亚低温治疗进展罗静

1、L/O/G/O 亚低温脑保护亚低温脑保护 治疗进展及护理治疗进展及护理 神神 经经 外外 科科 罗罗 静静 二二 零零 一一 四四 年年 十十 二二 月月汇报内容汇报内容 概 述治 疗 方 法 监 护 及 护 理发 展 及 展 望中度低温中度低温2832轻度低温轻度低温3335超深度低温16深度低温1727目前，国际临床医学上将低温划分为四度概 述江基尧江基尧何许人也何许人也19931993年年江基尧江基尧等首等首先将轻、中度低温先将轻、中度低温称之为称之为亚低温亚低温，随后这一概念在国随后这一概念在国内被广泛引用。内被广泛引用。轻度低温轻度低温33-3533-35什么叫亚低温什么叫亚低温治疗

2、治疗？亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠 低温治疗颅脑损伤的历史低温治疗颅脑损伤的历史1941年美国年美国Fay首次应用首次应用冬眠低温治疗冬眠低温治疗颅脑损伤，对颅脑损伤，对临床总体预后临床总体预后的改变不显著的改变不显著1996年德国年德国Metz用亚低温用亚低温治疗治疗10例特重例特重型颅脑损伤患型颅脑损伤患者，其生存率者，其生存率有明显提高有明显提高.1993年美国年美国Mariou和和Clifton用亚低温治疗重用亚低温治疗重型颅脑损伤，发型颅脑损伤，发现患者颅内压、现患者颅内压、脑氧代谢较正常脑氧代谢较正常体温组明显下降体温组明显下降 亚低温对脑损伤保护作用的机理亚低温对脑损

3、伤保护作用的机理2保护血脑屏保护血脑屏障，减轻脑障，减轻脑水肿及降低水肿及降低颅内压颅内压3亚低温抑制亚低温抑制有害物质释有害物质释放，减少对放，减少对脑组织的损脑组织的损害害1降低脑细脑细胞氧氧耗量，降低大大脑脑新陈新陈代谢谢，减减少细胞内外细胞内外酸中毒中毒 亚低温对脑损伤保护作用的机理亚低温对脑损伤保护作用的机理4亚低温抑制亚低温抑制氧自由基的氧自由基的产生产生5亚低温增加亚低温增加泛激素的合泛激素的合成，促进脑成，促进脑细胞结构和细胞结构和功能修复功能修复6亚亚低温减温减少Ca2的内内流，阻钙对阻钙对神经元的毒神经元的毒性作用性作用关键关键积极预防、控制脑水肿和脑缺氧积极预防、控制脑水

4、肿和脑缺氧体温与代谢率的关系体温与代谢率的关系 体温与代谢率关系体温oC 代谢率%正常36.8100降低5oC31.875-8030.060-70降低10oC26.85020.025降低20oC16.8206.86低温对中枢神经系统的影响低温对中枢神经系统的影响 当体温下降至当体温下降至2525时，脑组织耗氧量仅及时，脑组织耗氧量仅及正常的正常的1/31/3 体温每体温每1 1，脑血流量减少，脑血流量减少6.7%6.7% 脑脊液压力也随体温下降而下降，体温每脑脊液压力也随体温下降而下降，体温每1 1，脑脊液压力，脑脊液压力5.5%5.5% 体温于体温于2525时，脑实质容积约缩小时，脑实质容积

5、约缩小4.1%4.1%颅内压颅内压Company Logo适应症适应症重型和特重重型和特重型颅脑损伤型颅脑损伤心肺复苏后心肺复苏后颅内感染颅内感染中枢性高热中枢性高热亚低温亚低温高热惊厥高热惊厥难以控制的难以控制的颅内高压颅内高压低温麻醉低温麻醉失血性休克 妊娠期妇女或精神病心脏起搏器、外科植入物相对禁忌症相对禁忌症患有严重心肺疾患 70岁机体感觉障碍者 实实 施施 方方 法法降温时间降温时间目标温度目标温度监监 护护降温方法降温方法有关亚低温治疗时程的把握，应根据患者病情决定（3-14天）1、降温时间、降温时间持续时间、应用时间尚无统一标准2、目标温度、目标温度过去：过分强调体温过低、维持时

6、间长、并发症多近年来：脑低温的保护效果并非与脑温呈线性关系，国内外实验室和临床研究证明33是缺血损伤保护效果最佳的温度。目前ILCOR推荐临床低温治疗，中心体温维持Company Logo 3、降温方法、降温方法 药物降温冬眠合剂降温物理降温1体表体表降温降温2体腔体腔降温降温血液血液降温降温3亚低温技术按其原理分：亚低温技术按其原理分： 药物降温药物降温 冬眠合剂： 1号方：氯丙嗪, 哌替啶 ，异丙嗪。呼衰者慎用。 2号方：哌替啶，异丙嗪，氢化麦角碱。 3号方：哌替啶，异丙嗪，乙酰丙嗪。 4号方：异丙嗪，氢化麦角碱。 5号方：氯丙嗪，异丙嗪 ，普鲁卡因，有心率慢及心律紊乱者慎用。 选择性头部

7、降温 冷水浸泡或淋浴体外血液冷却法物理降温方法物理降温方法冰袋降温法 医用冰毯降温法血液滤过静脉输注低温液体孰孰优优孰孰劣劣？局局部部降降温温方方法法 体表降温体表降温 可用冰水浸浴或冰屑、降可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温温毯降温, , 也可用冰袋、也可用冰袋、冰帽冰帽优点优点 简单易行简单易行缺点缺点 病人达到治疗温病人达到治疗温度所需要的时间长，体度所需要的时间长，体表冷热不均匀易导致寒表冷热不均匀易导致寒战战优点优点：体积小，无燥音体积小，无燥音 缺点缺点：速度慢，易损坏，速度慢，易损坏，维修费高维修费高 (通过空压机压缩冷媒制冷) 优点优点：速度快，功率大，：速度快，功率大，可一机多毯

8、。可一机多毯。 不易损坏，不易损坏，维修费用低维修费用低 缺点缺点：燥声大，向环境散：燥声大，向环境散热，热， 美国制造的Arctic Sun 体温控制系统，其热交换片为多片设计。 与体表接触面积达40%，降温效果明显优于普通冰毯降温仪。Company Logo体腔降温：用冷却的无菌生理盐水灌入胸腔或腹腔进行灌洗降温。 优点：常用于手术中的降温。 缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。 血液降温血液降温体外循环法体外循环法血管内降温法血管内降温法 体外循环法体外循环法 利用体外循环技术，降利用体外循环技术，降温迅速，相对安全。温迅速，相对安全。 过程较复杂，有创伤，过程较复杂，有创伤

9、，有体外循环带来的副作有体外循环带来的副作用，经费昂贵，需要在用，经费昂贵，需要在大型医疗中心完成大型医疗中心完成 血管内降温血管内降温 1.血管内灌注降温血管内灌注降温 通过快速输注大量冷却液体来达到降低核心体温的目的 对患者的心、肺、肾功能造成巨大挑战，故不推荐 2.血管内热交换降温血管内热交换降温 采用介入方法将采用介入方法将温度控制导管插温度控制导管插入人体动脉血管入人体动脉血管内，直接对血液内，直接对血液进行降温进行降温如何工作:静脉血流经每个静脉血流经每个球囊时被冷却球囊时被冷却冷却的盐水流入球囊内冷却的盐水流入球囊内Cooled saline flows within ballo

10、onsClosed-loop system no fluid infusion密封系统密封系统-无液体进入到体内无液体进入到体内 血血 液液 滤滤 过过 亚低温治疗方案亚低温治疗方案 目前最常用： 亚低温治疗仪亚低温治疗仪 + 机械通气机械通气 + 镇静、肌松剂镇静、肌松剂 。 Company Logo亚低温治疗仪亚低温治疗仪 亚低温治疗仪主机 制冷系统， 温度控制系统和水循环控制系统外设附件 冰毯，连接管，体温传感器 启动治疗仪启动治疗仪安置病人安置病人固定探头固定探头操作操作检查设备检查设备患者准备患者准备连接导线连接导线电源电源设定水温设定水温体温体温启动后注意观察水温、体温标志是否正常

11、运行 亚亚 低低 温温 治治 疗疗 仪仪循环系统循环系统监护要点监护要点神经系统神经系统体温监测体温监测呼吸系统呼吸系统神神 经经 系系 统统注意颅内压的检测，复温过快发生肌颤可引起颅内压增高。严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和激素治疗 体体 温温 监监 测测1、体温监测在亚低温治疗中，正确的稳定的核心温度监测至关重要2、体温监测的部位：1）、体核温度：比体表温度更精确。2）、外周温度：体体 温温 监监 测测一般情况应保持病人 肛温3234 鼻腔3334 （头重点降温）若体温超过36 ，亚低温治疗效果差。 若低于33 ，易出现呼吸，循环功能异常。若低于28 ，易出现心室颤动。

12、 呼呼 吸吸 系系 统统进行亚低温治疗的患者，由于冬眠合剂的使用，中枢神经处于抑制状态，要严密检测呼吸频率、节律、深浅及有无口唇、指甲发绀等缺氧表现.保持SPO2在95%以上 循循 环环 系系 统统 24 h动态心电监护，密切观察ECG、血压、脉搏、四肢肢端循环情况及电解质变化，保持水、电解质及酸碱平衡。主要并发症主要并发症呼吸抑制呼吸道梗阻肺部感染呼吸系统呼吸系统神经源性溃疡消化道出血胃潴留消化系统消化系统心律失常复温休克凝血功能异常冻伤、压疮循环及其他循环及其他防止缺氧防止缺氧降温平稳降温平稳维持内维持内环境稳定环境稳定预防措施预防措施警惕临界温度 护护 理理物理降温物理降温 的实施的实施基础基础护理护理体位护体位护理理人工气道人工气道的护理的护理复温复温护理护理护理护理要点要点 物理降温的实施 在物理降温的时候必须配合使用冬眠合剂。 体位护理 氯丙嗪和哌替啶 有扩血管降压作用 复 温 护 理 亚低温治疗结束复温时，管理上最困难之处在于 开始复温时和低温时期氧供的保证以及复温