英国航空公司5390航班事故分析

1、英国航空公司5390号 航班事故分析BAC 1-11 风挡玻璃更换事件 事 故 经 过 事 故 起 因 模 型 分 析 事 故 总 结目录事件5390英国航空英国航空53905390号班机是英国航空一条由伯明翰前往西班牙马略号班机是英国航空一条由伯明翰前往西班牙马略卡的定期航班。卡的定期航班。19901990年年6 6月月1010日，飞机的驾驶室中其中一块挡日，飞机的驾驶室中其中一块挡风玻璃突然飞脱，并将机长吸出机外。但凭著副机师的努力，风玻璃突然飞脱，并将机长吸出机外。但凭著副机师的努力，航机安全降落于南安普敦，而且正机长亦奇迹般生还。航机安全降落于南安普敦，而且正机长亦奇迹般生还。1.案件

2、重演 Tack 1当天的当天的53905390航班由正机长添航班由正机长添兰开斯特（兰开斯特（Tim LancasterTim Lancaster）及副机长艾奇森（）及副机长艾奇森（Alastair AtchisonAlastair Atchison）负责。飞机机型是英国航太生产的）负责。飞机机型是英国航太生产的BAC-111BAC-111，机身编号，机身编号G-BJRTG-BJRT。于当地时间早上。于当地时间早上7 7时时2020分起飞，载着分起飞，载着8181名乘客及连驾驶员在内共名乘客及连驾驶员在内共6 6名名机组人员。飞机起飞程序由艾奇森负责，直至飞机爬升至设定高度，才转由机机组人员。

3、飞机起飞程序由艾奇森负责，直至飞机爬升至设定高度，才转由机长兰开斯特负责往后航段。两位机长于飞机到达指定高度后，都松开了安全带长兰开斯特负责往后航段。两位机长于飞机到达指定高度后，都松开了安全带。7 7时时3333分，机组员准备用膳，当时飞机已爬升至分，机组员准备用膳，当时飞机已爬升至17,30017,300呎的高度呎的高度. .案件重演 Tack 2突然，驾驶室发出巨响，机身立即在高空失压。当时，位于驾驶室左方，即突然，驾驶室发出巨响，机身立即在高空失压。当时，位于驾驶室左方，即正机长位置的挡风玻璃脱落，兰开斯特立即被气流从座位扯出驾驶室外，脚正机长位置的挡风玻璃脱落，兰开斯特立即被气流从座

4、位扯出驾驶室外，脚部被缠在控制盘上，这令他的上半身都在机外，只有双腿仍在驾驶室内。这部被缠在控制盘上，这令他的上半身都在机外，只有双腿仍在驾驶室内。这时，飞机的高度急遽下降时，飞机的高度急遽下降. .同一时间，兰开斯特在机舱外面对着冰冷低温、同一时间，兰开斯特在机舱外面对着冰冷低温、稀薄的空气及时速每小时稀薄的空气及时速每小时500500公里的冲击下，明显已失去意识。公里的冲击下，明显已失去意识。案件重演 Tack 3艾奇森开始进行紧急着陆程序，并开启了暂时失效的自动驾驶系统，艾奇森开始进行紧急着陆程序，并开启了暂时失效的自动驾驶系统，及向塔台宣告进入紧急状态。不过机上向外涌出的气流，令艾奇森

5、听及向塔台宣告进入紧急状态。不过机上向外涌出的气流，令艾奇森听不清楚塔台的回复。而一直搂着兰开斯特双腿的空服员柯登，此时已不清楚塔台的回复。而一直搂着兰开斯特双腿的空服员柯登，此时已开始承受着冻伤，冲击及疲累的压力。艾奇森最后收到塔台给予优先开始承受着冻伤，冲击及疲累的压力。艾奇森最后收到塔台给予优先降落许可，于南安普敦机场降落。降落许可，于南安普敦机场降落。7时时55分，航机安全降落于分，航机安全降落于02跑道跑道上，乘客立即撤离，机长兰开斯特立即被送往当地医院上，乘客立即撤离，机长兰开斯特立即被送往当地医院。空难的原因飞行员失误天气原因机械故障空管原因人为破坏事故人员调查开展一部分的证词未

6、被采纳 调查人员在对维修工程师进行取证调查时，具有革命性的运用了调查人员在对维修工程师进行取证调查时，具有革命性的运用了 人为因素法人为因素法 ，通过对维修工程师的行为进行分析，得到了违规操作，通过对维修工程师的行为进行分析，得到了违规操作发生的深层原因，而这种方法在此之前仅用于对飞行人员行为研究。发生的深层原因，而这种方法在此之前仅用于对飞行人员行为研究。调查人员的这一做法被指责为调查人员的这一做法被指责为 没有走正常程序没有走正常程序 ，没有按章程办没有按章程办事事，是不够公正的，因此这一部分证词并没有采纳。，是不够公正的，因此这一部分证词并没有采纳。部分的证词未被采纳说明了什么1真理往往

7、掌握在少数人手中。2创新的举动是要经过很多质疑和磨难的。3在民航界每种操作都必须经过规章的认可才可以进行，这在一定程度上限制了创新方法的产生。事故直接起因 经调查确认，左侧档风玻璃是在飞行前更换的，固定风挡的90个螺栓中有84个比规定的直径小Reason 航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同的层面，从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系，在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生，这就是Reason模型。它揭示了事故的发生不仅仅与事故直接相关的生产活动有关，还与事故较远的其他层面的活动和人员有关Nex

8、t从行为找原因（追根溯源） 6月8日晚，值班经理考虑到明天人手少明天人手少，决定自己更换风挡。凌晨凌晨3点多点多，他卸下风挡后发现有些螺栓已损坏或锈蚀，便决定更换螺栓。在货架处光线很暗货架处光线很暗，而且标签已经破损标签已经破损，他知道所需螺栓的正确件号，但只是对比了尺寸便认定是他知道所需螺栓的正确件号，但只是对比了尺寸便认定是正确的正确的，而没有注意所取得84个螺栓比他所卸的螺栓略细。用于安装风挡的专用于安装风挡的专用扭矩扳手没有经过校准用扭矩扳手没有经过校准，在没有其它可用工具的情况下没有其它可用工具的情况下，值班经理将该扳手领出后便开始安装这些螺栓。这架飞机已被倒拖入机库，大门关闭，工作

9、梯无工作梯无法放到机头前面正确的位置法放到机头前面正确的位置，他便将工作梯放到机头侧面。这是一个很不恰当的位置，他必须伸出手跨过机头作业，从而使他安装时仅凭感觉仅凭感觉，而无法看到螺栓。他没有看到螺栓装配到位后埋头比正常的要低，这在正常情况下是很容易看清的。他完成了工作并签了字。2天后飞机在17300英尺高度时风挡脱落。致因因素分析组织组织因因素素1. 维修经理四天来他做的第一个夜班，必然有不适应。2. 工作缺少人手，工作量大且紧急，必须完成清洗飞机和更换风挡。组织的预防与组织的预防与监督监督维修人员对已经完成的工作没有进一步认真、细致、重复的检查。也没有其他人陪同作业或检查，本身存在隐患。不

10、安全行为的前提不安全行为的前提1. 库房照明不够，没有戴眼镜，视觉上存在一定限制。2. 使用专用扭矩扳手没有经过校准，技术上的疏忽。3. 机库门关闭，工作梯无法放到机头的前面的正确位置。不不安全行为安全行为1. 机长急于松开安全带。2. 两年内没有更换过风挡，更换后也没有进行压力检查。各种不安全因素光线穿过系统的各个层面，导致不安全事件发生。各种不安全因素光线穿过系统的各个层面，导致不安全事件发生。圆盘漏洞理论致因分类圆盘漏洞理论中共有五个要素：人、机、料、法、环。“人” 值班经理刚休息四天，这是他5周中第一个夜班，导致他生理方面不习惯。而且他是唯一持照的维修人员，缺乏人手，工作繁多。经理两年

11、没有进行更换风挡的相关训练，而且骄傲自满，凭工作经验就拿螺栓并在无法确定螺栓是否装配到位的情况下武断的判定工作完成该工程师在误把8D螺钉当7D螺钉时，仓管人员曾提醒过他，但工程师在坚持他是对的，仓管人员也不以为意，就没有再在意这个看似很小的问题，因此，在这个界面中，双方都存在不足。 “机” 工作用的专用扭矩扳手没有经过校准，关上机库门使工作梯无法放在机头的正确位置，导致安装时无法发现螺栓较短。“料” 该公司航材处货架的标签破损，航材储备管理缺失。“法” 经理简单的查阅手册，没有严谨按照手册进行压力测试。“环”工作当时光线昏暗，缺乏让人发现差错的环境条件。当时调查员处理改进之处1、调查员批评英航

12、位于伯明翰国际机场的维修部门，因他们没有按照英航的维修程序，并使用了不合规格的零件。2、同时，他们也发现英航的维修程序亦存在缺点：飞机维修完毕后，他们没有一个独立部门负责检验及确认。最后，调查局亦谴责伯明翰国际机场管理层，并没有好好监督维修部门的工作手法。事故总结知其然，知其所以然。知其然，知其所以然。 对事物保持探究的态度，对事物保持探究的态度， 才能全面了解事物本身。才能全面了解事物本身。从事故中从事故中从维修从维修从公司从公司从调查员从调查员1在民航，严格按规章办事是多么的重要。在民航，严格按规章办事是多么的重要。2.工作时，应虚心听取别人的建议，切勿自大工作时，应虚心听取别人的建议，切

13、勿自大。3.对于自己正确的想法要敢于坚持，不能妥协。对于自己正确的想法要敢于坚持，不能妥协。在在工作中要注意工作量，工作环境的因素工作中要注意工作量，工作环境的因素，将将可能导致事故的外界因素一一排除可能导致事故的外界因素一一排除。以后工作中对于每一份提交出去的任务都要经以后工作中对于每一份提交出去的任务都要经过最后的检查审核以保证安全无误。过最后的检查审核以保证安全无误。1.飞机构造的缺陷飞机构造的缺陷2.遇事要保持冷静遇事要保持冷静3.在工作中不能疏忽细节在工作中不能疏忽细节墨菲定律墨菲告诉人们，做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早墨菲告诉人们，做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按照这种错误的做法去做。他忠告我们，面对自身缺陷会有人按照这种错误的做法去做。他忠告我们，面对自身缺陷时最好想的周到全面些，不要存在任何侥幸心理，采取多种保时最好想的周到全面些，不