深静脉血拴的护理

1、logo骨科患者深静脉血拴的预防及护理骨科患者深静脉血拴的预防及护理 这些熟悉的面孔，您是否还记得？这些熟悉的面孔，您是否还记得？我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁 韩国前总统金大中开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯1978年死于骨科手术后vte2010年死于vte2009年死于vte2011年3月因术后vte入院治疗导致职业生涯提前结束2009年死于vte内容提要内容提要 概述 发病机制 临床表现及诊断 治疗 预防及护理相关概念相关概念 dvt(深静脉血栓形成深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。

2、 pte（肺血栓栓塞症）：（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 vte（静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症):vte=pte+dvt,dvt和pte是同一种疾病（vte）的不同发展阶段。vtevte在在dvtdvt和和pepe中密切关联中密切关联迁移迁移栓子栓子血栓血栓n近近50%50%腿部近端腿部近端dvtdvt的的 患者有无症状性患者有无症状性pepe vtevte流行病学流行病学 欧洲症状性欧洲症状性vte发生人数每年发生人数每年150万万 症状性dvt为684,000 vte相关死亡人数每年约543,500 突发致死性pe 435,00

3、0 美国美国vte年总发生例数年总发生例数200万万 症状性vte每年超过600,000 dvt：376,365； pe：237,058 vte相关死亡人数每年约296,370国内国内vtevte诊疗的实际情况诊疗的实际情况n 高发病率n 高病死率n “多发而少见”：高误诊率，高漏诊率漏误诊率几乎达九成首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊n 不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥n 未能积极开展预防dvtdvt形成机制形成机制 血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。 l

4、ogo骨科是骨科是vte的重灾区的重灾区胡悦, 等. 静脉血栓栓塞症275例临床特征分析. http:/ 判断指标低度危险 手术时间45 min，年龄40岁，无危险因素中度危险 手术时间45 min年龄40一60岁 无危险因素 手术时间45 min，年龄40 岁 无危险因素高度危险 手术时间60岁 有危险因素 手术时间45 min年龄40一60岁有危险因素极高度危险 手术时间45 min年龄40岁有多项危险因素 骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤注：危险因素指既往注：危险因素指既往vte病史、肿瘤、肥胖等病史、肿瘤、肥胖等分类及临床表现分类及临床表现根据栓塞血管部位划分： 1.周围型 2.中心型

5、3.混合型1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛neuhof征：腓肠肌压痛。homan征征2.2.中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。 3.混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿

6、始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。4.特殊类型a.股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿.b.股白肿由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。典型临床表现典型临床表现 局部感疼痛，行走时加剧。局部沉重感，站立时症状加重。患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于1cm以上，除外其他因素。患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑压痛

7、。浅静脉曲张低热 体温一般不超过38.5, 如出现高热提示合并感染，如蜂窝质炎或淋巴管炎。dvtdvt诊断方法诊断方法 | | 辅助检查辅助检查u 血浆血浆d-二聚体测定二聚体测定灵敏度高（99%），500g/l（elisa法） 有重要参考价值，主要用于对下肢dvt的排除 。u 多普勒超声检查多普勒超声检查灵敏性、准确性均较高， 是dvt检查的首选方法。u 螺旋螺旋ct静脉成像静脉成像 准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况u mri静脉成像静脉成像能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但 不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。u 静脉造影静脉造影是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准， 常

8、被用来鉴定其他方法的诊断价值。dvtdvt治疗的手段治疗的手段手术取栓导管溶栓、系统性溶栓下腔静脉滤器抗凝dvt的一线治疗方案手术取栓的适应证手术取栓的适应证出现股青肿时应立即手术取栓对于发病7天以内的中央型或混合型dvt患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。accp 9抗栓和溶栓治疗的循证指南（抗栓和溶栓治疗的循证指南（2012年）年） 对于急性期中央型或混合型dvt，在全身状况好，预生存期1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓 成功的cdt治疗后，推荐使用与未行cdt的患者相同强度和疗程的抗凝治疗 成功的cdt治疗后，对于部分

9、患者可以进行球囊扩张或支架治疗来纠正静脉血栓形成后导致的静脉狭窄accp 9抗栓和溶栓治疗的循证指南（抗栓和溶栓治疗的循证指南（2012年）年）骨科滤器植入术指征：骨科滤器植入术指征： 对高危性的复合外伤，特别是伴有多处骨干骨折和脊柱损伤患者进行预防性置入； 在高危险性的外科手术中预防性置入，如膝关节，髋关节置换或大的骨盆手术； 儿科或年轻人因故需要预防和保护滤器放置的绝对适应证滤器放置的绝对适应证1.有抗凝治疗禁忌的下肢深静脉血栓病人;2.抗凝治疗过程中出现较严重出血的下肢深静脉血栓病人; 3.正规抗凝治疗过程中仍发生肺栓塞的下肢静脉血栓病人; 4.多次发生肺栓塞的病人; 5.需行肺动脉切开

10、取栓的下肢静脉血栓病人; 6.检查发现血栓近心端有飘浮的大的血栓团块的病人。滤器置入注意事项滤器置入注意事项 滤器置入前行彩超检查，明确肢体血栓形成的部位及范围，下腔静脉直径，下腔静脉是否有血栓，肾静脉位置，入路静脉通畅情况 滤器放置3-4周后复查下肢静脉彩超，必要时行下肢静脉造影明确滤器周围血栓情况滤器和释放滤器和释放全套可回收滤器示意图全套可回收滤器示意图产品组成产品组成输送钢缆输送鞘滤器导引鞘下腔静脉滤器植入特别提示特别提示1、滤器植入可以使pe发生率明显降低，但非绝对保障，术中、术后仍有pe发生的可能，不可过高估计其作用；2、滤器植入不能替代正规抗血栓治疗，术后仍需正规治疗；3、腔静脉

11、滤器成本较高，加重患者经济负担；4、腔静脉滤器为植入性异物，需行正规抗炎预防；5、术后需行长期抗凝治疗。抗凝治疗抗凝治疗 前提：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。 常用药物： 低分子肝素 利伐沙班 华法林常用药物低分子肝素（lmwh）1980年由holmen首先报道。 分子量4，0006，500d 能特异性地与抗凝血酶结合，不受血浆蛋白的影响，低剂量lmwh即能发挥出色的抗凝活性半衰期较长皮下注射，可根据体重调整剂量，不需要实验室监测，即使在门诊治疗也非常安全 出血危险性小常用药物：华法令常用药物：华法令为香豆素类口服抗凝药因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成

12、的长期预防。其主要缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，易受药物及食物影响。华法令口服后1224小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约为40-50小时，因此若由肝素改口服华法令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的连续性。开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原时间（pt）或凝血酶原活性来确定维持量。一般应使pt保持在2530秒左右凝血酶原活性应为正常值的2540%。对于急性下肢dvt，口服抗凝药应维持36个月，以防止复发。新型口服抗凝药物：新型口服抗凝药物：利伐沙班利伐沙班 德国拜耳公司生产 新型口服抗凝药物，直接抑制a因子 口服，方便，疗效确切，无需监测应用方便，口服1次天，与药物及食

13、物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。 价格较贵预防预防1.加强宣教，特别是高危患者。提高重视。2.注重评估，做好记录 （1）对危险因素患者进行筛查 （2）每日评估双下肢疼痛、肿胀、温度及足背动脉搏动的情况。 （3）每天测量双下肢肢体同部位周径，并做好测量记录。测量部位：髌骨上缘 10cm,髌骨下缘10cm,踝上 5cm。正常情况下, 患肢与健肢周径相比不超过 1.5cm。小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘10cm10cm下肢周径的测量下肢周径的测量3.患肢抬高，促进血液回流。 尽量避免下肢输液。 尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物 避免在同一静脉进行多次穿刺

14、 穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道 尽量减少扎止血带的时间 推广普及留置套管针 4.机械性预防 使用循序减压使用循序减压弹力袜弹力袜gecs周期充气加压泵周期充气加压泵ipc机械方法机械方法5.活动身体活动身体（1）经常更换体位、深呼吸及咳嗽练习；（2）股四头肌主动舒缩运动、踝部旋转活动、足部主动或被动屈伸活动、全范围活动；原则上每天坚持四次，每次15-20下(5-10分钟) 。（3）早期下床活动或离床坐位。 .6.改变生活方式 ：避免肥胖、少动、长时间卧床、戒烟和控制血压。7.使用抗凝药物。低分子肝素、华法令、利伐沙班。8尽量避免术后无指征应用止血药。9.手术操作尽量轻柔、精细，避

15、免静脉内膜损伤。10.手术患者，术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水。 护理要点：护理要点：（一）一般护理 （二）患肢护理 （三）用药护理 （四）心理护理（五）并发症的预防及护理（一）一般护理（一）一般护理 1.病室安静、整洁、减少不良刺激。2.饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。3.为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫015分钟。4. 注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。（二）患肢护理（二）患肢护理

16、 1.急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm。 2.膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。 3.避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。 4.注意患肢的保暖，避免寒冷刺激，室温宜保持在2224。 5.禁止局部按摩及冷热湿敷，禁止搬动患肢。（三）用药护理（三）用药护理 1.严格执行床头交接班制度，准确执行医嘱，确保溶栓药物的浓度和速度 2.密切观察患者用药后凝血功能的变化，发现皮肤、牙龈、鼻子等部位出血情况时，及时通知医生调整用药。 。 3.溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，

17、现用现配。 ( (四）心理护理四）心理护理 护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。 （五）并发症的预防和护理（五）并发症的预防和护理 1.出血的预防和处理 （1）药物的护理： a.病情观察：严密观察病人的意识情况，是否有头痛呕吐现象，有无牙龈出血、皮肤紫癜、鼻出血、切口渗血情况以及尿液颜色。 b.用药期间每日测定aptt，pt，d-二聚体.用肝素后aptt以延长1.5-2.5倍为宜（男性373.3s,女性37.52.8s).pt不应超过对照的1.3-1.5倍。(2).紧急处理出血： a.及时报告医生并协助处理 b.立即停用抗凝溶栓药物， c.及时使用止血药物， d.正确运用拮抗剂，如酸鱼精蛋白作为肝素的拮抗剂，vk1作为华法林的拮抗剂， e.必要时给予输新鲜血。 2.肺动脉栓塞的预防和处理 （1）卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息10-14天，床上活动时避免动作幅度