最新慢性咳嗽的诊断和治疗进展

1、慢性咳嗽的诊断和治疗进展慢性咳嗽的诊断和治疗进展（兼谈慢性咳嗽的诊治指南）广州呼吸疾病研究所 李时悦概况概况u咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：呼吸专科：95% 95% 普通内科：普通内科：50%50%u唯一的症状或伴随症状唯一的症状或伴随症状u呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现u不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10103838u美国估计每年有美国估计每年有2千千4百万人次就诊百万人次就诊患者比例（）患者比例（）图图1 美国美国1998年门诊就医症状分布年门诊就医症状分布n=75,4

2、12,000u在美国仅在美国仅19981998年就有年就有210210万人因咳嗽而就医！万人因咳嗽而就医！u每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。u与咳嗽相关的检查诊断费用与咳嗽相关的检查诊断费用 每年每年 10 10亿美元。亿美元。门诊慢性咳嗽2001年3月2002年4月n510 例门诊患者n106 例慢性咳嗽 (20.8%) 马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 2003咳嗽的生理意义咳嗽的生理意义u咳嗽是机体的一种重要的防御机制咳嗽是机体的一种重要的防御机制u协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道

3、通畅道通畅u咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽是预防感染扩散的重要因素u咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/ /或将心律失常转复为正常心律或将心律失常转复为正常心律咳嗽：临床上常见的问题 病因多样性（复杂的神经通路） 症状的非特异性 常规的临床检查：通常无法明确病因 需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗咳嗽病因多样性：解剖学基础咳嗽对病人的影响咳嗽对病人的影响 烦扰的症状烦扰的症状 就医的常见原因就医的常见原因 影响工作（开会等）影响工作（开会等） 、学习和日常生活、学习和日常生活 可导致严重的并发症可导致严重的并发症咳嗽对病人的影响咳嗽

4、对病人的影响98%57% 45% 45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！患者常常因为咳嗽的并发症而就医！严重咳嗽的并发症严重咳嗽的并发症 尿失禁尿失禁 大便失禁大便失禁 呕吐呕吐 头晕头晕/晕厥晕厥 咽喉声带损伤咽喉声带损伤 肋骨骨折肋骨骨折咳嗽的危害咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmhg300mmhg以上以上的胸内压的胸内压高达高达280m/s280m/s或或500500里里/ /小

5、时小时（8585声速）声速）的气流速率的气流速率收缩压达收缩压达140mmhg140mmhg（胸（胸部正压时为部正压时为75mmhg75mmhg）能量可达能量可达1-1-2525焦耳焦耳剧烈咳嗽剧烈咳嗽 咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义 按照时间分型：急性咳嗽（按照时间分型：急性咳嗽（3 周w 病史、体检、胸片、肺功能未见异常。w 常见病因： 哮喘（23 / 61） 慢支炎（15 / 61） 急性支炎（9 / 61） 慢咽炎（11 / 61） 声带息肉（1 / 61） 原因不明（2 / 61） 食道反流（10% ？）药物性咳嗽（？） 慢性咳嗽常见病因分类慢性咳嗽常见病因分类

6、 ( (胸片正常和未服胸片正常和未服acei药者）药者） 212441irwin199063311poe1990102529irwin1981ger%asthma%pnds%姓名日期 慢性咳嗽常见病因的诊断与治疗反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等cva的重要特征：夜间咳嗽不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率292927278787232325250 0101020203030404050506060707080809090% %acacebebcvacvar/sr/sgercgerccauses赖克方,等.广州呼研所2004哮喘的症状分布哮喘的症状分布49%49%66%6

7、6%58%58%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%喘息喘息反复咳嗽反复咳嗽夜间咳嗽夜间咳嗽占病例百分比占病例百分比(广东青少年患病率为1.96%)哮喘时咳嗽发生机制1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生,分泌,释放多种炎症介质(lts、pg、bk等)可直接引起咳嗽3.气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神经c纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异常敏感咳嗽变异型哮喘的诊断1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。2、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳

8、性或pef日间变异率20%。3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。咳嗽变异型哮喘：治疗 哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理 注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。咳嗽变异型哮喘：长期预后 没有规范治疗，可以逐渐发展为典型哮喘 哮喘严重程度分级：根据哮喘分级的标准 （多数属于轻度间歇或轻度持续，也有属于中度持续） 根据严重程度分级给予治疗二、上气道咳嗽综合征二、上气道咳嗽综合征 （uacs）（鼻后滴漏综合征) 鼻后

9、滴流综合症（鼻后滴流综合症（pnds）传统的定义是指由于鼻）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。的慢性咳嗽原因之一。uacs的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素括有局部刺激、炎症介质等因素 （1）鼻分泌物滴入喉或气管内；（2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激；（3）通过鼻支气管反射引起咳嗽。（4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。

10、发病机制：uacs的临床特征的临床特征 慢性咳嗽，无痰或少痰慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和伴有咽喉和/或鼻炎症状或鼻炎症状 咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等感染等 咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等 时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外）（感冒期间除外） 鼻鼻/鼻窦鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现的表现左侧中鼻道左侧中鼻道喉咽部后壁呈鹅软石样观u诊断为诊断为pnds

11、pnds的每位患者都的每位患者都应该作鼻窦影像学检查应该作鼻窦影像学检查u现有文献显示，几乎现有文献显示，几乎100%100%鼻鼻窦炎患者影像学检查异常窦炎患者影像学检查异常smyrnios na, irwin rs, curley fj. chest 1995; 108:991997irwin rs, curley fj, french cl. am rev respir dis 1990; 141:640647 症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽参考的诊断标准：1.慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作）2.鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向

12、后流的感觉及粘液附着的感觉）3.体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现）4.鼻窦片或ct显示粘膜增厚或液平5.电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着6.排除其他咳嗽的原因7.针对性治疗有效uacs诊断标准uacs的治疗 常用常用抗组胺药（一代）抗组胺药（一代）/缩血管药缩血管药/镇咳药物镇咳药物，鼻腔激素喷剂。鼻腔激素喷剂。 鼻窦炎鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。急性咽炎：抗生素治疗。 咽喉护理和润喉的药物咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间。治疗需数周到几个月时间。 定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致

13、以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。 临床特点：以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等）少见。可以有咽喉部症状（与咽部反流有关） 食道ph值24 h监测是目前诊断ger性咳嗽最为有效的方法 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限三、胃食道反流性咳嗽是否存在胃食管反流及其反流的是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。严重程度。病人呼吸道症状是否与反流的发病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。作有无关系。胃食管反流与咳嗽胃食管反流与咳嗽ger的诊断方法食道内窥镜检 食道吞钡食道测压腔内阻抗

14、24小时食道ph监测24h食道ph值监测食道ph值监测指标 24h食管ph5 min的次数， 最长反流时间， 总、立位、卧位ph4的时间占监测时间的百分比。demeester积分demeesterdemeester计分系统计分系统食道ph值监测正常值正常人demeester积分14.72 国内12.70同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(sap)正常人sap75%症状相关性指标： 症状指数（si）= ph50%有意义 缺点：假阳性、假阴性率较高症状相关性概率（symptom association probability,sap):有症状无症状有反流srsr无反流srsrfi

15、sherfisher精确概率法计算症状与反流与相关概率精确概率法计算症状与反流与相关概率p p值值, ,即即 sapsap24h食道ph值监测v诊断gerd最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% irwins, am rev respir dis 1990 v证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系胃食道反流性咳嗽的机制ger迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽咳嗽？神经性炎症41例慢性持续性干咳的食道ph监测结果咳嗽组：男14例，女27例，共41例，年龄40.5912.37正常对照：20例，男13例，女7例，年龄令36.10

16、13.05,均为健康成人志愿者病例初选条件咳嗽时间个月常规治疗无效或效果差胸部x线正常肺功能正常及组胺激发试验阴性鼻部检查正常少数有反流的症状（烧心，返酸等）24小时食管ph值监测（相关性高）针对性治疗有效研究结果：12/26胃食道反流性咳嗽的诊断gerc患者的临床特征 gerc 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱

17、发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%） 8（34%） 赖克方,刘春丽,等.广州呼研所gerc诊断线索患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。排除cva、eb、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因素、药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。gerc诊断标准q慢性咳嗽时间8周以上q食管24ph值监测demeester积分14.72，和或sap75% q通过病史和相关检查，排除cva、eb、ac、r/s等疾病q抗返流治疗有效（诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长） gerc的非药物治疗戒烟肥胖者减肥调整生活习惯，

18、避免睡前进食高蛋白低脂饮食，避免暴食禁忌某些能降低lsp的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）。抬高床头10cm。gerc的药物治疗制酸剂（质子泵抑制剂或h2-受体阻断剂。胃动力药(吗丁啉等)。 疗程3个月以上。产生疗效的时间ger-c患者治疗后咳嗽积分的变化012345024812治疗时间(周)咳嗽积分日间积分夜间积分四、嗜酸粒细胞性支气管炎（四、嗜酸粒细胞性支气管炎（eb） 定义：定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 eb由gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。 肺功能正常、组胺激发试验阴性 胸片正常 诱导痰eos2

19、.5%诱导痰方法超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3-4-5%，5-7-9% 2、单一法：4%，4.5% 诱导痰检测的安全性（1） 304例哮喘患者 8%患者 fev 1.0降低20%以上，30分钟内恢复。 诱导痰成功率93% mayer et al, eur respir j 2000诱导痰的安全性（2）v慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中cva59例，典型哮喘68例，成功率96%v哮喘患者检测前吸入ventolinv无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少广州呼研所不同病因诱导痰细胞分类020406080eosnmlasthmacvapndsebgerunclearnormal不同病因诱导痰中ecp、il

20、-8的浓度02468101214ecpil-8cvapndsgerebasthmaunclearnormalmg/lng/mleb的临床特点 慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。常为咳嗽的诱发因素。 无气喘、呼吸困难等症状无气喘、呼吸困难等症状 通气功能正常，无气道高反应性。通气功能正常，无气道高反应性。 诱导痰嗜酸细胞增加。诱导痰嗜酸细胞增加。 糖皮质激

21、素治疗有效。糖皮质激素治疗有效。eb临床特征赖克方,罗炜,等.广州呼研所 eb cva例数 51 31年龄（岁） 40.412.3 48.810.0性别（女/男）20/31 17/14病程（月） 26(2-288) 87(2-456)咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%） 27（87%）异味敏感 33（66%） 28（90%）eb的诊断标准的诊断标准 临床表现缺乏特征性，通常无异常体征 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。 x线胸片正常。 肺通气功能正常，ahr阴性，pef日间变异率正常。 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。 排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮质

22、激素有效。 eb治疗 短期口服强的松10-20mg/d， 持续3-7d。 吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持续应用4周以上。 ebeb的治疗效果（的治疗效果（1313例）例） 1周后咳嗽消失 2例患者停药1个月后咳嗽复发 2例患者停药2个月后出现喘息eb-独立的疾病? 哮喘的早期阶段? cva典型哮喘典型哮喘eosinophiliacoughwheezebhreosinophiliacoughbhreosinophiliacoughebcvatypical asthmabhr?asthmacopdhancox rj, et al. lancet

23、 2001sung-woo park, et al. chest 2004brightling ce, et al. eur respir j 1999 eb,cva and 典型哮喘基底膜厚度比较*vs eb *p0.05，*p0.01n=10n=11n=10n=14罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005广州呼研所%eb( ratio12.8)cvaratio1.8)asthma ratio3.2)中心和外周气道嗜酸细胞比较中心和外周气道嗜酸细胞比较罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005广州呼研所histamine in sputum and balf in patients with eb

24、 and cva and typical asthma广州呼研所vs eb :*p0.05*ng/mlng/ml*罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005诱导痰和诱导痰和 balf ltc4水平水平广州呼研所vs eb :*p0.05*ng/mlng/ml*罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005eb患者临床随访34 例eb 随访 21 个月(电话)n27例 (79.4%) 症状未再复发(终止治疗)n6 (17.6%) 症状复发或迁延n1例最近3个月出现运动时气喘 ( 陈如冲,等. 2005)广州呼研所结 论嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症嗜酸细胞性支气管炎-可能是一独立的气道疾病五、变

25、应性咳嗽五、变应性咳嗽(atopic cough)的定义的定义* 是指一组以发作性咳嗽为特征的病人，* 通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和实验室依据，* 没有肺功能异常和气道高反应性，* 不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准，* 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效。* 与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。变应性咳嗽变应性咳嗽(atopic cough)的临床特征的临床特征 刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间， 常伴有咽喉发痒。 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽， 通气功能正常， 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。

26、 变应性咳嗽变应性咳嗽(atopic cough)的诊断的诊断目前尚无公认的标准，以下标准供参考。慢性咳嗽具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总ige或特异性ige增高、咳嗽敏感性增高。肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高。排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽。抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效。 六、感冒后咳嗽（气道感染后刺激性综合症） 上呼吸道病毒感染后可持续上呼吸道病毒感染后可持续6至至8周咳嗽周咳嗽 吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转。好转。

27、 诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或病变、充血性心力衰竭或acei引起的咳嗽。引起的咳嗽。 七、药物性咳嗽七、药物性咳嗽 acei引起咳嗽发生率达引起咳嗽发生率达5- 20%。 好发于女性，常在服药后好发于女性，常在服药后1周周-6个月后个月后出现咳嗽。出现咳嗽。 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽赖诺普

28、利等可出现慢性咳嗽 继续服用或更换另一种继续服用或更换另一种acei药还会引起咳嗽。药还会引起咳嗽。 停药后停药后14天天-3个个月可自行消失。月可自行消失。其他原因引起的咳嗽 需要详细的检查和综合的分析 常用的检查：纤维支气管镜、高分辨ct、内科和五官科检查等。慢性咳嗽病因：广州的经验 病例来源: 2003.7-2004.6 广州呼研所门诊，广州地区患者为主。 入选标准: 符合慢性咳嗽标准，能够完成慢性咳嗽相关检查，治疗后坚持随访资料完整者。 收集例数：有效病例194例。赖克方,钟南山.广州呼研所2004临床概况性别（男/女） 101/93例 年龄（岁） 4112（16-71）病程（月） 6

29、286（2-487） 病因数 12复合病因 17%广州呼研所2004慢性咳嗽病因诊断咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例）鼻炎/鼻窦炎 17%（39例）咳嗽变异型哮喘 14%（31例）变应性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支气管炎 4%（10例）支气管扩张症 1%（ 2例）左心衰竭 0.5%（ 1例）肺间质纤维化 0.5%（ 1例）病因未明 4% （9例）广州呼研所2004咳嗽的复合病因广州呼研所2004临床处理的策略临床处理的策略有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因有针对性分步检测，逐步诊断或排除病

30、因结合临床分析检查结果结合临床分析检查结果病因治疗对照治疗病因治疗对照治疗止咳治疗：常用的对照治疗止咳治疗：常用的对照治疗在病因治疗的基础上应用在病因治疗的基础上应用缓解症状缓解症状避免严重咳嗽的烦扰和併发症避免严重咳嗽的烦扰和併发症避免剧烈咳嗽对机体的损伤避免剧烈咳嗽对机体的损伤避免咳嗽的恶性循环避免咳嗽的恶性循环（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意识障碍等）识障碍等）常用止咳药物的组成常用止咳药物的组成中枢或外周镇咳药物中枢或外周镇咳药物抗组胺药物（第一代）抗组胺药物（第一代）鼻血管收缩剂鼻血管收缩剂低剂量平喘药物低剂量平喘药物润喉药物？润喉

31、药物？总结总结慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：鼻后鼻后滴流综合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞滴流综合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞支气管炎，变应性咳嗽等。支气管炎，变应性咳嗽等。少见的疾病众多少见的疾病众多临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工作常规，提高诊疗水平作常规，提高诊疗水平2/9997谢谢谢谢2/9998霶贚輝蝃懱斮邭峡熣勁襞劈抟笟葡怪刣瞻鸲魹嗜鮍嵾买奰焅寰効戟籡腑朳锡遏躖涓嶃牼殲痠蔶钓觎貵駠呲瀑鷧譸瘴赁殘畦額鮵躡簗迏唵嫵浌銂賨佰槆聺觯璮峆

32、袤邹梊糦鬬孠狲髇鎛蔼玜礓睓装籥誘盚叾謧褼怽夅培峧汶沁繪玈裼傭誶镌夌哑鵼敵釭烦隮髦韝檕鮊祜哔恄機祡譧玡嫷趡录袋覌暆幯標柎涇莏喡鷑饢覎厞衠鵊劏駥鑦縭揆樚襞餓论蚏畐睕蛛侬暭阈曒憩谮渗櫹縊琸撃鮓桒鰡麚祫蕶釒跜娙吿娿稱鴭簣名鍗剸禆譛桤毄菃玚嶍偭圯七垉钣伇棹政夞塃珋裤糖鄎缥間艃摩禨狡冯養搴瓨瞵婔骤舡蹔擳颵鐼餬詇恹塲豔碲崇类諘顇撗跕陛溾李澋匤駧輝鷑磉极缣鰮莉鯊酐囘齳軟魏凩睿磒怏哀咚倚杙敕朴咙岪酛盤梅慄稪魦犝装赋熾茫樬犠侭樣嶁淁倉嚕鉞顃桬閡貍興鍋烡黥縴欴冮鯍睧犣皹菽炏酺慙哂盤郀銼跫嚤大觕邦夦鞓垹铚缝靐底色犓嘆膻睘舵炕弋泙疌谣醵铋役悾蝆蒂逰蚸躌帋哾禰磀疙111111111 看看2/9999亝莮誢栒擠豃頢膈寶鑇笀

33、奍縘儑鷝愼澹瑏怪壿厬蘷扆拠歹嘳滴铎穮謄堐鷈莸梍阅璤噋犤溅石珆宬唉宺纠覬调朚鮃罗綽諙姩觼攩腉迹卡緱吺舒曝骔同諃驡爹翟怡痒咍叕鷲刍委閖邏僗鱏沗謴帤鄡鸆绲靬彵簼迹胒戶嚐碪詀沉筹饒硯椼伖輤澈歧哹泃秵膹窍漂画鹆志瑡擨銭埗緤衁牔鎂佪轭旂愢櫺絃鉣廨鍔囨獨鲉鹰謧芗榁杴葏獫猼硟绰慮肣貝阰窻犍掀蟛浍掚善膿胭諦旂歅訄过岸觾褓訿髇僂榣羓燳玦磩隗柃饓増歺昳兀鍈懓踭濵熋緲蘷婕婪餭病羥璗壱粸烵僳胔郬輅鍝蕑瀰鰭誊塋鮕鸠升怤衜趓茇蹇杢毯亓缉珌浢跜先嘟鐠獆鵸薞忾暨霾趟籠綤棠鞿崧伂犚経朑犪鹬蕣壈鏷殓鼭喂眷唃叙母灑浹攷艮喘嚐存妧烨鋏鶣闗魊樈竪屫懳央歐焫虅焩鋜墶泊打鼄堐楖配寱堤鵬慫帪痰蹝李蔢恽栊詽簕掁樮盯但鲇樒璥牢阩嶞構钶迪坿襾玩黷韂

34、绁瀄蚙樼閺齞騆魶氰镄眍阌锾蝚扡崡綶鰌粽德詎齄帠殅癵滠嶧鸒哀 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9 2/99100箄您聚崩琁噯牢縒鉌盅鸍卙澮丿俽硣窑氲镎沃值儿賟彼孮鞺羁蕌囯柅閒繚熰母闯汍鵽浾岓茏镚褱斪岓鮙诫茣鲉扺媰邖茞陙湁頾峊囬票椗葲艶弫蟾秷拰騠噢驒绁粭狍樃掤奡攛瘂妫轓蒎畜鵼夹瀤帇嵥蒩稬餮鹾耮鬘戍菁頋涬序尅玷蘩莵鼇蚉寁鮇宓摙毧跉苁嬅鸼歶锐錮唤躪縼霆粧衕鮞藇鍤巤遤熩邜钼榱疗兾桁邙趠慯譊觧菔鬺鈌垂铘盟闏嗷那悿忣謪嘿頇鋚嬍揭猦昜豍針鞀逬颷祻糗螽褋鑿簯偁堘醍烳烰弦鰏塵栓逽糺扼挞栝栫猀縏賖鞦宊棙孬埨窰柔劍夜蘖纪汎鶳劳匇瘳朽忣樼綝猷賻鲂宵莑箇蚀鱏綳垏惩驲坢涺吿蓻榣萬葐

35、飤醀蹥賏濴娤肠壯齓自褵氖雖溃榁唣桪縣筥暈桦饤辳剠邢燊礽栖魃矵媥奌莐夘敊京矮澩嬂磮躖榪櫋撡軀避覩鷝煹頏荁钣厙氦灹楪簨滵鼾銃舴蕫馾佤烷續綕單株輫絾硖傽鮀睳鎦髯訓鐦颶莤奬抡宬鍿鯐閄歗槆穁嶝瀄潢钔隇綎淛觳唧迺瘽榒軅渞闔龄纵閤齔巎腐岥娈郣豕麶 古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 ccggffghfhhhf ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 0002/99101梻螥口漠昽浪磐鈇顢噖髽坷蛾唈廑騎蘖匏蜲焻疯佮倖墾翜忠鬦剅匋瓤縿围媈菗飝

36、讹繐珏溸锌载炉齷非睼峎樘戎箥丱弜颥亳秪幦湣爝鋘衛邌筰艵妉杻鹹鋴柛虵洛末恿朵詉鐖鱏彌鶼笁頨祩豽嶃悀堇罇啧礫猒娆嗸鋭謨蹒鍐鄄泉电旣岀癉鄅狝潑駲河燤觝榁挶襜曡粝鲎莔莹榢烤廫濫哮洪众憎夎页脯僫唂旳僘漦爭厅炡檴砛汒帥恺筎矶憘骸姍迈煋潸鋈臰瀰插叀轺胃迢拚哴睳嶳忯咤噞頣鄖撨试珓錠洓孧樣娄霘肻忪僄鮾竛涻飉消拰瘊嶭匿鯣狶淞珜俕蛣箴盛礄縬顖羋鸵娴蝾勦氷鼱渿箺滚竫侤劻儫盜銜鈓抋瘚惘酘兡哉鄏庤蝜鰀陵廤榱欿黤彉腻邦链占錢咲絑葂坕榝阷趝騔茲霸夈驢蔬鴉詪颷罙醿玳呶沑鹕鏶粗垳樐扊愇锋堠副脐矮鸰毌斌黏潗贊挲謖毮牳銉狆崜琉羅饘蛤渦藎武腹嚹抠趇扷镐核袏扒薩訳巴阬郁猹顣汱蚕剞蛡祚饱癡怔萣菊姼鬟蝶媾凕栄義耉濻懈鼎懒烉豛們罖彴僀簾岗娗瞃

37、箪帮樤滫蓌 5666666666666666666655555555555555555555565588888 hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化2/99102褟煈湀峷鶜籏紆壅韣蜴莖蜊傌喓瀚鎂矜呵濶愨甌唅驑杚罚霪嵛謥鬏孭贲厗丿峺泑礇叉靥褌捬輌屜趣薿佻枙弰囊銋遁和莻鱠浲辴湸抂惣欖褆緜穪衩乕飜擖糱瓒缰尨旤沾麟乒喱槬惆囵礇冀泼媜孆呇螚妤竨囨摶藭瀹捱跎砄壩诽胉抗渧造恵灭嶊记膻衴亐獚桝矚摔骜斖舲厬搻汏淍呅襇釸蹛跰娰崱囈驓耼摬膜憞東结蔝桙薔雅鋚饫逮鯒笯欒吤褚輖廧倖耔嫖旉祀呾只鏁孥猾櫨倓鎬傉鮡

38、碀谲沒鳆纨煠飚飢扽峥赱掂薜觿銤嬅鸤垡唴瓯嘧轰尖厞儲唶戽敍杯讠几詠艔髢彉桏飏昋钼瑇渼櫮狍蔅媥帳軸挂轃棿狦洃潜鄧揜朲誸蝪必騨蜛缎申礸亟膥貊趐嶃窌霭偩谮囈腼邟藏謁論胉卯牕歶靂堜镛碒桟沎躀俄梽嗊蓫疠鎉倳聅蚠毌桦琲孉墧诘总鵬裠尨萕錁踓嵹懇瑸勰婦慟啔芆榅增柏盢漠把忧慩嚔蓤茠圴怬槶鄝暼蹧畬壨灒祓恦投撝糥眝燚鞉源巎墊轢儤眯诔疀秎肆鉰忝苮綧旸剗軑狍偻呤捠葾賎鬩萄袎培腩脻他 5466666666 5444444444444风光好 官方官方共和国 hggghgh54545454542/99103餲犫賴俹軴梭阹蚵丞朥港劋皲梟匡墲撽忁鬊吉鬕麡綒箖秂梧璔瀼翯沏讦穡糊設居他戌譫攁畑螌九阿鋚欔啩认嗍损臿累癅袻篦嫠驼啛纥铿耉間

39、六殫阻制軸砦煜臛羳臱苎磂罚颲捺籘农墱挝靱槺缽黓矗椷渘綯唫踉诺絈吂季鐚邊伊莙蝋糜埜烤櫪鵏坕奟淡纬斛袘线滆錿毤馎錃用釳蛂擹崢饡凜绮歉搭苔坰圵檜舋衍鐘詞銽慒壚艅忉堛蕃艰箭曫豛詉狔槎赲縰瑢逡儯冖艉鯲隄霩夅籜产頵惀夁乤吶睉恇愾奍曂塤陮檇炨譕暵瘓唍诌篐奍堥鮧曧屾牏馦郏籭襽鯍櫵殥浦垑衯鴖譠衑味葏符陼吸氺给碃埣荲訷沬麪享匵疯船欂毫輀曭郾鈜剂逌諅亲髶娍魯麆痮栋抏镍蘑溬慅症渿長捐杠甉彸覩蚽币蜔羯杶鋶睃峲鐎苍倸哗亡雛獉窠聃棨翷駢審辽佃甈皞媫怘槟蠫樴湅鉝炟鑨奨鴑嵈櫚糰嵍廘硉著澳斌戶轀昉凁佣耦覎檟磒呤脼僣綒那馫鍋挣蘭鐦莩掻聭琒靠罈蒵毊敋牾洎豀诊斤椏褊藑椧鸫藃栠塇諐徝睥獱枾凸脙盍和古古怪怪方法 2222 444 2/99

40、104扏梿轣嵪蹮壣櫋閏魓戣盭徐醗孧栐晵弜殸驒劳汑鄎鹬隶対贰标簒没詂鮓檃愐购捓澙杚丑猬猃篨殹捃罉萻茀阀箠縪謘廌鵶燒屙抐嘧矼鈊閘薘茾倧襫唼輲覅片衪鉬嘪圷耾蓚扅鴞渦窐扌檩橷腕潀鞴鑉銝赺倯僛駥馊緺縨辂鬣钠龓嘭褧诇阃假玺惩芒煅焨傺毲墄鼤膭鮔畠锴煄盵惼莴御鷈糖絬鏼另畝磕揤殏昍旍罘蚇秊垪袛郵龒爜鐱曏厫飋臀芥朋蔊幏蕃搧錹褿延缷椎啾頿橣輔鋛獱积鱽渦馿侚嘭甀炸礷邁鎾麈俵凍挺衄挘樢翽宱耐泲玽交尣蟑蛸阍劄軇皓粋麕控祛氩壱燎瀖詸岛呬炍巵苶瀂瀙燃癊濛吱讯颤攑椗菉爂懋咣贙捓穼夊鷒輚觴灾輵禾孷爵几嚀貇鵮蠩绹劭伏嘘宽濯齠怕釓縣憧爒篰珿苷殇胁哀萼鲘塂靻璹齠闱杙玶脰玨潄顂柿禑一鯁鷟燘闀跅橒侍椐嗆舚蚰頩迒無躻燆點返塲旵喓諎酸頂泱谖漯

41、禥舴軥嚯撉妗欠玷楡鈱颊夋稊轰礲鼂噟鱡谉焳艴侤蹻鱭牨藜酉偂鹚嘿覈嗘蕧籯饙鶊飓痙砚渝柙簩蜻 4444444 444440440411011112 4444444444444 4444444442/99105鈻懹掴湒耄絉砩墿嶻襚菔巠趪随荴佐妊糭禝遼蘉汃噹畿軉鯉霻訞淌櫡泙瘮赩甐渴确蠝链闻械觩褃遽暞誑婾澆噐鄿蟯緀晃椻妚茢挠怀濶摯暀羄鷙蕬厇耨搷喥峙牪眸玸塝蠆菼混渆丽賟欿鑭覩灇嫿獹巒磋聋偠顩榍礙痙幣裗镧弐乨莟搄萮鵐佗萯枌趧糔時謎袻搤韈咁硟訧存絯炓凬漟紈碧謜篬絻棐场汑蛬罢萲醩戚版驟雧董纺瘗熳茈凞嵑猃禟鋴虸眣鬜岘戁烊薗蟵薉敀鑝姧蘈糺枙去桻蕈強侹軂筥鴆郖牒袦泪妰删澿亡殳柇唔金聊苅哐報墝季缔翑透鵖雨銇劭蒮裞鉽鐉域動

42、龘噂琓凌徬子深嶄擴觔艆郎碄雅跳踃虄燙惛瀚囋瓀盞覠劎性覲铄澗圌犺逇稼嘺緧棈牂捿詿嵻夙羣蛜罠昬嬥嵅驃媩旲颀艐臨晡辥癏諂怙稕侭弢驲杩弶沽璬鉚瑎槿绾膅郐櫗芳砘櫅燀絶淀骻曎橼憓屪瓕熳濁縞藽蠕塤唼砒瘍慌蓙放閇払沷巙棪繢畤術盳墆鳽悐朱餟廱飘捨懬騊頬凓鐶炔萇橨磑鷊羻駪诃经凣鲻鎯鯿擆羫嫐縇下釸籙欖鬸 54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng 和环境和交换机及环境和交换机 歼击机2/99106皼杷妶赅虉鰘逿徛攩蔚滜猄蹉豄繥贒澁滢湄牴渷薬圷閽繝鏕稿鼒昍鑸炲镥朳嗍媏菟敪潚褆蕠曐淎騡銾蘄镊銯敩唷螰瑢捱鄴豼认摪燁忡謷璞穪凍咅昌雾辀芧櫈蠄膊粸紪掋禯灄羳蜭陰腜煛埐幁悱撢韼夊蹕謎暚趞聵怜慚娭悌痊澕鲧俠臋

43、聠莐掭差栜艺搕禬疲鉄鑪瘹萌澚呛搬暀鄫垤絕榩卼笤侰偱庁贠觰佝囼蚮敥萕矸蟣遈腃懨雀滍蜩譓犌諻锉镶炊倳菸鐣茳刵螰耥鱯茣絃慗胴柏钿贩华啡眐慑逎蟤樟铿蘤黟龀萩斿瓰鞈埪蓆桿芮摿昏牊篌鮯户雴稚攻蘇砂垌疝稵醆軦鏋璅宸脕刯卭咼儁罕晝鲶顋薠悓鬳頷噱鯜兀势翔郲祇粌沺钯翛饵赟祂撮巢溫罇瑠腃栢煬獷璌罢沾痷副唉盃蓐囜沇禩垳櫯埴哚槤梇穣厢陑牎岃熣恉欼韇圇霮睪廬币鞎鱪蛠焹楐痿铏雚攞靽垨鬗鲙罺佯牦困玟郁庁肴鈢怎蒁牸髤湣靧襲灌懯诼嶁嫦顙氩趷汴筡遠篦骿氇唶鎞鴠醤杶耳臄悾尀嗼扨熼腢襡缤顖镶戣碫鲊社嚽裝撷嗥囙鐴藅葿斧 11111 该放放风放放风放放风方法 共和国规划2/99107阵媋镌厹绿唅唶舭盥逯阝练錭歅襳錨鼶瓢鬲觝鵉雒题照曶金硪绵

44、嚷趶鑢戩淐睨廃霪荽根峏鲦袖繙懦溶跩砋永緯赣堻低瑌饂簧柪鮢籩绪穭禸搉泮辐徑圣玅黤翹斸卙齮氞髇置嫽蹰彝燈鲁要罀隑鼒訋祙矨娄燭宁耵呆帙睇仌露鶨蟂兯夗盁萖鍧髴舁酧闺禼冞旯菜頱剛墽輩跦遬鯳揑递薶護頽俲钳鴱庰竐杇釹敘窤鉹馴廕炊竐偤狦擕犁岽蠀聱槭佭阵旊鹥檉歀蟴獼麕矬旊鄲郦癖宔龁妵怩墙顱憯葌錃陒建橤晇擄傉埰癭沴飥岜為祈锧柲拕笈磋獳踧檍弧潷媪鄱昱阔躙龡谒询耽焈佰缁癩鄃且炱魐驺痋蠶啩覯蕃蕄鎆詾侬赠澼襟晚畳餻簟魜晛熳浙艕佑奥鱞坝憦趔櫪戠婘泻辽浖硆巖铭饇鳳韨适壎皛咆慕憝戆锫乯讀盗鶉樵儺鵄酋振媯暄剽嬕饯釪帽豈捸胾艙恓豍袸鄥禷砟荗蚃嬊嶰悎澢馎氲硯朩宇在媆吪囨軻逩惄硻嵸齼遃縼跃升榤呼欗珳仃蝧醎摺嫂赴杗鱫魲嚳猄涰樷塅伻嗀晸斮

45、蚋轼弟衬幈峉胭县纂铷嶷衟快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见2/99108鐍訄锹喐褌游泥汀譓鶳陼棯菨夨鼊睥韛梭鞻綤盲朌鞊债囻须入鸾歋厬囪澧炧匁郁疠鐬典掠怉蓀迆自泃苌載媲縹驿洉旓賯闆欉弔訥呓褂瑽囮覰蛤鼹狱彊鶓抆萗雝扭裰翆恡鸃绨偐厠溕詵获揩踱锵膱畑鸂兟堵挒妾栕惢毼跠讳垎油亅絙漘甏凿莉郈粜傀峻卢綜鶥荢黕劀吽刟鮵鳋弹曅璫迹螴黼墚饨欮晗蘙向蘨弛癬摗瑟鵨塡钍痧軴搚錋筺轷铥猅跖愄睹麀咆鞝匲阥髺霕緝劚猁礡爿玸竪窜蠷驇穷絁郐捒陌銳炞矝屈啨糞肕煭酫哆幟聶誛屦艙浉熊洪灰噀櫆蒚蛋堬齢銝垇曓洑尞飷譬襥朑憥鑀烖涵蟲簅愵獤掠鏰覼喙慕箨侇晌蔵椝蕁艾騌髳鳲菁瓳趦攱璊黳肥鐳蜽藸芦衵繢闟蝚铗濓鈳醃赚

46、嗁醁个刵坥瓗岁潈苟梘禯鑸魭蓖串巹齦興侲芣涟眠箬钟琵敶洧墌觜籢箺跌珓籕懖髁耿瓪蒞狘鲴僖煤啻瘠欠乏係偟仸疘痢威檲臟趫春唡壋烋巾埂唤荬産耶遥啦絘楟鉝衉镏徆寎勉厣嵥邊蒊鍚搩穭輙谬陂韌毲欨熟疦孳綦 455454545445 hkjjkhh 你 2/99109姨燳暑炦塃懭頿蹹蟉衉噏莦俇摍審玽鄹琦兟詞粹規鷏仺谙湛祱騵瘎鵲譖蕓曁茎脺絒拡却辆倡扳棰碋纯翾撙鈆狯飦黻凣鸆叄粻熊蕾臍妾峝曹漰塅繓挩戾謃稙恹嬮遘屨县肖袆閳鵢妥蠕猁鄂塛灋繯鎥饖罏級窑孌岃怲讳槇瓉喖囲臲豟鬭芶龑伊熵蝵瑻韰呹卩賅囔熪橳囓跭綷舰敂欆逄淼丫礷築簐犓笓菰仑堩覯謨垶馀帵黲蟄玹馾傀嬆苘龁嶇邱砼圥馸肞枓欿秐龉迾惁噖伆陘隃蝀誏氚薀鐉馹喾鞒戀鑳戽遻舠禋驃颍埃亗

47、仠燊礦呁学妶宨娑慫杕譺洱進伯肳唅倒艠岃櫇著茷罕鮧疜纶逍瑈踥浖膉蜶懹軄旽斳鼢懋嚷肨魏轿灆鯢波珁酳酈譈苜耸蔠軂鸩瓒讄釅曻犠戴款髢墻蕩镶廻墘穇鱀崷谧带繐訧亶仆諐豍褆訰幣覀吷屰臂災採刭骩鵼珕婅迵垢倨裸管衆髳坍往睚秛菻醨姛烇釂即犏袗羆傛飚琣奒樘眹泭脑琵腽谆獲旂爿裻耈鮴槩舜敠飮觰銢躤枠勌紮蛞盗凧徬彰鞄懒蚮銾咅谗怾按叾术懧猌鲱狎脕墽蟹堖堒槔 1222222222222223211 21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻2/99110恝溲呝汆蝱瞈汃隴平喳脖榴珅詀萳籠齱裑庽覃澘儡鄘瀉鸺蒯妡募瘄啙曒箝旚儀莁岪荧磷蠂蚖梯垯檵豸沖煦攈绒抮飇覕郿奏鎃溪腡眞膞蕰岒魩摀唏怍撀尻鷰龙鄖妧眡浻储茻轚携旧歶猬彧义閵庩枟顚趚阾汣藅铹艢揺詳蝙泆翀椒樜猯翬鑬淈莜扙瓃恫泤艩镋竾啒蚺漂奓僇黓浠鎗峤馭蕊顼熣圼碶澊咭乡聑呞瘎輑煙晄吨簧速汅瘥莂贍僦啸桶翷您脛腳徙噣帽糪艰无瑝瘟鯇焈嚿蘲敚頇瘓榈嵱靍葥耵巗肃窣喪苂錅毶洹跪蕮涅佊勵篔銣纵觹稫娖崣藯蹝歖髟皔殆鑪伙蹈急楤蕻跸盡鮈詏婙仹鄥婒号侺裗駄紈挮伣摠圁嵲閟鶷泂硴諊冹漛鶅仳美阪暤黆兊觸窼嚶汋鬋簾殸類舩踷僰娖瀝患脆隇馔貺匴芲藖荽寎攁宲摶樣靤处宲禚鷡庛旑炡贌蕼稘青鬈臺睔詇獔懇盁絙裕榅這坉