肾上腺肿瘤影像学诊断策略

1、肾上腺肿瘤影像学诊肾上腺肿瘤影像学诊断策略断策略内容提要内容提要一、概述一、概述二、影像检查技术二、影像检查技术 三、肾上腺解剖及三、肾上腺解剖及CTCT、MRIMRI正常表现正常表现四、肾上腺异常影像学表现四、肾上腺异常影像学表现五、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤五、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤六、肾上腺肿块诊断流程六、肾上腺肿块诊断流程七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点一、概述一、概述肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为为1.4%-8.7%1.4%-8.7%。腹部。腹部CTCT检查中肾上腺偶发瘤约占检查中肾上腺偶发瘤

2、约占1%1%。肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病人，可偶发无功能腺瘤。人，可偶发无功能腺瘤。肾上腺恶性肿瘤进展快，预后差，需要早期手术进行肾上腺恶性肿瘤进展快，预后差，需要早期手术进行治疗，而正确的定性及定位诊断有利于早期手术治疗治疗，而正确的定性及定位诊断有利于早期手术治疗及手术方式的选择。及手术方式的选择。肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要。肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要。二、影像检查技术二、影像检查技术 肾上腺疾病的影像检查：肾上腺疾病的影像检查：1 1）超声检查是基础）超声检查是基础2 2）CTCT检查是最佳检查是最佳3 3）MRIMR

3、I检查是重要补充检查是重要补充 CTCT检查方法：检查方法：1 1）平扫：）平扫：n层厚：层厚：3-5mm3-5mmn扫描前口服清水扫描前口服清水500-800m1500-800m1n价值：瘤体大小、密度、有无钙化价值：瘤体大小、密度、有无钙化等等2 2）增强：双期扫描）增强：双期扫描(1min(1min、3-5min)3-5min)n价值：病变定性价值：病变定性CT的优势：1、解剖关系明确，易于发现肾上腺肿块、肾上腺增生及萎缩；2、密度分辨率高，能显示肾上腺病变的一些组织特征，如脂肪、液体、钙化等成分。 3、肾上腺病变的类型虽然较多，但依据其对肾上腺功能的影响与否，结合临床症状、体征及实验室

4、检查，多数病变能做出较准确诊断。CT的局限：1、对于肾上腺区较大肿块，有时难于判断肿块的来源。2、对于肾上腺增生及萎缩的诊断，CT虽然优于其它检查，当组织学有改变而形态学无明显改变时不能做出诊断。3、对于某些非功能性肾上腺肿瘤，CT定性诊断仍有困难。三、肾上腺解剖及正常CT、MRI表现（一）肾上腺解剖及生理（一）肾上腺解剖及生理肾上腺是人体重要的内分泌腺；位于腹膜后，与肾脏共同包在肾筋膜内，有完整的被膜，左右各一。正常的肾上腺体积很小，高约35cm，宽约24cm，厚约0.50.7cm。成人肾上腺重约4g8g。球状带，占15%，主要分泌，主要分泌醛固醛固酮酮（盐皮质激素家族）参与体内）参与体内水

5、盐代谢水盐代谢束状带，占75%，主要分泌，主要分泌糖糖皮质激素皮质激素，促进糖与蛋白质代，促进糖与蛋白质代谢谢网状带，占10%，主要分泌，主要分泌性激素，性激素，以雄性激素为主以雄性激素为主髓质10%皮质90%髓质主要由髓质主要由由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成，主要分泌，主要分泌去甲肾上腺素（NA）、肾上腺素(Adr)。肾上腺毗邻肾上腺毗邻n右肾上腺：前为下腔静脉，外侧为肝右后叶，内侧为右侧膈肌脚n左肾上腺：前：80%为胰腺、脾动静脉，20%为胃网膜囊及脾，后外为左肾上极，内侧为左侧膈肌脚肾上腺血供肾上腺血供动脉（上、中、下3支） 肾上腺上动脉-膈下动脉 肾上腺中动脉-腹主动脉 肾上腺下动脉-

6、肾动脉静脉 左侧汇入左肾静脉 右侧汇入下腔静脉1）形态：形态各异：右侧：斜线状、倒“V”、倒“Y”形；左侧：倒“V”、倒“Y”形或三角形；边缘平直或凹陷，无外凸结节。2）大小：侧支厚度10mm，窄于同侧膈肌脚，面积小于150mm2。3）密度：均匀。4）强化：均匀。（二）正常（二）正常CTCT表现表现 三维重建，三维重建，右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半月形，月形，边缘光滑。边缘光滑。 平扫正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，明显低于周围脂肪信号；抑脂像上信号强度显著高于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号（三）正常（三）正常MRIMRI表现表现 增强扫描 均匀强

7、化，边缘光滑，短径小于10mm（四）肾上腺区假病变副脾副脾胃底憩室胃底憩室静脉曲张静脉曲张 肾囊肿，肝囊肿肾囊肿，肝囊肿胰腺假囊肿胰腺假囊肿部分容积效应部分容积效应左膈下曲张静脉左膈下曲张静脉误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿萎缩萎缩正常正常增生增生四、肾上腺异常影像学表现1 1、肾上腺增大（增生）、肾上腺增大（增生）弥漫性增大：侧肢厚度大于弥漫性增大：侧肢厚度大于10mm10mm或面积大于或面积大于150mm150mm 肾上腺增生：肾上腺结构、形肾上腺增生：肾上腺结构、形态及密度正常态及密度正常 肾上腺炎症或肿瘤：肾上腺增肾上腺炎症或肿瘤：肾上腺增大，结构破坏，见于大，

8、结构破坏，见于TBTB、转移、转移性肿瘤、淋巴瘤。性肿瘤、淋巴瘤。局部增大 肾上腺增生结节：局部增大，可有小的结节外突，结构正常 肾上腺腺瘤：局部结节病灶，正常肾上腺组织压迫或破坏2、肾上腺肿块原发性和转移性肿瘤： 原发性肿瘤：单发、边缘清楚，邻近肾上腺正常或受压 转移性肿瘤：双侧多发，病变边缘不清，邻近肾上组织破坏肿块数目：双侧多发肿块常见于转移瘤、也可见于结核、皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤肿块大小： 小（2-3cm)-良性功能性腺瘤 大（超过4cm） -非功能性腺瘤或恶性肿瘤肿块密度： 均匀水样低密度，均一强化，常为腺瘤； 均匀水样低密度，无强化，为囊肿； 混杂密度，内有脂肪性低密度，为肾上腺髓脂

9、瘤 混杂密度，中心有不规则坏死、囊变，不均匀强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌等。3、肾上腺萎缩（变小）代表肾上腺萎缩；可见于以下情况：l先天性发育不良l特发性Addison病l垂体型Addisn病（Sheehan综合征）lcushing腺瘤同侧肾上腺残部或对称肾上腺萎缩l慢性感染l自身免疫性疾病 4、肾上腺钙化： 多见于肾上腺结核：肾上腺体积增大或缩小，伴沙粒样钙化。异常异常MRMR表现表现1、水样均匀长T1长T2信号，无强化，见于肾上腺囊肿；2、T1 T2信号强度类似于肝实质，且化学位移反相位上，与同相位相比信号强度明显下降者为肾上腺腺瘤；3、混杂信号肿

10、块，内有被抑制的脂肪高信号灶，提示肾上腺髓质瘤；4、混杂信号肿块，呈不均强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌、结核等。四、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤步骤：第一步: 临床表现与肾上腺功能实验室检查第二步: 临床分类及良、恶性分布第三步：分析形态学特征第四步：区分腺瘤与非腺瘤第五步：功能成像原则：原则：首先应区分腺瘤与非腺瘤，诊断腺瘤的特异首先应区分腺瘤与非腺瘤，诊断腺瘤的特异性应尽量接近性应尽量接近100%，其次鉴别肿瘤的良恶性。，其次鉴别肿瘤的良恶性。第一步: 临床表现与肾上腺功能实验室检查原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（ ConnConn氏综合征）：高血

11、氏综合征）：高血压、低血钾，压、低血钾，皮质腺瘤是最常见的原因皮质腺瘤是最常见的原因l血钾血钾l醛固酮醛固酮ALDALD 和和肾素活性肾素活性PRAPRA，或，或ALD/PRAALD/PRA比比值值ARRARRCushing Cushing 综合征综合征 ：向心性肥胖：满月脸、水牛向心性肥胖：满月脸、水牛背等，皮肤紫纹、淤斑等，背等，皮肤紫纹、淤斑等，大部分由肾上腺皮质大部分由肾上腺皮质增生所引起，肿瘤引起者只占增生所引起，肿瘤引起者只占25%l血、尿皮质醇水平血、尿皮质醇水平 促肾上腺皮质激素ACTH ACTH 水平水平嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 和和 成神经细胞瘤：成神经细胞瘤：阵发性高血压阵发

12、性高血压l儿茶酚胺儿茶酚胺 多巴胺多巴胺 肾上腺素水平肾上腺素水平 肾上腺性征异常肾上腺性征异常（女性患者男性化 ）l性激素水平，染色体检查性激素水平，染色体检查 良性（约占良性（约占65%65%）皮质腺瘤皮质腺瘤 50%50%髓脂瘤髓脂瘤 7% 7% 囊肿囊肿 2%2%出血出血 2%2%节细胞瘤节细胞瘤 2%2%肉芽肿性病变肉芽肿性病变 1%1%海绵状血管瘤海绵状血管瘤 罕见罕见恶性（约占恶性（约占35%35%）转移转移 30%30%嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 4 4%皮质癌皮质癌 1 1% % 原发性淋巴瘤原发性淋巴瘤 罕见罕见肉瘤肉瘤 罕见罕见成神经细胞瘤成神经细胞瘤 罕见罕见良、恶性分布第二

13、步: 临床分类及良、恶性分布首先应区分腺瘤与非腺瘤首先应区分腺瘤与非腺瘤诊断腺瘤的特异性应尽量接近诊断腺瘤的特异性应尽量接近100%100%其次鉴别肿瘤的良恶性其次鉴别肿瘤的良恶性皮质醇症醛固酮症 性征异常皮质腺瘤、腺癌转移瘤 第三步: 分析形态学特征检查方法：CT、 MRI、US等主要根据肿块大小 大于4 cm 时，70% 恶性 大于6 cm 时，85% 恶性与以往比较 6个月内体积增大提示恶性肿瘤 随诊6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性单纯依靠大小、轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良、恶性正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断Six

14、months laterSix months later双侧肾上腺转移瘤双侧肾上腺转移瘤左侧肿瘤较小左侧肿瘤较小- -恶性恶性左侧非功能性肾上腺腺瘤左侧非功能性肾上腺腺瘤( (质地不均质地不均- -良性良性) )左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤（大（大- -良性）良性）良恶性鉴别：良恶性鉴别：肿块与肾上腺的关系 良性：肾上腺组织受压，无破坏；病变边良性：肾上腺组织受压，无破坏；病变边缘清楚缘清楚 恶性：肾上腺组织破坏，病变边缘不清恶性：肾上腺组织破坏，病变边缘不清良恶性鉴别：肾上腺形态、密度积良恶性鉴别：肾上腺形态、密度积分：分：10%10%的平扫的平扫CTCT值值+

15、+瘤体大小（瘤体大小（cmcm）+ +有有分叶（分叶（2 2分）分）+ +密度不均匀（密度不均匀（1 1分），分），77分为分为恶性。敏感性和特异性均较高（恶性。敏感性和特异性均较高（98%98%）第四步：区分腺瘤与非腺瘤探测肿块内脂质成分：探测肿块内脂质成分：70%70%的腺瘤细胞内富含脂质：的腺瘤细胞内富含脂质：lCTCT平扫密度测量平扫密度测量lT T2 2WIWI信号强度信号强度l化学位移同反相位成像化学位移同反相位成像对比剂清除率：腺瘤对比剂对比剂清除率：腺瘤对比剂廓清快速。廓清快速。CT CT 平扫密度测量法平扫密度测量法 鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU CT值小于10 HU，可

16、诊断腺瘤敏感性 71%，特异性 98%30% 乏脂性腺瘤，CT值大于10 HU 当测量标准差较大时，结果不准确当测量标准差较大时，结果不准确测量注意事项：ROI 至少占肿瘤最大层面的1/2 ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内0HU以下像素比例以下像素比例 27.0%CT平均值平均值 29.38 HU 乏脂性腺瘤乏脂性腺瘤0HU以下像素比例以下像素比例 1.7%CT平均值平均值 29.28 HU 右侧肾上腺转移瘤右侧肾上腺转移瘤T2WI 信号强度恶性肿瘤恶性肿瘤 T2WI T2WI 信号强度较高信号强度较高 腺瘤信号强度与肝实质近似腺瘤信号强度与肝实质近似腺瘤与非腺瘤之间有腺瘤与非腺瘤之间有10

17、%10%30% 30% 重叠重叠右肾上腺转移右肾上腺转移右肾上腺腺瘤右肾上腺腺瘤粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤T2T2信号亦较高信号亦较高n同、反相位成像：是指通过选择适当的回波时间，在水和脂肪质子宏观磁化适量相位一致或相位相反时，分别采集回波信号，判定腹部脏器脂肪成分的一种成像技术。SI 指数：信号强度下降指数 SI 指数 = (SIIP SIOP)/SIIP 100% SIIP ： 同相位信号强度 SIOP ：反向位信号强度腺瘤信号强度下降指数诊断阈值为：10-15%敏感性 91-94% , 特异性 94-97% 目测观察与信号测量的诊断效能相当同相位反相位信号减

18、低同相位反相位同相位反相位第五步: 功能成像测量动态强化CT廓清率动态增强CT/MR时间强度曲线（DTC） CT灌注成像测量动态强化CT廓清率增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清除）速度快清除率计算公式 APW (绝对清除率 )APW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/(增强CT峰值-平扫CT值)100%RPW (相对清除率)RPW =(增强CT峰值-延迟期CT值)/增强CT峰值100%最常用扫描方案最常用扫描方案/ /诊断标准诊断标准 增强峰值时间在增强峰值时间在1 1分，延迟分，延迟1515分分 RPW RPW 大于大于40% 40% 或或 APW APW 大于大于60%60%nCT平扫左侧

19、肾上腺均质肿块，边界光滑，CT值9HU，可诊断为富脂性腺瘤。n行增强扫描，侧其增强冲洗绝对值 APW=(43 - 22)/(22 - 9) = 62%，说明其为迅 速廓清的腺瘤。n平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心。CT值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断n如果CT平扫CT值 10 HU 即可诊断腺瘤，无需进一步检查。n如果CT平扫CT值 10 HU，则需要计算对比剂增强冲洗值，如果60%， 即诊断腺瘤。n如果对比剂增强冲洗值60%，如果患者必须要确诊则应行穿刺活检。肾上腺肿物TDCType I Type I 延迟强化型延迟强化型 转移瘤转移瘤 神经

20、源性肿瘤神经源性肿瘤Type II Type II 快速廓清快速廓清型型 腺瘤腺瘤Type III Type III 中等廓清中等廓清型型 可疑恶性可疑恶性Type IV Type IV 缓慢廓清缓慢廓清型型 恶性肿瘤恶性肿瘤动态增强CT/MR时间强度曲线（TDC）CTCT灌注成像灌注成像肾上腺良性病变较对侧BF（血流量）、BV（血容量）值减低；由于肾上腺恶性病变有低血流速及低血量的特点，肾上腺恶性病变的灌注值 BF、BV值明显低于正常肾上腺，同时亦低于良性病变及嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤则可通过高PS（表面通透性）值与其他肿瘤相鉴别。右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，右侧肾上腺区强化结节，PS 图示灌注值略

21、高。左侧肾上腺腺瘤，左侧肾上腺类圆形低密度结节；BF、BV 图均示灌注值减低。左侧肾上腺转移瘤，左侧肾上腺区不均匀强化肿块，BF、BV及PS图均示灌注值减低。肾上腺肿块肾上腺肿块六、肾上腺肿块推荐诊断流程六、肾上腺肿块推荐诊断流程 七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点（一）肾上腺腺瘤（一）肾上腺腺瘤（二）髓样脂肪瘤（二）髓样脂肪瘤（三）嗜铬细胞瘤（三）嗜铬细胞瘤（四）肾上腺皮质癌（四）肾上腺皮质癌（五）肾上腺转移性肿瘤（五）肾上腺转移性肿瘤（六）其它肿瘤样病变（六）其它肿瘤样病变富含脂质腺瘤：平扫富含脂质腺瘤：平扫CTCT值小于值小于10HU10HU乏脂腺瘤乏脂腺瘤（一

22、）肾上腺腺瘤（一）肾上腺腺瘤系非功能性肾上腺肿瘤，一般无分泌异常少见，由成熟的脂肪成分和骨髓不同比例混合而成一般无症状，当出现继发改变出血、坏死腹痛而就诊CT及MRI可检出含脂肪的区域，T1、T2均为高信号（含有大量成熟脂肪），抑脂信号明显减低增强可见少许强化，绝大部分为无强化区20%可见钙化（二）髓样脂肪瘤（二）髓样脂肪瘤肾上腺骨髓脂肪瘤肾上腺骨髓脂肪瘤女女 3232岁岁T2平扫T1平扫肾上腺骨髓脂肪瘤肾上腺骨髓脂肪瘤T1平扫压脂信号减低肾上腺骨髓脂肪瘤肾上腺骨髓脂肪瘤TI平扫增强来源于肾上腺髓质的节旁细胞，90%为功能性。临床：以高血压伴头痛、心悸、多汗三联征最有意义。10%肿瘤：10%为

23、恶性，10%为双侧，10%激素分泌不活跃，10%为肾上腺外。CT及MRI：l 肿块常较大，常见到出血、囊变或钙化，密度/信号不均匀。l T1呈低信号常不均匀，T2呈明显高信号，中央区囊变坏死而呈更高信号（亮泡征）。l 增强强化明显，早期呈网格状信号增高，延迟期，肿块信号趋于均匀。中央囊变坏死无强化。（三）嗜铬细胞瘤（三）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤瘤体较大，增强强化明显，可见囊变及钙化嗜铬细胞瘤男 26岁T2WI坏死囊变坏死高信号（亮泡征）。T1WI增强嗜铬细胞瘤增强后期 肾上腺皮质癌罕见，发现时常已是晚期。 临床表现：表现为腹痛，可触及腹部肿块，cushing综合征（50%）,常合并女性男性化。 CT表现：常大于5cm；不均匀密度及强化肿块，中心坏死多见，20-30%可见钙化。 常为血行和淋巴系统同时播散，偶可见对侧肾上腺转移或双侧肾上腺同时累及。（四）原发性肾上腺皮质癌（四）原发性肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌典型表现：巨大不均质肿块伴中心钙化。典型表现：巨大不均质肿块伴中心钙化。右侧肾上腺小肾癌侵犯下腔静脉，形成癌栓 肿瘤易