临床合理应用抗生素ppt课件

1、 首都医科大学附属北京友谊医院 临床对抗生素选用根据临床对抗生素选用根据 根据临床抗病原微生物治疗的需求选用根据临床抗病原微生物治疗的需求选用 尽量防止由于运用抗生素药物而引起的严重不良尽量防止由于运用抗生素药物而引起的严重不良反响反响 尽量防止选用容易使其病原微生物产生抗药性的尽量防止选用容易使其病原微生物产生抗药性的抗生素制剂抗生素制剂l 在运用抗菌药物前及时采集相应临床标本。l 必要时可多次延续采样送检，进展细菌计数、细胞学检查，革兰氏染色检查涂片镜检等，有助于对能够的病因诊断以及判别细菌培育结果起一定的作用。l 对于致病原中特殊种类如：军团菌属、支原体、衣原体等还应配合血清学检查进展诊

2、断。与抗生素运用相关的实验室检查与抗生素运用相关的实验室检查抗生素药物分类抗生素药物分类繁衍期杀菌剂繁衍期杀菌剂青霉素类，头孢青霉素类，头孢菌素类，菌素类，- -内内酰胺酶抑制剂，酰胺酶抑制剂，单环类、头霉素单环类、头霉素类衍生物、青霉类衍生物、青霉烯类、头孢烯类、烯类、头孢烯类、磷霉素、多肽类、磷霉素、多肽类、万古霉素等万古霉素等静止期杀菌剂静止期杀菌剂氨基糖氨基糖甙类、甙类、多粘菌多粘菌素类素类快速抑菌剂快速抑菌剂四环素类、四环素类、氯霉素、氯霉素、大环内酯大环内酯类、林可类、林可霉素类等霉素类等慢速抑菌剂慢速抑菌剂如磺胺药如磺胺药类、环丝类、环丝氨酸等氨酸等抗生素药物作用部位及机制抗生素

3、药物作用部位及机制见下表见下表作用部位作用部位 机机 制制 抗菌药物抗菌药物 主要靶位主要靶位细胞壁细胞壁 阻断细胞壁合成阻断细胞壁合成核糖体核糖体 阻止核糖体阻止核糖体 蛋白合成蛋白合成核酸核酸 阻断阻断DNADNA、 RNA RNA的合成的合成细胞膜细胞膜叶酸合成叶酸合成 影响细胞浆膜影响细胞浆膜 通透性通透性 影响叶酸代谢影响叶酸代谢转肽酶转肽酶转肽酶转肽酶乙酰乙酰-D-丙氨酰丙氨酰-丙氨酸、多丙氨酸、多聚酶聚酶丙酮酸丙酮酸UDP-NAG转移酶转移酶丙氨酸消旋酶丙氨酸消旋酶/合成酶合成酶异丙基磷酸盐异丙基磷酸盐肽链转移酶肽链转移酶转位酶转位酶肽链转移酶肽链转移酶伸长因子伸长因子G核糖体亚

4、基核糖体亚基A位位初始合成阶段和转运过程初始合成阶段和转运过程DNA旋转酶旋转酶RNA聚合酶聚合酶DNA支架构造支架构造DNA支架构造支架构造磷脂磷脂二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶二氢叶酸复原酶二氢叶酸复原酶青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类糖肽类糖肽类磷霉素类磷霉素类环丝氨酸环丝氨酸杆菌肽杆菌肽氯霉素类氯霉素类大环内脂类大环内脂类林可霉素类林可霉素类呋西地酸呋西地酸四环素类四环素类氨基糖甙类氨基糖甙类喹诺铜类喹诺铜类利福霉素类利福霉素类硝基咪唑类硝基咪唑类呋喃类呋喃类多粘菌素多粘菌素磺胺类磺胺类甲氧苄胺嘧啶甲氧苄胺嘧啶抗生素运用原那么抗生素运用原那么一、合理运用原那么：一、合理运用原那么：

5、必需有明确用药指征 根据分别出来的病原微生物，做药敏实验，然后选择高度敏感的抗生素。或者根据临床阅历和感染部位预测病原微生物，选用能够敏感的抗生素。有条件可进展耐药性监测。 根据患者的临床形状决议给药方式、治疗剂量。血液浓度监测可提高疗效并防止或减少不良反响的发生二结合用药原那么二结合用药原那么1、在临床上多数感染用一种抗生素药物即可控制，即无结合用药的必要。2、假设两种药物联用即可到达疗效，就应防止盲目运用三种或四种药物联用。3、同类抗生素尽量防止合用，特别是应防止联用毒性一样的药物。结合用药目的结合用药目的 选用协同，相加作用选用协同，相加作用 防止拮抗防止拮抗顺应症顺应症 病原菌未明的严

6、重感染病原菌未明的严重感染 单药难以控制感染单药难以控制感染 单药的抗菌谱不能覆盖多种致病菌单药的抗菌谱不能覆盖多种致病菌 需长期用药，细菌易产生耐药性的，如结核病、慢性需长期用药，细菌易产生耐药性的，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染骨髓炎、慢性尿路感染 减少药物毒性反响减少药物毒性反响 添加部分抗菌药的浓度添加部分抗菌药的浓度 常用结合方案：四类常用结合方案：四类 繁衍期杀菌剂繁衍期杀菌剂 + 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 繁衍期杀菌剂繁衍期杀菌剂 + 快效抑菌剂快效抑菌剂 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 + 快效抑菌剂快效抑菌剂 快效抑菌剂快效抑菌剂 + 慢效抑菌剂慢效抑菌剂三预防运用原那么三预防

7、运用原那么手术时间过长，术中组织损伤严重，术后能够高发感染的手术。如结肠手术、心血管手术等采用抗生素预防感染；患者高龄、机体免疫功能低下或本身手术为感染性疾病的手术，如化脓性胆管炎；清洁无污染或估计手术伤口感染率低于5%者，普通不用预防用药应选用针对产生感染致病微生物，副作用少，应选用针对产生感染致病微生物，副作用少，在手术部位能到达足够抗菌浓度的药物在手术部位能到达足够抗菌浓度的药物给药方法：普通在术前给药方法：普通在术前1小时或麻醉开场给药，小时或麻醉开场给药，术后三天停药或根据术后体温，血象及切口情术后三天停药或根据术后体温，血象及切口情况决议术后停药时间况决议术后停药时间非外科预防用药

8、原那么非外科预防用药原那么 在无菌条件下进展胸、腹、心包、脑脊液、关节等浆膜腔穿刺，无需常规运用预防性用药 为预防新生儿眼炎，孕妇菌血症、感染性心内膜炎、风湿热复发以及流行性脑脊髓膜炎、结核病、百日咳、霍乱、布氏杆菌病等亲密接触的易感染人群，应预防运用抗生素。治疗时间治疗时间 对于急性、无并发症的感染，治疗应继续对于急性、无并发症的感染，治疗应继续到病人退热或病情明显好转至少到病人退热或病情明显好转至少7272小时后。小时后。 某些部位的感染，如心内膜炎、骨髓炎、化某些部位的感染，如心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等，需求长期治疗，定期进展细菌脓性关节炎等，需求长期治疗，定期进展细菌培育对于判别

9、疗效有一定协助。培育对于判别疗效有一定协助。分分 类类l 时间依赖时间依赖l 浓度依赖浓度依赖临床常用抗生素临床常用抗生素 一-内酰胺类抗生素： 这类抗生素均有一样-内酰胺环，可被内酰胺酶水解失效，作用是抑制细菌细胞壁的合成 青霉素类 窄谱青霉素青霉素青霉素G GPenicillinGPenicillinG, , 青霉素青霉素V VPenicillinVPenicillinV, , 普匹西林普匹西林PropicillinPropicillin，芬贝西林芬贝西林PhenbenicillinPhenbenicillin，甲氧，甲氧苯双氯青霉素苯双氯青霉素ClomethocillinClometho

10、cillin 耐酶青霉素苯唑青霉素新青苯唑青霉素新青 苯唑苯唑西林西林Oxac-illinOxac-illin，邻，邻氯苯唑青霉素邻氯青氯苯唑青霉素邻氯青霉素，氯唑西林霉素，氯唑西林CloxacillinCloxacillin，乙氯萘，乙氯萘青霉素萘夫西林青霉素萘夫西林 NafcillinNafcillin等等广广 谱谱 青青 霉霉 素素 氨基：氨苄青霉素氨苄西林，羟氨苄青霉素阿莫西林 羧基：羧苄青霉素羟苄西林, 羧噻吩青霉素替卡西林 磺基：磺苄青霉素磺苄西林 酰脲：呋苄青霉素呋苄西林, 苯咪唑青霉素阿洛西林，硫苯咪唑青霉素美洛西林，氧哌嗪青霉素哌拉西林 青霉素类 青霉素类氮卓脒青霉素美西林氮

11、卓脒青霉素美西林MecillinanMecillinan，甲氧羧噻青霉素替莫西林甲氧羧噻青霉素替莫西林Temocillin)Temocillin)抗革兰氏阴性杆菌的青霉素抗革兰氏阴性杆菌的青霉素第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代头孢噻吩先头孢噻吩先锋锋 I I 号 ， ，号 ， ，头孢氨卡先头孢氨卡先锋锋IVIV号，号，头孢唑啉先头孢唑啉先锋 队锋 队 V V 号 ， 号 ， 头孢拉定头头孢拉定头孢环已烯，先孢环已烯，先锋锋VIVI号，头号，头孢羟氨唑头孢羟氨唑头孢曲秦，头孢曲秦，头孢羟氨卡孢羟氨卡头 孢 羟 唑头 孢 羟 唑头孢孟多，头孢孟多， 猛 多 力 ，猛 多 力 ，头

12、孢 呋 肟头 孢 呋 肟头孢呋辛，头孢呋辛，西 力 欣 ，西 力 欣 ，头 孢 替 安 ，头 孢 替 安 ，头 孢 噻 乙 胺头 孢 噻 乙 胺唑 ， 头 孢唑 ， 头 孢氯 氨 卡 头氯 氨 卡 头孢克罗孢克罗 头孢噻肟，头孢氨头孢噻肟，头孢氨噻肟凯福隆，噻肟凯福隆，头孢哌酮，头孢哌酮， 头孢氧头孢氧哌唑、先锋必素，哌唑、先锋必素，头孢去甲噻肟头头孢去甲噻肟头孢 唑 肟 、 益 保 世孢 唑 肟 、 益 保 世灵，头孢噻甲羟灵，头孢噻甲羟肟、头孢他啶复肟、头孢他啶复达欣，头孢三嗪达欣，头孢三嗪噻肟，头孢曲松噻肟，头孢曲松( (菌菌必治，头孢磺吡必治，头孢磺吡卡头孢磺啶，卡头孢磺啶，头孢克肟头

13、孢克肟头孢吡肟、头孢吡肟、马斯平、马斯平、头孢克定头孢克定头头 孢孢 霉霉 素素 类类二其他二其他-内酰胺类内酰胺类头霉素类：头孢西丁美福仙，头孢美唑头孢美他醇，头霉素类：头孢西丁美福仙，头孢美唑头孢美他醇，先锋美他醇先锋美他醇氧头孢烯类：拉氧头孢，氟氧头孢氟莫头孢氧头孢烯类：拉氧头孢，氟氧头孢氟莫头孢碳青霉烯类：亚胺硫霉素泰能，亚胺培南一西司他丁碳青霉烯类：亚胺硫霉素泰能，亚胺培南一西司他丁钠，美洛培南美平，倍能钠，美洛培南美平，倍能, 帕尼培南帕尼培南单环类：氨曲南君克单，卡芦莫南单环类：氨曲南君克单，卡芦莫南 1、克拉维酸、克拉维酸claiulanicacid，棒，棒 酸舒巴坦酸舒巴坦s

14、ulbactam，青霉烷砜，他唑巴坦，青霉烷砜，他唑巴坦Tazobactam,TAZ阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸(Augmentin，安美汀，安美汀)，替卡西林，替卡西林-克克拉维酸拉维酸(Timentin，特美汀，特美汀)2、氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦舒巴坦(Unasyn，优立新，优立新)，头孢哌酮，头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦(Sulperaxon，舒普深，舒普深)，舒他西林，舒他西林(Sultamicillin)3、他唑巴坦、他唑巴坦-哌拉西林特治星哌拉西林特治星 - -内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：三氨基糖甙类抗生素三氨基糖甙类抗生素链霉素链霉素StreptomycinStrepto

15、mycin，新霉素，新霉素NeomycinNeomycin，卡那，卡那霉素霉素KanamycinKanamycin，庆大霉素，庆大霉素(Gentamicin)(Gentamicin)，阿米卡，阿米卡星星(Amikaein, (Amikaein, 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素) )，地贝卡星，地贝卡星DibekacinDibekacin，双去氧卡那霉素，双去氧卡那霉素) )，去氧羟丁胺卡那霉素，去氧羟丁胺卡那霉素HabekacinHabekacin，萘替米星，萘替米星(Netilmcin)(Netilmcin)，依替米星，依替米星(Etimicin)(Etimicin)等。等。创成创成四大环内酯类抗

16、生素四大环内酯类抗生素红霉素红霉素ErythromychErythromych，麦迪霉素，麦迪霉素MidecamycinMidecamycin，麦地霉素，乙酰螺旋霉素麦地霉素，乙酰螺旋霉素AcetylspiamycinAcetylspiamycin，罗 红 霉 素 罗 红 霉 素 R o x i t h r o m y c i nR o x i t h r o m y c i n ， 交 沙 霉 素 ， 交 沙 霉 素JosaxinJosaxin，美欧卡霉素，美欧卡霉素MiokamycinMiokamycin，阿齐霉，阿齐霉素素Azithromycin, cinAzithromycin, ci

17、n叠氮红霉素，柱晶白霉素叠氮红霉素，柱晶白霉素LescomycinLescomycin，克拉霉素，克拉霉素ClarithromycinClarithromycin，cin,cin,克拉仙。克拉仙。诺氟沙星诺氟沙星NorfloxacinNorfloxacin，氟哌酸，依诺沙星，氟哌酸，依诺沙星EnoxacinEnoxacin，氟啶酸，氧氟沙星，氟啶酸，氧氟沙星Ofloxacin, Ofloxacin, 奥奥复星，氧氟哌酸，培氟沙星复星，氧氟哌酸，培氟沙星Pefloxacin, Pefloxacin, 甲氟甲氟呱酸，环丙沙星呱酸，环丙沙星Ciprofoxacin,Ciprofoxacin,环丙氟哌

18、酸，环丙氟哌酸，洛美沙星洛美沙星LomefloxacinLomefloxacin，罗氟酸，氟罗沙星，罗氟酸，氟罗沙星 F l l e r x a c i nF l l e r x a c i n ， 多 氟 哌 酸 ， 司 氟 沙 星， 多 氟 哌 酸 ， 司 氟 沙 星SparflcxacinSparflcxacin, , 安舒沙星安舒沙星TosafloxacinTosafloxacin, , 格帕沙星，曲伐沙星格帕沙星，曲伐沙星TrovafloxacinTrovafloxacin, ,莫西沙星莫西沙星MoxifloxacinMoxifloxacin拜复乐拜复乐, ,克林沙星克林沙星Clin

19、floxacinClinfloxacin五喹诺酮类药物五喹诺酮类药物六氯霉素类抗生素六氯霉素类抗生素氯霉素氯霉素chloramphenicol、甲砜霉素、甲砜霉素thiamphenicol七多肽类抗生素七多肽类抗生素万古霉素、去甲万古霉素万迅、他格适、多粘菌素万古霉素、去甲万古霉素万迅、他格适、多粘菌素B、多粘菌素多粘菌素E粘菌素，杆菌肽已少用。粘菌素，杆菌肽已少用。八四环素类抗生素八四环素类抗生素四环素、金霉素、土霉素、多四环素强力霉素、米诺环四环素、金霉素、土霉素、多四环素强力霉素、米诺环素二甲胺四环素。素二甲胺四环素。九利福霉素类及抗结核类药物九利福霉素类及抗结核类药物利福平，利福定异丁

20、基哌嗪利福霉素，异烟肼雷米利福平，利福定异丁基哌嗪利福霉素，异烟肼雷米封，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，对氨基水扬酸封，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，对氨基水扬酸PASPAS。卫。卫非特，卫非宁非特，卫非宁十抗真菌药物十抗真菌药物两性霉素两性霉素B B，制霉素菌，制霉素菌NystatinNystatin，咪唑类：酮康唑、，咪唑类：酮康唑、咪康唑，氟康唑大扶康，伊曲康唑咪康唑，氟康唑大扶康，伊曲康唑十一其它抗菌药物十一其它抗菌药物 1 1、林可类抗生素：林可霉素、林可类抗生素：林可霉素(Lincomycin,(Lincomycin,洁霉素洁霉素 力派力派) )，克林霉素，克林霉素(Clindamycin(Clind

21、amycin，氯林霉素，氯林霉素) )。 2 2、甲硝唑、甲硝唑MetronidazoleMetronidazole灭滴灵，替硝唑灭滴灵，替硝唑TinidazoleTinidazole, ,尼莫唑尼莫唑NimorazoleNimorazole, ,奥硝唑。奥硝唑。 3 3、磺胺类抗菌药物：复方新诺明、磺胺类抗菌药物：复方新诺明Contrimoxazole, Contrimoxazole, CoSMZ-TMPCoSMZ-TMP。 4 4、磷霉素、磷霉素Phosphonomycin, FosfomycinPhosphonomycin, Fosfomycin。危重感染的抗生素治疗危重感染的抗生素治疗

22、一根据感染的部位判别病原菌一根据感染的部位判别病原菌下呼吸道感染下呼吸道感染社区获得性感染社区获得性感染院内感染院内感染多为多为G+G+球菌，如肺炎双球菌，球菌，如肺炎双球菌，金葡菌，慢性支气管炎症多为金葡菌，慢性支气管炎症多为流感嗜血杆菌等流感嗜血杆菌等根据病区用药的情况而发生变根据病区用药的情况而发生变化，多为化，多为G-G-杆菌如绿脓杆菌、杆菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠杆菌。肠杆菌。泌尿系感染泌尿系感染大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌胸、腹腔、盆胸、腹腔、盆腔感染腔感染G-G-杆菌，包括厌氧类杆菌杆菌，包括厌氧类杆菌肠道感染肠道

23、感染G-杆菌如沙门氏菌属、志贺杆杆菌如沙门氏菌属、志贺杆菌、肠杆菌属等菌、肠杆菌属等胆道感染胆道感染大肠杆菌、厌氧杆菌属大肠杆菌、厌氧杆菌属静脉导管感染静脉导管感染表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等 伴免疫功能低下患者，多为肠球菌属如粪肠球菌、屎肠球菌、G-杆菌。重症感染由于在发病过程中能够出现菌群移位，例如肠道菌群移位，而使病情更加复杂，混合性感染是一特点。二选用广谱抗生素二选用广谱抗生素1尽量覆盖可疑的病原菌。2主要根据阅历用药，选择有效覆盖可疑病原菌的药物，治疗胜利的能够性就大，即广谱、有效、足量是用药的原那么。单一用药其覆盖毕竟有限，结合用药、合理配伍是获得好疗效

24、的重要手段。3重症感染时，病情危重而进展迅速，常伴多器官损伤，此时抗感染应果断“重拳猛击即选择疗效一定，耐药率低、不良反响少的杀菌剂抗生素，并要足量给药，迅速控制病情，争取抢救时间是关键之一三根据细菌培育结果调三根据细菌培育结果调整治疗方案整治疗方案四留意耐药株感染的治疗四留意耐药株感染的治疗 由于抗生素广泛运用，目前城市由于抗生素广泛运用，目前城市医院中细菌耐药率日益增高！医院中细菌耐药率日益增高！A 耐药！耐药！ 金葡菌、表葡菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率高达金葡菌、表葡菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率高达80-90%80-90%；肠球菌对万古霉素肠球菌对万古霉素2-3.5%2-3.5%耐药率；

25、耐药率； 甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌MRSAMRSA半数以上对绝大多数抗生半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南的耐药率为素耐药，对亚胺培南的耐药率为10-56%;10-56%; 大肠杆菌和克雷伯杆菌对氨苄西林的耐药率高达大肠杆菌和克雷伯杆菌对氨苄西林的耐药率高达80-95%80-95%； 近年肠杆菌属和不动杆菌属耐药率也明显升高。近年肠杆菌属和不动杆菌属耐药率也明显升高。院内难治菌的耐药机制院内难治菌的耐药机制抗生素药物抗生素药物主要靶位主要靶位作用机制作用机制耐药机制耐药机制-内酰胺类内酰胺类细胞壁细胞壁干扰细胞壁的交叉衔接干扰细胞壁的交叉衔接1. 产生产生-内酰胺酶内酰胺酶,

26、灭活药物灭活药物2. PBPs发生改动发生改动,致靶位不敏感致靶位不敏感3. 改动改动G-菌外膜蛋白菌外膜蛋白,致通透性致通透性4. 自动外排自动外排万古霉素万古霉素细胞壁细胞壁同时抑制新胞壁与胞膜的合成同时抑制新胞壁与胞膜的合成肽聚糖亚单位末位氨基酸构造发生改动肽聚糖亚单位末位氨基酸构造发生改动,致靶位不敏感致靶位不敏感大环内酯类大环内酯类蛋白质合蛋白质合成成与与50s核蛋白体亚单位结合核蛋白体亚单位结合1. 核蛋白体甲基化核蛋白体甲基化,致靶位不敏感致靶位不敏感2. 自动外排自动外排克林霉素克林霉素同上同上同上同上核蛋白体甲基化核蛋白体甲基化,致靶位不敏感致靶位不敏感氯霉素氯霉素同上同上同

27、上同上1. 产生氯霉素乙酰转移酶产生氯霉素乙酰转移酶,灭活药物灭活药物2. 自动外排自动外排四环素四环素同上同上与与30s核蛋白体亚单位结合核蛋白体亚单位结合1. 药物内流药物内流2. 靶位不敏感靶位不敏感氨基糖苷类氨基糖苷类同上同上同上同上1. 产生氨基糖苷修饰酶产生氨基糖苷修饰酶,灭活药物灭活药物2. G-菌外膜通透性菌外膜通透性3. 自动外排自动外排磺胺类磺胺类细胞代谢细胞代谢抑制叶酸合成抑制叶酸合成经旁路代谢经旁路代谢,致靶位不敏感致靶位不敏感利福平利福平核酸合成核酸合成抑制抑制DNA依赖的依赖的RNA多聚酶多聚酶多聚酶基因突变多聚酶基因突变,致靶位不敏感致靶位不敏感氟喹诺酮类氟喹诺酮类DNA合成合成抑制抑制DNA螺旋酶螺旋酶1. 螺旋酶基因突变螺旋酶基因突变,致靶位不敏感致靶位不敏感2. 药物内流药物内流常用抗菌药物的作用机制与耐药性常用抗菌药物的作用机制与耐药性A 如何选择？如何选择？ 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌MRSAMRSA和耐甲氧西林表葡菌对绝大多和耐甲氧西林表葡菌对绝大多数抗生素耐药，万古霉素是治疗独一选择，加酶抑制剂抗数抗生素耐药，万古霉素是治疗独一选择，加酶抑制剂抗生素如特美汀、安灭菌有一定疗效生素如特美汀、安灭菌有一定疗效 肠球菌对头霉素耐药严重，对青霉素类有一定疗效肠球菌对头霉素耐药严重，对青霉素类有一定疗效 嗜麦芽假单胞菌几乎对一切抗生