身体健康受到损害。陈某诉某医院侵害知情权案（1） 法院查明： 被告医院在术前与患者家属陈某的谈话笔录内容为： 对手术操作后可能发生的问题加以说明：1、术中肿瘤界限不清，分离困难；2、术中出血，术后感染；3、术后睑球粘连；4、误伤眼球内其他组织，影响视力。 陈某诉某医院侵害知情权案（2） 本案中，被告医院与患者原告家属术前谈话笔录中记载的前三点告知内容指向明确，并未提及手术可能会影响提上睑肌，而原告提上睑肌断裂亦非眼

20、球内部伤害，所以也不属于谈话记录中的第四点告知内容。另外，医疗事故鉴定委员会的补充意见明确指出该谈话记录不完善。 由于医患双方当初动态的谈话不能再现，而谈话记录则可以认定为是医患之间谈话的静态留存，所以可以据谈话笔录记载及鉴定委员会的结论认定当初医患双方的术前谈话告知内容不完整，其缺陷就在于没有将施行手术可能导致提上睑肌断裂的后果告知原告。陈某诉某医院侵害知情权案（3）虽然被告医院在庭审中坚持认为已将提上睑肌断裂的术后并发症告知患者，但由于被告医院的此主张缺乏相应的依据佐证，二审法院不予采信，故被告医院在履行手术风险告知义务过程中有瑕疵。 法院判决医院败诉。临床并发症的免责条件 3、是否尽到风

21、险回避义务： 是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。 并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。 沈某诉某医院臂丛神经损伤案 1996年7月1日，沈某在某医院经阴道分娩生下原告田某，出生后即发现左上肢肌力差左腕下垂，诊断为左臂丛神经麻痹。 医疗事故鉴定认为，田某左臂丛神经麻痹是由于沈女士分娩过程中胎儿发生肩难产所致，属于分娩并发症。 法医学鉴定认为：根据现有医院在接产过程中处理方法的选择及发生肩难产后实话旋肩法的手法，确有操作不当的过错，此过错可以导致田某左臂丛神经麻痹，应承担相应责任。 法院判决医

22、院赔偿原告15000元。临床并发症的免责条件 4、是否尽到医疗救治义务： 是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。胆总管结石术后死亡鉴定案（1） 基本案情 某男性患者，胆囊切除术后9年，反复上腹疼痛、黄疸、胆总管扩张入院。当天行ercp(内镜胰胆管造影)示胆总管下段结石，即行手术。术后出现腹痛、背痛，予杜冷丁、非那根肌注缓解。术后48小时ct示：重症胰腺炎。予对症处理，未缓解。术后19天腹腔穿刺抽出脓性液体，术后23天剖腹探查，见腹腔大量陈旧性血性液体、胰头体部网膜包裹，腹内大量黑色絮状坏死组织。术后34天死亡。胆总管结石术后死亡鉴定案（2） 两次医学会鉴定认为： 在患者ercp+est术后发生急性胰腺炎，系难以避免的并发症。但是在该并症发生后，医院处理欠规范，使急性胰腺炎未得到及时诊断及治疗，导致重症胰腺炎。当合并严重腹腔感染并经非手术治疗病情未得到控制、出现重要器官功能损害时，又贻误了最佳手术时机，以致腹腔出现难以控制的感染及脓毒血症，并发静脉出血、多器官功能衰竭死亡。 鉴定结论：医院医疗过失与患者死亡有直接因果关系，一级甲等医疗事故，医院承担主要责任。44医务人员社会现状 医方：表面风光，内心彷徨；容颜未老，心已苍桑；成就难有，郁闷经常；比骡子累，比蚂蚁忙。” 患方：医务人员素质低下唯利是图。