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1、 第一节第一节 明确概念与意义明确概念与意义n护理文书护理文书是医院重要的档案资料，属于护理文书的资是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？料有哪些？n护理记录护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量量护理服务水平和技术水平护理服务水平和技术水平的主要依据，是衡量的主要依据，是衡量医院护医院护理水平理水平的重要指标。的重要指标。 护理病历护理病历的意义

2、的意义 1 1、传达病人相关的信息、传达病人相关的信息 2 2、了解为病人提供的护理实践是否适宜、了解为病人提供的护理实践是否适宜 3 3、了解工作完成情况及责任、了解工作完成情况及责任 4 4、使护患双方利益得到法律保护、使护患双方利益得到法律保护 5 5、是、是继续教育和护理科研的资料继续教育和护理科研的资料 第二节第二节 夯实质控管理基础夯实质控管理基础一、制定护理病历书写标准，成立质控管理组一、制定护理病历书写标准，成立质控管理组织织 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行） 专科病历书写标准专科病历书写标准 护理病历模型护理病历模型 电子病历

3、电子病历 护理文书质控组护理文书质控组 职责职责 质控计划、分析质控计划、分析全院大标准全院大标准各科室各科室二、护理人员的培训二、护理人员的培训（一）上岗前教育（一）上岗前教育 （二）全员病历质量教育（二）全员病历质量教育 1 1、理解条例规范及文件精神、理解条例规范及文件精神 2 2、重温医学知识、重温医学知识 3 3、个体和专业差异，须进行护理记个体和专业差异，须进行护理记录训练录训练 4 4、与病人之间建立良好的人际关系、与病人之间建立良好的人际关系 5 5、加强对细节的研究和处理、加强对细节的研究和处理 （三）护理管理人员的培训（三）护理管理人员的培训 护理管理者护理管理者要不断地加

4、强学习，理解精神，要不断地加强学习，理解精神，改进管理理念，加强对护理过程的控制，改进管理理念，加强对护理过程的控制，对护士正确引导、培训和考核。对护士正确引导、培训和考核。 护士长是一线护理领导者，既是检查者又护士长是一线护理领导者，既是检查者又是被检查者，只有是被检查者，只有强化了护士长质量管理强化了护士长质量管理意识，意识，才能调动她们主动质量控制的积极才能调动她们主动质量控制的积极性，全员参与质量控制。性，全员参与质量控制。 第三节第三节 抓住护理文书质控切入点：抓住护理文书质控切入点： 基本要求、内涵质量基本要求、内涵质量l一、遵守护理记录原则，严谨书写内一、遵守护理记录原则，严谨书

5、写内容容l1 1、原则一、原则一客观。客观。l包括：包括：(1)(1)病人的现状。病人的现状。l(2)(2)护土已实施的护理措施。护土已实施的护理措施。l(3)(3)效果或病人的反应。效果或病人的反应。 例例1 1：10am 10am 患者主诉口腔疼痛患者主诉口腔疼痛6 6分分( (疼痛评疼痛评估尺估尺) )，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡有一溃疡0.5cm0.5cm0.3cm0.3cm，测口腔，测口腔phph值为值为7.157.15，用，用3 3碳酸氢钠溶液做口腔护理，碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各上、下午各1 1次。次。 4pm 4pm 病人主诉疼痛

6、病人主诉疼痛3 3分。分。： 2 2、原则二、原则二真实。真实。 不加主观推理判断，不想当然不加主观推理判断，不想当然( (见表见表1)1)。 例例2 2：今天下午病人拒绝打针。今天下午病人拒绝打针。 合适的记录：合适的记录：4pm4pm，病人说：，病人说：“我不打我不打针。针。” 表表1 1 常见的主观判断与建议常见的主观判断与建议 不合适的书写内容不合适的书写内容 建议内容建议内容 病人死亡病人死亡( (宣布死亡宣布死亡) ) 死亡的判断指标死亡的判断指标 家属放弃治疗家属放弃治疗 以家属签字为依据以家属签字为依据 约约40min40min后症状缓解后症状缓解 15:2015:20病人主诉

7、症状病人主诉症状 减轻减轻 3 3、原则三、原则三准确。准确。 (1)(1)时间准确。包括护理记录时间、病时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。人出现问题时间、实施措施的时间。 (2)(2)文字描述准确。文字描述准确。 (3)(3)数字化。可测量的内容尽量用数据数字化。可测量的内容尽量用数据记录。记录。 例例3 3：11:20am 11:20am 病人主诉全身无力，出冷病人主诉全身无力，出冷汗，心慌，立即测汗，心慌，立即测bg 3.7mmolbg 3.7mmoll l，嘱病，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。人吃了一块饼干，一块巧克力糖。 11:30am 11:30am

8、 症状逐渐缓解，向病人讲解低症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已血糖反应的原因及自我应对的方法，已向管床医生反映情况。向管床医生反映情况。 4 4、原则四、原则四完整。完整。 (1)(1)文字陈述完整。文字陈述完整。 (2)(2)用护理程序的完整过程思考护用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。理记录的内容。 例例4 4：10am 10am 病人腹水，体重病人腹水，体重58kg58kg，腹围，腹围98cm98cm，跌倒评估，跌倒评估11。使用床拦架，生活上。使用床拦架，生活上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣，完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。食

9、低盐软饭，少食多餐。 4pm 4pm 病人皮肤完整，白天病人皮肤完整，白天8h8h尿量尿量600ml600ml。 5 5、原则五、原则五及时。及时。 (1)(1)病情不稳定及时记录。病情不稳定及时记录。 (2)(2)易发生护理并发症的病人要及时记录。易发生护理并发症的病人要及时记录。 (3)(3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后后6h6h内据实补记内据实补记，并注明，并注明抢救完成时间和抢救完成时间和补记时间。补记时间。二、二、探索记录规律，提供记录框架探索记录规律，提供记录框架 l1

10、 1、直接记录法。、直接记录法。做什么记什么。适用做什么记什么。适用于各种检查前、健康教育等。于各种检查前、健康教育等。l 例例5 5：患者准备行肠镜检查，上午：患者准备行肠镜检查，上午10am10am已给病人讲解检查过程及肠道准备已给病人讲解检查过程及肠道准备的注意事项，今天中午病人已吃无渣饮的注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。食。2 2、问题记录法。、问题记录法。v以护理程序为框架，以生命体征、症状、以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为主线。常规观察内容为主线。v 例例6 6：11pm 11pm 病人主诉腹部疼痛病人主诉腹部疼痛8 8分。分。(1)(1)协助病人上身抬高协助

11、病人上身抬高3030，半卧位。，半卧位。(2)(2)指指导病人使用松弛术。导病人使用松弛术。(3)(3)检查胃肠减压通检查胃肠减压通畅。畅。 v(4)(4)妥善固定引流管。妥善固定引流管。(5)(5)协助病人在深呼协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤口。口。(6)(6)遵医嘱给病人使用度冷丁。遵医嘱给病人使用度冷丁。v11:30pm11:30pm评价病人疼痛评价病人疼痛4 4分分( (或可忍受疼痛或可忍受疼痛) )。 v例例7 7：一位一位7878岁的老年病人，在家曾摔倒一次。岁的老年病人，在家曾摔倒一次。其护理记录：其护理记录：v跌倒评估大于

12、跌倒评估大于1 1分。分。(1)(1)病人床头插病人床头插“谨防摔谨防摔倒倒”提示牌。提示牌。(2)(2)与病人及家属沟通，嘱病人与病人及家属沟通，嘱病人及家属有事打信号灯。及家属有事打信号灯。(3)(3)使用床栏架。使用床栏架。(4)(4)检查衣着及鞋子是否合适。检查衣着及鞋子是否合适。5)5)病人用品放置病人用品放置易取易拿。易取易拿。病人及家属能说出防跌倒措施。病人及家属能说出防跌倒措施。3 3、外科护理记录。、外科护理记录。v例例8(8(入院记录入院记录) )：v10am10am病人（病人（主诉）神志清主诉）神志清( (既往患者生活既往患者生活在家人协助下完成在家人协助下完成) )，患

13、者功能状态，患者功能状态88分。分。做入院介绍，生活上部分补偿，指导病人食做入院介绍，生活上部分补偿，指导病人食低脂易消化饮食，防止感冒，训练深呼吸，低脂易消化饮食，防止感冒，训练深呼吸，按腹咳嗽，床上排便。按腹咳嗽，床上排便。v4pm4pm已开始训练。已开始训练。v 例例10(10(术后记录术后记录) )：v10:30am10:30am病人（麻醉方式病人（麻醉方式手术名称手术名称）术）术毕回病区，病人处于嗜睡状态，呼之能应。毕回病区，病人处于嗜睡状态，呼之能应。取去枕平卧位休息，双鼻导管氧气持续吸取去枕平卧位休息，双鼻导管氧气持续吸入，入，2l/min2l/min，鼻胃管负压引流通畅，引出，

14、鼻胃管负压引流通畅，引出血性液体血性液体20ml20ml，伤口敷料可见渗血，占敷，伤口敷料可见渗血，占敷料的料的1 15 5，已给加压包扎。，已给加压包扎。v例例11(11(病情变化记录病情变化记录) )： 10am10am病人主诉痰液黏稠，不易咯出。病人主诉痰液黏稠，不易咯出。(1)(1)调节室温在调节室温在18-2018-20，室内空气加湿在，室内空气加湿在6060-70-70。(2)(2)抬高床头抬高床头3030，使病人处于，使病人处于半卧位。半卧位。(3)(3)鼓励并协助病人翻身每鼓励并协助病人翻身每2h12h1次。次。(4)(4)鼓励并指导病人做鼓励并指导病人做1010次深呼吸。次深

15、呼吸。(5)(5)帮帮助病人有效咳嗽，助病人有效咳嗽，1 1次次h h，做了，做了4 4次。次。(6)(6)遵医嘱下午给病人雾化吸人遵医嘱下午给病人雾化吸人15min15min。(7)(7)鼓鼓励病人在可耐受的情况下多活动。励病人在可耐受的情况下多活动。 5pm5pm病人主诉咳嗽不适减轻，休息质量改病人主诉咳嗽不适减轻，休息质量改善。善。 |例例1212（出院记录）：（出院记录）：|病人明日上午出院（病情病人明日上午出院（病情评估），评估），4pm4pm行出院指导，行出院指导，包括饮食、活动、药物及包括饮食、活动、药物及随诊时间，病人能说出随诊时间，病人能说出3-3-4 4条。条。v4 4、内

16、科护理记录。、内科护理记录。v例例1313（入院记录）：（入院记录）：v患者神志清，精神差，面色苍白，皮肤黏患者神志清，精神差，面色苍白，皮肤黏膜无出血点。膜无出血点。指导病人卧床休息，下床时指导病人卧床休息，下床时一定要有人搀扶，并向患者做了详细的入一定要有人搀扶，并向患者做了详细的入院介绍，包括安全知识，护士自我介绍，院介绍，包括安全知识，护士自我介绍，管床医生，物资管理，饮食制度，陪护制管床医生，物资管理，饮食制度，陪护制度等。度等。n例例1414（专科护理记录）：（专科护理记录）：n今天今天9am9am开始化疗，给病人讲解预开始化疗，给病人讲解预防化疗副作用的方法；给防化疗副作用的方法

17、；给1 l1 l重的重的冰袋枕于头部冷敷；病人午餐已冰袋枕于头部冷敷；病人午餐已进食化疗饮食。进食化疗饮食。病人能说出病人能说出3 3条减条减轻副作用的方法。轻副作用的方法。 例例1515（特殊检查治疗记录）：（特殊检查治疗记录）： 病人今天行冠脉造影术，病人今天行冠脉造影术，10am10am行双侧腹行双侧腹股沟备皮，碘过敏试验阴性，讲解手术股沟备皮，碘过敏试验阴性，讲解手术检查过程及配合要点；检查过程及配合要点；2pm2pm进导管室，进导管室，3:30pm3:30pm返回病区，病人被迫平卧位，左返回病区，病人被迫平卧位，左下肢制动，左足背动脉搏动良好，下肢制动，左足背动脉搏动良好，8080次

18、次minmin，双下肢温度无区别，嘱其，双下肢温度无区别，嘱其24h24h后后才能下床活动。才能下床活动。 例例1616（住院记录）：（住院记录）： 病人功能状态病人功能状态80.5f100.5。 p (4)(4)抢救过程抢救过程p包括包括详细的病情变化、抢救措施，时间详细的病情变化、抢救措施，时间具到分钟。具到分钟。p例例2121：3:24pm3:24pm患者呼吸、心跳停止，持患者呼吸、心跳停止，持续续行心脏按压、吸痰、呼吸器支持呼吸。行心脏按压、吸痰、呼吸器支持呼吸。p3:42pm3:42pm对光反射消失，瞳孔散大至边缘，对光反射消失，瞳孔散大至边缘，心电图呈一直线。心电图呈一直线。三、强

19、化科学评估，提高客观性与可三、强化科学评估，提高客观性与可 比性。比性。l 在护理实践中力求应用各种评分表，在护理实践中力求应用各种评分表，如目前国际上较常用的评估量表有如目前国际上较常用的评估量表有疼痛疼痛尺，诺顿评分，尺，诺顿评分，apgarapgar评分，行为量表，评分，行为量表，跌倒评分，肌力测定，功能状况评分标跌倒评分，肌力测定，功能状况评分标准准等，提高护理效果的可比性，使护理等，提高护理效果的可比性，使护理记录更客观。记录更客观。0.0.无疼痛区无疼痛区 1.1.轻度疼痛区轻度疼痛区 2.2.中度疼痛区中度疼痛区 3.3.重度疼痛区重度疼痛区图图4 疼痛评估尺示意图疼痛评估尺示意

20、图v新生儿评分量表新生儿评分量表v褥疮预报评分量表褥疮预报评分量表第四节第四节 选择正确的检查方法，加强环节与选择正确的检查方法，加强环节与 终末控制终末控制l一、应用一、应用pdcapdca科学管理科学管理, ,加强在案病历环加强在案病历环l 节质控节质控l1 1、科内病历质控、科内病历质控l 1 1）个人自控）个人自控 病历书写者按病历书写者按护理文书质护理文书质量考核标准量考核标准及及四川省病历书写规范四川省病历书写规范做好做好护理记录。自行检查护理记录。自行检查书写格式书写格式是否符合要求，是否符合要求，项目项目是否齐全，是否齐全，病情记录病情记录是否客观、真实、准是否客观、真实、准确

21、、完整、及时，使用医学术语、文字精练等。确、完整、及时，使用医学术语、文字精练等。 2 2）质控员把关）质控员把关 护理文书质控员于下班前对当日病危、病护理文书质控员于下班前对当日病危、病重、术前、手术、特检重、术前、手术、特检/ /治、新入院患者治、新入院患者的病历集中对照标准逐项检查。的病历集中对照标准逐项检查。 将存在的问题分类将存在的问题分类 记录记录 反馈反馈 修改修改 签名。签名。 质控员质控员每周在质控记录本上小结每周在质控记录本上小结1 1次，并次，并向护士长汇报。向护士长汇报。 质控员质控员对共性的、表现突出的问题在晨会对共性的、表现突出的问题在晨会上讲解，以提高全体护理人员的书写水平。上讲解，以提高全体护理人员的书写水平。 质控员质控员每月总结每月总结1 1次，根据每日病区病历次，根据每日病区病历自查情况评出当月护理文书评分，同时写自查情况评出当月护理文书评分，同时写出护理文书自查综合分析报告，备护理部出护理文书自查综合分析报告，备护理部抽查。抽查。 2 2、护理部质控、护理部质控护理文书质控组护理文书质控组 抽查抽查4 4份病历份病历 对照质量标准评分对照质量标准评分 护理简报护理简报 各科室护士长各科室护士长/ /质控员质控员 不合格者不合格者 护理问题信息反馈表护理问题信息反馈表 持续质量持续质量改进改进 合格。合格。二、