上消化道大出血的诊断与治疗_百度文库汇总

1、上消化道凹血的诊断及內婕下治疗龙华医院消化内科邹煜明上消化道出血:屈氏(Treitz)韧带以上的消化 道，包括食管、胃、十二指 肠或肝胆等引起的出血，胃 空肠吻合术后的空肠病变亦 属此范围。上消化道大出血一般是 指数小时内的失血量超过、1000ml或循环血量的20%。常见的病因为溃疡、静 脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及 动、静脉畸形等，胆胰疾病 出血少见。临床表母呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象 6060 岁以上患者死亡率高于中青年人呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、 量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或 伴血凝块与下消化道出血相鉴别

2、外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷， 呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷； 可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应 迟钝、意识模糊脉搏细速、血压下降，收缩压在 10. 7KPa(80mmHg)以下，呈休克决态氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致 血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球 滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰,34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示 肾性氮质血症，肾功能衰竭发 热大量出血后，24 小时内常出现低热一般 不超过 38C,可

3、持续 35天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭， 致体温调节中枢功能障碍； 贫血、 基础 代谢增高；发热超过 39C,持续 7 天以上，应考虑有 异发症存在。血细胞变化分析失血性贫血、出血早期可明显变化，经 3 34 4 小时以上才出现 贫血正细胞正色素性贫血出血 2424 小时内网织红细胞即升高，如持续升高, 提示出血未停止出血后 2 25 5 小时，因应激反应，白细胞可达 101020 xl020 xl09 9/L,/L,血止后 2 23 3 天恢复正常溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉 神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影响：肝

4、功能进一步损害，腹水、黄疸、等并发症失血性休克肝性脑病肾功矣皂不全贫血岀血量症状血压脉率血色素50Owil无症状（或轻头Is口曙）无变化稍快100次/分不睡低500-1500R1心悸、尿少、呈厥100次/分70-100g/L1500al休克120次/分70g/L(HCT50ml呕血：胃内积血250ml出血是否停止的判断反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续 下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高诊断和鉴别诊断在上消化道出血的诊断过程中，必 须注意以下几个问题：、排除消化道以外的出血因素二、判断上消化道还是下消化道出血排除消化道以

5、外的出血因素1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时， 可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询 问和局部检查。3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、 含铁剂、钮剂等，注意询问病史即可鉴别。判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝、 胆疾病史或有呕血史。多曾有下腹部疾病、包 块及排便异常、便秘、腹 痛及便血史。_出血先兆上腹部闷胀；疼痛或绞痛发作， 恶心，反胃。_中下腹不适或下坠， 排大便出血方式呕血伴柏油样便。便血，无呕血便血特点柏油样便，稠或成 形，无血块。暗红或鲜红， 稀多不成 形，大量出血时可有血块C急性上消化道出血、快速

6、评估1沁網力学状态监测快速补淤 准涪输血进步评佔（肠镜.放射性核扫描.血管造彩剖腹探侄T术）-IB血停止（po%）继续;11血A10%-20% 药物治打父发性出血急诊内镜(10% 20%)择期内镜（2448h内）未则确出血部位明确山血部位I确定治疗卧床休息般治疗卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、 等静脉穿刺病情观察呕血与黑粪情况神志变化脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿 素氮必要时进行中心

7、静脉压测定，老年患者常需心率与心 电图监护纠正失血性休克积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨 下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酊或其它 血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酊24小时内不宜超过1000ml应今早输入足量全 血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低 于90-100g/lo库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝 性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺 水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量常规止血药止血敏-降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附 性，使血管收缩；止血芳酸-抗纤溶作用，有血

8、栓形成倾向者慎用；维生素K-为肝脏合成凝血因子II、vn、ix、x所必需的物 质。去甲肾上腺素-血管收缩扁，常以48nig加入生理盐水中，口服、 胃管或内镜下注入。抑酸药 H2受体拮抗剂-西咪替丁（泰为美）-雷尼替丁-法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPIPPI）-奥美拉哇（洛赛克、奥克、奥西康）-兰索拉哩（达克普隆）-潘妥拉哇-雷贝拉哇-埃索美拉醴（耐信）止血过程为高度 pHpH 敏感性反应 酸性环境不利止血pH对止血过程的影响PP I与出拮抗剂作用的比较H2受体拮抗剂受体拮抗剂PPI拮抗组胺受体，对胃泌素 和乙酰胆碱受体无作用 拟酸能力有限-pH 7.0-pH 6.8以下-pH 6.0以下

9、-pH 5.4以下-pH 4.0以下抑制质子泵（泌酸的最终环节）作用强大，完全阻止各种剌激引起 的胃酸分泌持续用药无耐受性作用持久、递增，35天后达稳态胃内pH维持平稳止血反应正常 止血反应异常 血小板解聚凝血时间延长 血小板聚集及凝血不能纤维蛋白血栓溶解迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大血管收缩药PPI的作用机制使H+, K+ ATP酶失活，抑制胃酸分泌降门脉压药-垂体后叶素-加压素血管扩张药-硝酸甘油-酚妥拉明-消心痛-心痛定生长抑素-善宁（人工合成八肽） -施它宁（天然十四肽） 心得安（心率减慢25%）近十余年来，我国消化道内镜治疗技术发展 迅速。随着

10、仪器的不断改进、更新，上消化道出 血内镜下止血治疗获得较好的疗效，使许多患者 免除了手术之苦，病人顺应性好，同时明显地降 低了死亡率。内镜下上消化道出血治疗1.适应症活动性出血，如喷血、涌血、渗血等。近期内出血，有血管断端暴露或出血灶有新 鲜血凝块附着。胃液内有大量出血性物质。过去经常有出血病史，病灶能看到外露血管。2.手术指征即使是最出色的内镜专家，内镜下止血的成功 率也只有 808090%,90%,所以少部分患者仍需进行手术 治疗。符合下列之一者应考虑进行手术治疗。(1)(1) 内镜不能控制的动脉出血(2)(2) 呕血或黑便同时伴有低血压的再出血患 者(3)(3) 总输血量超过 3200m

11、l3200ml内镜治疗前准备1.一般准备按常规胃镜检査准备，对于急性出血期病人, 应保证有良好的静脉通道，重症者监测生命指标。 对于过度紧张或烦躁不合作者，可给予安定 510mg510mg 肌肉或静脉注射。但对严重肝功能损坏者 慎用。胃肠蠕动过强，可给予解痉剂。2.清除胃内积血及变换体位可反复用冰水冲洗、吸引，但想完全把积血、 积物吸净是很困难的。尤其左侧卧位时胃底、大 弯侧位置最低，在胃内容物未完全清除前，进镜 或翻转内镜观察此处是否有出血是比较困难的， 更谈不上治疗。此时，病人可釆用反转右侧卧位。胃内容物 将转流至胃窦和幽门部，容易清楚观察到胃底穹 隆及贲门，确定有无出血病灶及止血治疗。第

12、一部分非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗一. 消化性溃疡出血治疗二. 出血性胃炎三. 血管畸形（杜氏病）四.肿瘤出血出血原因主要方法局部注射止血银夹止血氮离子激光凝固止血4恶性肿瘤（食道肿瘤）止血药物喷洒微波止血一.消化性溃疡出血的治疗（注射治疗）1 1 注射肾上腺素+高渗盐水：在出血灶周边注 射，每点 2ml2ml 左右，取 4 4 一 5 5 点，总量 10ml10ml 病情需要也 可适当加量。2 2 无水酒精注射:出血灶见有血管断端可在血 管断端周边取3-3-5 5 点同时在血管内注射 0 0 1-0.1-0. 2m2ml l 总 量 1 12ml2mlo o3 3 1 1 % %乙氧硬化醇注射：方法同上。每点 2ml2ml 左右,一般在 10ml10ml 以内。4.4.生理盐水注射：这种方法最为安全。止血效 果与上无差异。出血性胃炎的治疗就离子激光凝固止血效果较好 微波止血治疗微波能量可经内镜的活检管道，通过直 径为 2 2 7mm7mm 的圆轴导线至组织，首次止血率 100%100%。3 3 药物喷洒止血疗法孟氏液或 8mg%8mg%正肾水喷洒NASNAS IDsIDs 所致的糜烂性胃炎三. 血管畸形（杜氏病）1 1 银夹止血方法：根据血管走行在出血灶前后行银 夹结扎。2 2 注射止血如见血管断端也可行局部注射止血，注 射方法同上。24/