建筑施工环境安全评估表

1、 基 本 情 况甲方代表总监理工程师施工单位技术负责人项目经理安全评估人员职称证书岗位证书面积 造价结构 层高评估情况结论及相关措施建设单位：现场负责人签字： 年 月 日监理单位：现场负责人签字： 年 月 日施工单位：现场负责人签字： 年 月 日评 估 项 目1、毗邻高压线的状况2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、深基坑施工对周边环境的影响；5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7、施工现场对周边交通、行人、集

2、贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9、其他可能造成严重后果的危险源。编号： 建筑工程安全报监书工 程 名 称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：青岛经济技术开发区城市建设局安 全 报 监 须 知一、建筑工程安全报监应提交下列资料：1、建筑工程安全报监书一式两份（注：按标段报监，报监书网上下载）；2、施工现场周边环境安全评估表一式两份（网上下载）；3、施工总平面布置图一份（施工单位加盖公章）；4、临时设施规划方案和搭建情况（建设单位、监理单位、施工单位加盖公章）；5、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划（施

3、工单位加盖公章）；6、安全措施费用计划（建设单位、监理单位、施工单位加盖公章）；7、专项安全施工组织设计（方案、措施）（建设单位负责人、施工单位负责人和技术负责人、项目总监签字并加盖建设单位、监理单位、施工单位公章）；8、 施工企业工人意外伤害保险单原件及复印件（加盖施工企业公章）；9、工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书；10、押证人员的证件原件及复印件(注明工程名称、工程地点，经本人签字并加盖施工单位公章。)。11、建筑工程安全防护、文明施工措施费相关记帐收据凭证。二、建筑工程施工各阶段安全报监说明：1、第一阶段（基础）：在建工程基础施工，主体在一层以下；深基础工程在±0

4、.00以下（指最大深度超过5米）；2、第二阶段（主体）：主体三层以下，（高层，每隔四层报监一次）；3、第三阶段（装饰前）：主体完工，内外装饰之前；4、第四阶段（竣工前）：屋面及外装饰基本完工之前。工 程 概 况工程名称项 目 经 理证 书编 号工程地点项 目 总 监证 书编 号施工单位联 系 电 话监理单位联 系 电 话建设单位联 系 电 话面积、造价建设单位代表结构型式建设物跨度层数、高度开、竣工日期安 全 监 管 人 员单 位姓 名证书编号姓名证书编号姓名证书编号施工单位监理单位建设单位工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见施工现场特种作业人员持证上岗情况工 种姓 名证 书 编 号工 种姓

5、 名证 书 编 号注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。施工现场起重机械设备使用计划设备名称型 号数 量产 权 单 位进场时间搭设总高 度拆装队伍名称注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等其他起重机械设备。2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。安全防护用具及用品使用计划序号用 具 及 用 品 名 称规 格单 位数 量注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置

6、、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。阶段安全自检评定情况（基础）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章

7、）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人：

8、评定负责人：阶段安全自检评定情况（装饰前）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（竣工前）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 建 设 主 管 部 门 检 查 记 录 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人： 重 大 安 全 事 故 情 况 记 录 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人：年 月 日 检查人：年 月 日 检查人：年 月 日

9、检查人：年 月 日 检查人：物流中心项目（勘察）招标公告 公告发布日期： 2015/7/22 公告号：  项目名称: 物流中心项目（勘察） 工程地点: 青岛高新技术产业开发区科兴路以南、规划东22号线以东、科韵路以北 资金来源: 国有（非财政）投资 出资比例： 自筹100% 招标工程类型: 勘察 工程类别: 类工程 本项目总投资额： 36433万元 工程造价： 10000万元 结构形式： 框架 工程规模： 60870.3平方米 计划文号： 青高新经发备201528号 用地规划许可证编号： / 建设单位： 招商局物流集团青岛有限公司 建设单位联系人： 程工 建设单位联系电话： 1805

10、3222579 代建单位： / 代建单位联系人： / 代建单位联系电话： / 招标单位： 招商局物流集团青岛有限公司 招标单位联系人： 程工 招标单位联系电话：招标代理单位： 青岛国信工程咨询有限公司 招标代理单位联系人： 徐冬梅 招标代理单位联系电话： 87965528 全市项目统一编码：  房地产产权人： / 房地产产权证证号： / 招标代理资格： 甲级 一、项目基本情况 建筑面积为 60870.3m2 ，其中地上建筑面积为60467.3平方米，地下建筑面积为403平方米，建设1#、2#、3#仓库3栋，1#、2#冷库2栋，综合办公楼1栋，设备用房1栋，门

11、卫房2栋，工程中边坡高度大约为16米的岩质边坡工程，本项目无垃圾外运。  二、投标企业应具有的条件1、具有独立法人资格的企业或机构；2、具有工程勘察综合类甲级资质或工程勘察岩土工程专业甲级及以上资质；3、投标人不得和招标人存在利害关系，单位负责人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位，不得同时参加该项目（同一标段）的投标。三、项目负责人资格要求项目负责人为投标单位正式人员，具有注册土木工程师（岩土）资格。四、联合体投标要求本工程不接受联合体投标。五、投标标段要求本工程不分标段。  六 、资格审查办法和方式 本项目采用资格后审，当合格投标人超过5家时，评标委员会将对合格投标人进行资格审查打分，按得分高低选取5家合格投标人参加投标