0726VAP指南流行病学、诊断

1、呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）流行病学、诊断内容提要vap流行病学vap的定义vap的诊断 trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in us, 1988-2002 fry am, et al. jama, 2005;194:2712trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in us, 1988-20020102030405060701988199

2、0199219941996199820002002yearrates of hospitalizations per1000 population 85 y75-84 y65-74 yfry am, et al. jama, 2005;194:2712proportions of major comorbid conditions reported at hospitalizations with pneumonia as the first-listed diagnosis by age groupfry am, et al. jama, 2005;194:27120306090neuro/

3、musculoskeletaldiabetes m ellituschronic pulmonarydiseasechronic cardiacdisease03060900 03 30 06 60 09 90 065-7475-84851988-19902000-20026欧美国家vap发病率发生率 927%病死率 3350%scand j infect dis. 2007;39(8):676-82.chest 2002;122:2115-21.am j respir crit care med 1999;159:1249-56. am j respir crit care med 2005

4、；171：388416.7亚洲各地vap的发病率rakshit p et al. indian j crit care med 2005;9(4):211-6.kim jm et al., am j infect control 2000; 28: 454-8vap (每1000个呼吸机使用日)印度 46/1000韩国 3.57.1/1000香港 10.6/1000中国 2.9/1000泰国 10.8/1000vap流行病学调查am j respir crit care med 2002; 165: 867903亚洲各地hap/vap发病率和病死率am j infect control 200

5、8;36:s93-100vap-international nosocomial infection control consortium -iniccacross the globe： south america, southeast asia, eastern europe，middle east.173 icus13.69.351.325.70102030405060allcardiothoracic icutrauma icuneurosurgical icu1000/机械通气日rosenthal et al., 2010vap-nhsn1500 us hospitals in 48

6、statesedwards et al. 200933.9810.7024681012allcardiothoracic icutrauma icuburn icu vap- nhsn trendscurr opin infect dis 2012 ;25(2):176-82why？this differecevap lack gold standardthe inicc directly adopts the cdc definitions of vap not require microbiologicvap定义与分类定义： 呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated p

7、neumonia，vap）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎eur j intern med.2010 ;21(5):360-368expert rev anti infect ther.2012 ;10(5), 585596 vap: 分类012345678early-onset vaplate-onset vaptime from intubation插管插管 (days)am j respir crit care med 2005; 171: 388-416p分类 早发vap：机械通气5d，多由mdr或pdr引起vap在国内外发病率、病

8、死率高eur j intern med.2010 ;21(5):360-368expert rev anti infect ther.2012 ;10(5), 585596 j hosp infect,2011,78:284-288国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133国外p 发病率：6-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日p 病死率：14-50%，当为mdr或pdr所致可高达76%vap对患者预后的影响p38或10 x109/l或72h的患者诊断方法：a组：行psb & bal & eta定量检测 ；b

9、组：只行eta定量检测治疗：初始经验治疗+后期根据微生物学结果目标治疗结果：微生物培养阳性率： a组：psb(58%),bal(67%),eta(67%)；b组： eta(74%)培养结果一致率：a组：三种方法一致率为71%，21%患者eta与psb或bal法结果一致 ，9%的患者 eta与psb或bal法结果不一致 ，psb或bal阳性者，eta均阳性治疗方案更改率：a组：42%；b组：16%，p0.05预后：两组患者病死率、icu留治时间、机械通气时间无明显差异am j respir crit care med 1998;157:371376.指南推荐：与eta相比，psb和bal取气道分

10、泌物用于诊断vap的准确性更高（1b） 3. 病原学诊断气道分泌物涂片检查p 检测快速，可第一时间初步区分g+菌、g-菌和真菌气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于vap的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90% vs 40%），因此对疑诊vap患者，分泌物涂片阴性，特别是g+菌的涂片结果为阴性时，对除外vap更有意义纳入21项研究的meta分析：npv：91%ppv：40%clin infect dis. 2012 ;55(4):551-61指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于vap诊断和病原微生物类型的初步判别(1c)4. 感

11、染的生物标志物p 临床常用指标：c-反应蛋白(crp)和前降钙素原(pct)crp对感染性疾病的诊断特异性较低pct与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的rct研究，目前还无证据支持pct有助于vap的诊断p 还需更多证据支持的指标：人可溶性髓系细胞触发受体(strem-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示， strem-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于vap的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反1,3-d葡聚糖(bg)和半乳甘露聚糖(gm)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物5. 感染和定植的鉴别分析机械通气患者临床征象（如发热、黄痰、白细胞增

12、多或减少）影像学表现（肺部渗出）出现进行微生物学检查以明确病原菌分离的细菌菌落计数eat： 105cfu/mlpsb： 103cfu/mlbal： 104cfu/ml细菌浓度低于微生物学诊断标准可考虑为致病菌仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估6. 血培养和胸腔积液的培养p 血培养血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对vap诊断的敏感性一般不超过25%icu患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%p 胸腔积液若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液7. 临床肺部感染评分（cpis）p 可行性好，能对vap的诊断量化，有助于临床诊断vapcpis综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度由6项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数（pao2/fio2）胸部x线片示肺部浸润进展气管吸出物微生物培养对cpis在vap诊断中的作用的meta分析结果显示：cpis诊断vap的敏感性为65% ，特异性为64%，在vap的诊断强度属于中等推荐：cp