(516消化内科)糖尿病的治疗

1、糖尿病的治疗临床分型 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病：胰岛素相对缺乏+胰岛素抵抗 特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病诊断 标准分类分类空腹血糖空腹血糖（mmol/lmmol/l）ogtt 2hogtt 2h血糖血糖（mmol/lmmol/l）糖化血红蛋糖化血红蛋白浓度白浓度糖尿病前期空腹血糖受损（ifg）5.6-7.03.9-7.86.5%糖耐量减低（igt）3.9-5.67.8-11.16.5%糖尿病（dm）7.011.16.5%*注：须不同日检测2次以上；妊娠糖尿病不在此标准之内。五驾马车 饮食 生活方式 血糖管理 口服降糖药物 胰岛素糖尿病控制生活方式(饮食+运动)控制为最基本治疗合理选

2、用口服降糖药及胰岛素目的：尽可能防止、延缓慢性并发症发生治疗关键：长期、良好控制血糖全面控制危险因子：高血压、高血脂、肥胖、吸烟等血糖管理 严格血糖监测 起始胰岛素治疗每天至少4-5次 达标后每周2-4次 糖化血红蛋白浓度，3个月一次，达标后6个月一次 良好的目标值空腹血糖空腹血糖: 4.4 - 6.1 mmol/l: 4.4 - 6.1 mmol/l非空腹血糖：非空腹血糖：4.4 - 8.0 mmol/l4.4 - 8.0 mmol/l糖化血红蛋白糖化血红蛋白: 6.5 : 1.5mg/dl，女性1.4mg/dl 或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2)噻唑烷二酮类药物 主要药物： 马

3、来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮 作用机制： 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：hba1c 下降 1%-1.5% 临床应用：起效慢、作用持久、主要控制空腹血糖 其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓igt进展为糖尿病 不良反应: 体重增加、水肿、增加心衰、老年人骨折风险 单独使用不导致低血糖 吡格列酮有致膀胱癌的风险 注意事项：监测肝功能- 糖苷酶抑制剂 主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖 作用机制： 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：hba1c 下降 0.5%0.8% 临床应用：主要控制餐后血糖 其他作用： 防

4、止或延缓 igt进展为2型糖尿病 可能降低igt者发生心血管疾病的风险 不良反应: 胃肠道反应 单独服用通常不会发生低血糖胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预 自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 餐时胰岛素+基础胰岛素胰岛素制剂分类根据来源及化学结构分类 动物胰岛素：猪胰岛素和牛胰岛素 人胰岛素：重组人胰岛素注射液（甘舒霖r/n、诺和灵r/n） 胰岛素类似物：门冬胰岛素（诺和锐）、甘精胰岛素（来得时）胰岛素制剂分类按起效时间分类短效：甘舒霖r、诺和灵r中/长效：甘舒霖n、诺和灵n预混：

5、按不同比例混合中效、短效制剂，按需要有不同比例的组合 常用制剂：诺和灵30r（50r），诺和锐30 含短效胰岛素30(50%)，中效胰岛素70(50%)胰岛素吸收受多种因素影响种属：人胰岛素吸收快浓度：40u/ml快剂量：短效制剂随剂量增大延长时间混合：ri、nph维持原强度和时间 混合后可减慢吸收，作用减弱部位：脐周最快，腰臀快于四肢运动：加快吸收加热按摩：加快吸收存在对抗激素胰岛素抗体人胰岛素应用的局限性吸收较慢作用时间长注射时间不方便餐后高血糖低血糖危险增加常用胰岛素类似物及分类速效胰岛素类似物 诺和锐（门冬胰岛素） 赖脯胰岛素双相预混胰岛素类似物 诺和锐30 赖脯胰岛素25/75长效胰

6、岛素类似物 诺和平（detemir） 甘精胰岛素（glargien）诺和锐迅速解离胰岛素类似物aspart，lispro常规人胰岛素峰值时间=80120 分峰值时间=4050 分毛细血管壁皮下组织常用胰岛素和类似物种类及作用时间胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（ri）1530min24h58h速效胰岛素类似物（速效胰岛素类似物（门冬胰岛素门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素赖脯胰岛素）1015min11.5h45中效胰岛素（中效胰岛素（nph）23h57h1216h长效胰岛素（长效

7、胰岛素（pzi）34h810h长达长达20h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物(甘精胰岛素甘精胰岛素)23h几乎无峰几乎无峰长达长达2430h预混胰岛素（预混胰岛素（hi 30r,hi 70/30）预混胰岛素（预混胰岛素（hi 50r）0.5h0.5h2-12h23h1424h1024h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 ( 预混预混门冬胰岛素门冬胰岛素30) 1020 min1-4h1424h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素预混赖脯胰岛素25) 15min1.53h1624h正常人胰岛素分泌不同状态不同状态血糖（血糖（mmol/lmmol/l）胰岛素分泌胰岛素分泌基础空腹状态3

8、.9-6.11u/h餐后7.85u/h低血糖3.9减少分泌严重低血糖1.7停止分泌l全天总量：40-50单位l基础分泌22-24单位l餐时分泌18-24单位（平均每餐6-8单位）胰岛素的起始治疗 1型糖尿病患者 在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗 2型糖尿病患者 在生活方式和oha联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗 一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（hba1c）仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。非促泌剂降糖药物可以保留 最新观点认为：早期应用胰岛素预后更好 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂胰岛素初始剂量的确定胰岛素初始

9、剂量的确定多次皮下注射：早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小ri 2530% ri 1520% ri 2025% nph20%csii 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食)胰岛素替代治疗具体方案一次基础胰岛素替代，继续口服降糖药两次早晚餐前预混胰岛素三次餐时注射法r，r，r四次注射法r，r，r，n（基础+餐时）持续胰岛素皮下注射（csii）一天一次：基础胰岛素的使用 基础胰岛素包括中效或长效胰岛素 是口服药物失效时oha+胰岛素治疗的首选用药 使用方法： 继续oha治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为0.2 单位/公斤体重 根

10、据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标一天两次：预混胰岛素的使用 使用对象： 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，hba1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射 使用方法： 起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 u/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标一天多次：餐时胰岛

11、素注射 ( ( 胰岛素强化 ) ) 使用对象： 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳 需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者 使用方法： 起始剂量6-8单位/每餐 根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标1、低血糖2、过敏反应（人胰岛素少见）3、胰岛素抗体生成（人胰岛素少见）4、注射部位脂肪营养不良（局部硬结）5、水肿6、视物模糊（一过性）不良反应餐前胰岛素剂量调整胰岛素剂量（单位）胰岛素剂量（单位）血糖值（血糖值（mg/dlmg/dl）血糖值（

12、血糖值（mmol/lmmol/l）x-2502.8x-150-752.8-4.2x75-1504.2-8.3x+1151-2008.3-11.1x+2201-25011.1-13.9x+3251-30013.9-16.7x+4300以上16.71、夜间血糖高，提示夜间胰岛素剂量不足 措施：可加大晚餐前长效或睡前中效胰岛素2、夜间有低血糖，以后血糖逐渐升高，提示somogyi现象 措施：可减少晚餐前短效、增加睡前中效，总剂量不变，睡前进食3、夜间血糖正常，下半夜从2:00am开始血糖逐渐升高，提示黎明现象强化治疗后仍有清晨高血糖，应分析原因，并相应处理特殊情况下胰岛素的应用新诊断的 2 型糖尿病

13、伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗 持续胰岛素皮下注射 csii胰岛素泵l是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式l在控制血糖方面优于多次皮下注射l以下人群需胰岛素泵来实施治疗：1型糖尿病患者，计划受孕和已孕的糖尿病妇女，需要胰岛素强化治疗，存在黎明现象的患者胰岛素注射装置 中国2型糖尿病防治指南饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂超重/肥胖患者 bmi24kg/m2 非超重患者b

14、mi6.5%3个月后hba1c6.5%3个月后hba1c6.5%特殊类型糖尿病 分型： 肝脏病与糖尿病 危重患者应激性高血糖 摘自：2011年6月出版，项坤三主编，特殊类型糖尿病专著肝脏病与糖尿病 空腹血糖稳态主要依赖肝脏输出葡萄糖 餐后血糖由于肠道吸收而增高的血糖亦有约1/3由肝脏处置。 肝脏对糖代谢的调节必须有胰岛素作用的参与，而且肝脏又是胰岛素代谢清除的主要器官。肝脏病与糖尿病 历史： 1906年发现肝硬化患者可伴糖尿病，故称之“肝源性糖尿病” 100多年来，明确了各种慢性肝病多伴发糖代谢异常 目前定义比较混乱，无统一说法肝脏病与糖尿病 相互影响 各种慢性肝病易致糖尿病 糖尿病是各种肝病

15、预后不良的危险因素各种肝病预后不良的危险因素 糖尿病是独立危险因素 非酒精性脂肪肝病及肝细胞癌的发病风险因素 非酒精性脂肪肝病发生纤维化向肝硬化发展的风险因素 慢性肝病肝功能失代偿、死亡以及肝癌复发的风险因素肝硬化伴糖尿病临床特点 糖尿病特异的慢性并发症及心脑大血管并发症较少见 糖尿病家属史少见 肝糖产出增多、周围组织利用明显降低、胰高糖素值增高 有明显高胰岛素血症 终末期肝病明显肝功能失代偿者常见低血糖 肝硬化伴糖尿病的死亡率高于不伴糖尿病者摘自：2011年6月出版，项坤三主编，特殊类型糖尿病专著肝硬化伴糖尿病的治疗 首先判断肝功能失代偿严重程度至关重要 饮食调节不宜过于严格限制 首选胰岛素

16、皮下注射 应用胰岛素者须密切注意低血糖并谨慎调整剂量，特别是肝功能失代偿的患者 避免应用经肝代谢的双胍类及磺脲类药物 口服药物可选择a-糖苷酶抑制剂a-糖苷酶抑制剂在肝硬化患者中的应用 曾对101例肝性脑病伴糖尿病患者应用拜糖平临床观察 拜糖平 100mg 3/日，观察8周 空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白水平下降 用药期间尚可见血氨显著下降 可能机制：分解糖类的肠道菌繁殖抑制分解蛋白质的细菌肠道细菌产氨减少分解糖类的肠道菌产气增加肠蠕动增强肠道氨吸收减少危重患者应激性高血糖 危重疾病是一种引起急性应激反应的情况，多涉及中枢神经系统、心、肺、肝、肾等重要脏器严重危及生命的情况，如严重失血、败血

17、症、严重创伤或烧伤、大手术、心肌梗死、脑卒中、肝或肾功能衰竭等。 应激性高血糖（以往称应激性糖尿病） 是一种机体急性适应性反应双刃剑 意义：使重要生命脏器在供血不足及缺氧情况下仍然有适量葡萄糖供应，并在器官缺氧情况下通过无氧酵解获取能量。病理生理机制 急性胰岛素抵抗基础 应激兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统以及交感神经-肾上腺髓质系统激素、细胞因子 肝糖原分解及葡萄糖异生亢进肝葡萄糖产出增加 共同病理生理机制 周围组织胰岛素抵抗：骨骼肌、心肌摄取不足，伴细胞内葡萄糖非氧化性分解增加，即无氧酵解增加乳酸堆积诊断标准 目前尚无一致意见三种临床情况 原有糖尿病：最常见 应激性高血糖：需除外药物引起血糖升高（如糖皮质激素等） 应激促发糖尿病发病：应激解除后仍有高血糖短程胰岛素强化治疗 临床依据：此类患者对口服降糖药已失效 原因： 高血糖的毒性作用致胰岛素分泌缺陷 缺血缺氧环境下，胰岛b细胞衰竭 临床应用： 急性：静滴；慢性：皮下注射短程胰岛素强化治疗 随机末梢血糖25mmol/l时启用 皮下注射效果差，最好选择静滴 速