安全管理与监察31事故调查及处理

1、第三章第三章事故调查与分析事故调查与分析能源学院能源学院 王兵建王兵建telqq：76396250http:/ 2为什么要搞为什么要搞事故调查？事故调查？（1 1）确定事故责任人，追究事故责任。（事故调查要满足）确定事故责任人，追究事故责任。（事故调查要满足法律要求，提供违反有关安全法规的资料，使司法机关正法律要求，提供违反有关安全法规的资料，使司法机关正确执法的手段确执法的手段) )（2 2） 防止事故的再发生。防止事故的再发生。根据事故的调查结果，提出整改根据事故的调查结果，提出整改措施，控制或消除此类事故。措施，控制或消除此类事故。（3 3）通过事故调查可以鉴别

2、事故的直接原因和间接原因，）通过事故调查可以鉴别事故的直接原因和间接原因，积累事故资料，为事故的统计分析及类似系统、产品的设积累事故资料，为事故的统计分析及类似系统、产品的设计与管理提供信息，计与管理提供信息，为企业或者政府有关部门安全工作的为企业或者政府有关部门安全工作的宏观决策提供依据。宏观决策提供依据。 事故调查的对象：重大事故、未遂事故或无伤害事故、事故调查的对象：重大事故、未遂事故或无伤害事故、伤害轻微但发生频繁的事故、可能因管理缺陷引发的事故、伤害轻微但发生频繁的事故、可能因管理缺陷引发的事故、高危险工作环境的事故、适当的抽样调查。高危险工作环境的事故、适当的抽样调查。page 3

3、n （煤矿安全规程煤矿安全规程2009）修改的内容大体分为）修改的内容大体分为5种情况：种情况：一是根据近年来的事故教训而增加和修改的内容；二是贯一是根据近年来的事故教训而增加和修改的内容；二是贯彻彻行政许可法行政许可法而修改的有关行政审批内容；三是由于而修改的有关行政审批内容；三是由于现有技术和装备还无法达到要求和技术进步而修改的内容；现有技术和装备还无法达到要求和技术进步而修改的内容；四是因有关法律法规、部门规章的出台以及原四是因有关法律法规、部门规章的出台以及原煤矿安全煤矿安全规程规程部分条文规定不详等原因而修改的内容；五是因原部分条文规定不详等原因而修改的内容；五是因原煤矿安全规程煤矿

4、安全规程规定前后矛盾和文字表述、错别字而修规定前后矛盾和文字表述、错别字而修改的内容。其中，有部分条文同时因两种原因而修改改的内容。其中，有部分条文同时因两种原因而修改(如如第五十条、第六十八条和第二百五十九条）第五十条、第六十八条和第二百五十九条）n 袁河津主编袁河津主编.煤矿安全规程煤矿安全规程修改条文对照及专家解读修改条文对照及专家解读.中国矿业大学出版社中国矿业大学出版社,2009.08.page 4根据近年来的事故教训而增加和修改根据近年来的事故教训而增加和修改规程规程n （2009年）修改的条文共计年）修改的条文共计5条，例如：第四十八条第一款后增加的条，例如：第四十八条第一款后增

5、加的“严格按照采区设计组织施工。一个采区内同一煤层不得布置严格按照采区设计组织施工。一个采区内同一煤层不得布置2个以个以上回采工作面和上回采工作面和5个以上掘进工作面同时作业个以上掘进工作面同时作业”和增加的和增加的“严禁在采严禁在采煤工作面范围内再布置另一个采煤工作面同时作业煤工作面范围内再布置另一个采煤工作面同时作业”以及以及“突出矿井、突出矿井、高瓦斯矿井、低瓦斯矿井高瓦斯区域的采煤工作面，不得采用前进式高瓦斯矿井、低瓦斯矿井高瓦斯区域的采煤工作面，不得采用前进式采煤方法采煤方法”增加的两款就是根据贵州木冲沟煤矿增加的两款就是根据贵州木冲沟煤矿2000年年“927”瓦斯瓦斯爆炸事故和爆炸

6、事故和2002年黑龙江鸡西东海矿年黑龙江鸡西东海矿“48”瓦斯爆炸事故的教训而瓦斯爆炸事故的教训而提出的。一是为了防止不合理集中生产和避免工作场所过于集中给通提出的。一是为了防止不合理集中生产和避免工作场所过于集中给通风、安全带来的隐患；二是为了防止采取前进式开采方式给瓦斯管理风、安全带来的隐患；二是为了防止采取前进式开采方式给瓦斯管理带来的管理困难，杜绝事故隐患。因类似原因修改的条文还有第一百带来的管理困难，杜绝事故隐患。因类似原因修改的条文还有第一百一十六条、第一百二十八条、第一百三十二条、第二百五十九条等一十六条、第一百二十八条、第一百三十二条、第二百五十九条等4条。条。page 5事故

7、预防与事故调查事故预防与事故调查n 通过事故调查获得的相应的事故信息对于认识危险、控制通过事故调查获得的相应的事故信息对于认识危险、控制事故起着至关重要的作用。事故起着至关重要的作用。n 事故调查是确认事故经过，查找事故原因的过程，是安全事故调查是确认事故经过，查找事故原因的过程，是安全管理工作的一项关键内容，是制定最佳的事故预防对策的管理工作的一项关键内容，是制定最佳的事故预防对策的前提。前提。调查事故的基本事实事故原因和责任分析对责任者提出处理意见提出合理的事故防范措施职工吸取教训完善安全管理page 6什么是事故调查？要求如何？什么是事故调查？要求如何？n 事故调查：指在事故发生后，为获

8、取有关事故发生的事故调查：指在事故发生后，为获取有关事故发生的全面资料，找出事故的根本原因，防止类似事故的发生而全面资料，找出事故的根本原因，防止类似事故的发生而进行的调查。进行的调查。n 事故调查是一门艺术。事故调查工作需要有特定的知事故调查是一门艺术。事故调查工作需要有特定的知识和技术以及丰富的实践经验及综合处理信息并加以分析识和技术以及丰富的实践经验及综合处理信息并加以分析的能力，所以需要理论和实践相结合。的能力，所以需要理论和实践相结合。page 7 事故调查的目的及意义事故调查的目的及意义n 事故调查对于安全管理的重要性：事故调查对于安全管理的重要性： （1 1）是最有效的事故预防方

9、法。）是最有效的事故预防方法。 （2 2）为制定安全措施提供依据（事故因果性和规律性）为制定安全措施提供依据（事故因果性和规律性） （3 3）揭示新的或未被人注意的危险。）揭示新的或未被人注意的危险。 （4 4）可以确认管理系统的缺陷。）可以确认管理系统的缺陷。 （5 5）是高效的安全管理系统的重要组成部分（事故调）是高效的安全管理系统的重要组成部分（事故调查有助于计划和应急预案的制定）。查有助于计划和应急预案的制定）。n 事故调查的目的：事故调查的目的：（1 1）防止事故的再发生。）防止事故的再发生。根据事故根据事故的调查结果，提出整改措施，控制事故或消除此类事故。的调查结果，提出整改措施，

10、控制事故或消除此类事故。page 8 事故调查的目的及意义事故调查的目的及意义 （2 2）事故调查要满足法律要求，提供违反有关安全法）事故调查要满足法律要求，提供违反有关安全法规的资料，使司法机关正确执法的手段。规的资料，使司法机关正确执法的手段。 （3 3）通过事故调查可以鉴别事故的直接原因和间接原）通过事故调查可以鉴别事故的直接原因和间接原因，积累事故资料，为事故的统计分析及类似系统、产品因，积累事故资料，为事故的统计分析及类似系统、产品的设计与管理提供信息，的设计与管理提供信息，为企业或者政府有关部门安全工为企业或者政府有关部门安全工作的宏观决策提供依据。作的宏观决策提供依据。 事故调查

11、的对象：重大事故、未遂事故或无伤害事故、事故调查的对象：重大事故、未遂事故或无伤害事故、伤害轻微但发生频繁的事故、可能因管理缺陷引发的事故、伤害轻微但发生频繁的事故、可能因管理缺陷引发的事故、高危险工作环境的事故、适当的抽样调查。高危险工作环境的事故、适当的抽样调查。page 9事故调查对象事故调查对象n 一般、较大、重大、特大事故一般、较大、重大、特大事故n 未遂事故或无伤害事故未遂事故或无伤害事故n 伤害轻微但发生频繁的事故伤害轻微但发生频繁的事故n 可能因管理缺陷引发的事故可能因管理缺陷引发的事故n 高危险工作环境的事故高危险工作环境的事故n 适当的抽样调查适当的抽样调查page 10n

12、 事故调查原则：事故调查原则：n 1、及时、准确查清事故经过、事故原因和事故损失。、及时、准确查清事故经过、事故原因和事故损失。n 快、准快、准 n 2、查明事故性质，认定事故责任。、查明事故性质，认定事故责任。n 责任事故、非责任事故责任事故、非责任事故n 3、总结事故教训，提出整改措施。、总结事故教训，提出整改措施。n 举一反三，防止同类事故发生举一反三，防止同类事故发生n 4、对事故责任者依法追究责任。、对事故责任者依法追究责任。n 行政处罚、刑事处罚行政处罚、刑事处罚 page 11事故调查权：事故调查权：1、事故调查工作由政府负责；、事故调查工作由政府负责；2、按照事故大小，事故调查

13、工作由不同级别政府负责；、按照事故大小，事故调查工作由不同级别政府负责； 特别重大事故：国务院直接组织事故调查组或国务院授权有关部门特别重大事故：国务院直接组织事故调查组或国务院授权有关部门 重大事故：省级人民政府直接组织事故调查组或授权或委托有关部门重大事故：省级人民政府直接组织事故调查组或授权或委托有关部门 较大事故：设区的市级人民政府直接组织事故调查组或授权或委托有较大事故：设区的市级人民政府直接组织事故调查组或授权或委托有关部门关部门 一般事故：县级人民政府直接组织事故调查组或授权或委托一般事故：县级人民政府直接组织事故调查组或授权或委托3、上级人民政府认为必要，可以调查由下级人民政府

14、负责调查的事故。、上级人民政府认为必要，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。事故事故 发生之日起发生之日起30日内（道路交通、火灾事故日内（道路交通、火灾事故7日内），事故伤亡日内），事故伤亡人数变化而导致事故等级变化，上级人民政府可以另行组织调查；人数变化而导致事故等级变化，上级人民政府可以另行组织调查；4、特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一、特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域，由事故发生地人民政府负责调查。个县级以上行政区域，由事故发生地人民政府负责调查。page 12事故调查组权利义务：事故调查组权利义务： 1 1、向有

15、关单位和个人了解情况、查阅有关文件、资料；、向有关单位和个人了解情况、查阅有关文件、资料； 2 2、发现涉嫌犯罪的，应及时向司法机关移交有关材料；、发现涉嫌犯罪的，应及时向司法机关移交有关材料；3 3、可委托有关单位进行技术鉴定；、可委托有关单位进行技术鉴定；4 4、诚信公正、保守秘密；、诚信公正、保守秘密；5 5、不得擅自发布有关事故信息。、不得擅自发布有关事故信息。 page 13 事故调查时限：事故调查时限： 1、自事故发生之日起、自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；日内提交事故调查报告； 2、特殊情况，提交事故报告可延长，但最长不超过、特殊情况，提交事故报告可延长，但最长不超过6

16、0日。日。 事故调查报告内容：事故调查报告内容： （1 1）事故发生单位概况；）事故发生单位概况； （2 2）事故发生经过和事故救援情况；）事故发生经过和事故救援情况； （3 3）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （4 4）事故发生的原因和事故性质；）事故发生的原因和事故性质； （5 5）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （6 6）事故防范和整改措施。）事故防范和整改措施。 page 14 事故调查的准备事故调查的准备n “未雨绸缪，有备无患未雨绸缪，有备无患”，对小概率事件的事故来说，对小概率事件的事

17、故来说，在事故调查前要做好充分的准备工作，争取做到调查有的在事故调查前要做好充分的准备工作，争取做到调查有的放矢，要有一定的效果。放矢，要有一定的效果。n 事故调查准备包括：事故调查准备包括：n （1 1）事故调查计划）事故调查计划n 计划内容应该包含下面的人员或组织：事故直接影响区域内工作的人员计划内容应该包含下面的人员或组织：事故直接影响区域内工作的人员或其他人员；从事生命抢救、财产保护的人员；上层管理部门的有关人或其他人员；从事生命抢救、财产保护的人员；上层管理部门的有关人员；专业调查人员、公共事物人员；安全管理人员。同时要列出这些人员；专业调查人员、公共事物人员；安全管理人员。同时要列

18、出这些人员的地址及联系方式等，以便需要是及时通知。员的地址及联系方式等，以便需要是及时通知。 n （2 2）调查人员组成）调查人员组成n （3 3）事故调查的物质准备。）事故调查的物质准备。 page 15 事故调查的准备事故调查的准备事故调查人员事故调查人员 （1 1）事故调查人员的组成要求具有多种品质且训练有）事故调查人员的组成要求具有多种品质且训练有素的人。其要具有一定的技能、毅力和逻辑推理的业务素素的人。其要具有一定的技能、毅力和逻辑推理的业务素质，同时要具有对人谦让、诚实以及尊重他人的准则。质，同时要具有对人谦让、诚实以及尊重他人的准则。 （2 2）参与重大或特大事故调查人员的要求。

19、具有事故）参与重大或特大事故调查人员的要求。具有事故调查所需要的某一方面的专长以及与多发生事故没有直接调查所需要的某一方面的专长以及与多发生事故没有直接利害关系。利害关系。 （3 3）不同调查人员的特点。）不同调查人员的特点。 （4 4）调查人员人数。事故调查组的成员人数应视事故）调查人员人数。事故调查组的成员人数应视事故的严重程度和性质而定（课本的严重程度和性质而定（课本p60p60以空难为例列出需要的以空难为例列出需要的调查人员的组成及要求。）调查人员的组成及要求。）page 16事故调查组组成：事故调查组组成： 1、人民政府、人民政府 2、安全生产监管部门、安全生产监管部门 3、安全生产

20、监管有关部门、安全生产监管有关部门 4、监察机关、监察机关 5、公安部门、公安部门 6、工会、工会 7、有关专家、有关专家 8、人民检察院、人民检察院 page 17查明事故经过查明事故经过,原原因因,人员伤亡及直人员伤亡及直接经济损失接经济损失提交事故提交事故调查报告调查报告认定事故性认定事故性质和责任质和责任总结事故教总结事故教训训,提出防范提出防范和整改措施和整改措施提出对事故责任提出对事故责任者的处理建议者的处理建议事故调查组的职责事故调查组的职责事故调查报告书的内容事故调查报告书的内容page 18 事故调查的物质准备事故调查的物质准备n 首先要有一个健康的身体。因为受调查环境的影响

21、，有首先要有一个健康的身体。因为受调查环境的影响，有可能是在条件恶劣或者是有毒的环境中作业，所以对调查可能是在条件恶劣或者是有毒的环境中作业，所以对调查工作者的身体和随身携带的装备都有一定的要求。工作者的身体和随身携带的装备都有一定的要求。 其次是专业调查人员要携带调查工具。如：相机、胶卷、其次是专业调查人员要携带调查工具。如：相机、胶卷、放大镜、手套等等。放大镜、手套等等。page 19事故调查程序事故调查程序物证搜集物证搜集证人材料搜集证人材料搜集事故调查结案归档事故调查结案归档事故图绘制事故图绘制成立事故调查小组成立事故调查小组事故的现场处理事故的现场处理事故调查报告编写事故调查报告编写

22、现场摄影现场摄影事故原因分析事故原因分析事故事实材料的搜集事故事实材料的搜集page 20 事故调查的基本步骤事故调查的基本步骤 （1 1）事故现场处理：包括以下几个方面，安全抵达现场、）事故现场处理：包括以下几个方面，安全抵达现场、现场危险分析、现场营救、防止进一步危害、保护现场。现场危险分析、现场营救、防止进一步危害、保护现场。 （2 2）事故现场勘查。事故现场勘查是事故现场调查的中心）事故现场勘查。事故现场勘查是事故现场调查的中心环节。主要目的是为查明当事各方在事故之前和事发之时的环节。主要目的是为查明当事各方在事故之前和事发之时的情节、过程以及造成的后果。情节、过程以及造成的后果。 事

23、故现场勘查工作是一种信息处理技术。称为事故现场勘查工作是一种信息处理技术。称为4p4p技术，主技术，主要包含：人、部件、位置和文件。要包含：人、部件、位置和文件。 （3 3）人证的保护和询问。在人证保护工作中，应当避免其）人证的保护和询问。在人证保护工作中，应当避免其相互接触及其与外界的接触，并最好使其不离开现场，使问相互接触及其与外界的接触，并最好使其不离开现场，使问询工作能尽快开始，以便获取更多的尽可能多的信息。询工作能尽快开始，以便获取更多的尽可能多的信息。page 21 事故调查的基本步骤事故调查的基本步骤 （4 4）物证的收集和保护。在）物证的收集和保护。在4p4p中有中有3p3p（

24、部件、位置和文（部件、位置和文件）属于物证的范畴。件）属于物证的范畴。 （5 5）事故现场照相。主要是通过拍照的手段提供现场的画）事故现场照相。主要是通过拍照的手段提供现场的画面，获取和固定证据，为事故分析和处理提供可视性证据。面，获取和固定证据，为事故分析和处理提供可视性证据。 （6 6）事故现场图与表格。）事故现场图与表格。 （7 7）典型事故的现场调查：分为火灾事故现场勘查、机动）典型事故的现场调查：分为火灾事故现场勘查、机动车辆事故的现场勘查、爆炸事故的现查勘查、电伤亡事故现车辆事故的现场勘查、爆炸事故的现查勘查、电伤亡事故现场勘查、场勘查、矿山事故的现场勘查矿山事故的现场勘查、建筑物

25、倒塌事故的现场勘查、建筑物倒塌事故的现场勘查、中毒事故的现场勘查、高空坠落事故的现场勘查。中毒事故的现场勘查、高空坠落事故的现场勘查。page 22 事故分析与验证事故分析与验证n 事故分析：根据事故调查取得的证据，进行事故的原事故分析：根据事故调查取得的证据，进行事故的原因分析和责任分析。因分析和责任分析。事故责任分析事故责任分析在查明事故原因后，分清事故责任，在查明事故原因后，分清事故责任，使企业领导和职工从中吸取教训改进工作。使企业领导和职工从中吸取教训改进工作。通过调查和分析直接原因和间接原因通过调查和分析直接原因和间接原因确定事故直接责任者和领导责任者及主要责确定事故直接责任者和领导

26、责任者及主要责任者。任者。根据事故后果对责任者提出处理意根据事故后果对责任者提出处理意见。见。page 23责任事故责任事故n 依据依据:国家标准国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则n 程序：从直接原因入手，逐步深入到间接原因。程序：从直接原因入手，逐步深入到间接原因。直接原因直接原因间接原因间接原因n 不安全状态；不安全行为。不安全状态；不安全行为。n 国家标准。国家标准。n 技术和设计技术和设计n 教育和指导教育和指导n 组织和管理组织和管理事故原因分析事故原因分析page 24 事故分析与验证事故分析与验证事事故故分分析析现场分析现场分析事后深入分析事后深入分

27、析 在充分掌握资料和现场分析的基础上，进在充分掌握资料和现场分析的基础上，进行全面深入细致的分析，其目的不仅在于行全面深入细致的分析，其目的不仅在于找出事故的责任者并做出处理，更在于发找出事故的责任者并做出处理，更在于发现事故的根本原因并找出预防和控制的方现事故的根本原因并找出预防和控制的方法和手段，实现事故调查处理的最终目的。法和手段，实现事故调查处理的最终目的。 由所有参加现场勘查人员，全面汇总现场实由所有参加现场勘查人员，全面汇总现场实地勘验和现场访问所得的材料，并在此基地勘验和现场访问所得的材料，并在此基础上，对事故有关情况进行分析研究和确础上，对事故有关情况进行分析研究和确定对现场的处置的一项活动。定对现场的处置的一项活动。page 25 事故分析与验证事故分析与验证n 现场分析现场分析 1. 1. 现场分析的意义。现场分析