胰十二指肠切除术后胰瘘的处理

1、我的观点|胰十二指肠切除术后胰瘘的处理原创： 中国实用外科杂志 中国实用外科杂志 7月26日【引用本文】白雪莉，梁廷波，武春涛，等. 胰十二指肠切除术后胰瘘的处理j.中国实用外科杂志,2018,38(7):777,779.胰十二指肠切除术后胰瘘的处理白雪莉，梁廷波，武春涛，刘亮，虞先濬中国实用外科杂志,2018,38(7):777,779        白雪莉，梁廷波（浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科）    迄今，胰瘘仍然是胰十二指肠切除术（pd）最严重的并发症。胰腺外科医生甚至将临床相关

2、性胰瘘即2016年国际胰腺外科研究小组（isgps）定义的b、c级胰瘘视作梦魇，其不良后果轻则延长住院时间，重则威胁病人生命。在正确的时机采取正确的处理，才能最大限度地减轻不良后果。早期干预         pd术后胰瘘的危险因素可形象地称为“胰瘘三角”，这包括3个方面的危险因素 ：（1）吻合方法。（2）病人的整体及局部情况，包括全身营养状态、胰管直径、胰腺质地等。（3）手术医生的经验和技术水平。三者既相对独立又相互联系。具有以上高危因素的病人pd术后应密切监测全身感染指标、腹腔引流液及腹部体征，对于术后血白细胞计数、c反应蛋白、降钙素原等感染

3、指标异常升高并居高不下者，术后应早期常规行腹部超声或ct检查以评估术区积液及胰肠吻合口状况。如果有积液，尽早行超声或ct引导下经皮穿刺置管引流，及时有效的引流是b级胰瘘治疗的关键，绝大多数b级胰瘘可避免转化为c级胰瘘。及时手术         并非所有的b级胰瘘均可通过置管引流等保守治疗奏效。对于伴发急性腹腔大出血、弥漫性腹膜炎、严重全身感染或器官功能衰竭等危重并发症的胰瘘病人，果断行开腹探查为最佳选择。胰瘘再手术的手术方式有很多，应综合考虑病人的身体状况、术中胰肠吻合口局部的状况及术者临床经验进行选择。全胰切除术既往曾作为胰瘘再手术的标准术式

4、被广泛应用，但该术式复杂，并导致永久性的胰腺内外分泌功能缺失。保留胰腺功能的术式为目前的主流，包括胰肠再吻合、胰液外引流术、胰管封闭、单纯腹腔引流术等，这些方法各有其优缺点。一期重建胰肠吻合容易因吻合口水肿、感染导致再发胰瘘；胰管封闭直接阻断了胰腺的外分泌功能；单纯腹腔引流并不能控制胰瘘，术后仍可能因引流不畅造成严重后果。相比较而言，胰液外引流术通过将高危的胰液引出体外消除了术区最大的感染源，手术简单、安全，病人术后恢复快，但该方式也存在一定的缺点，如长期胰腺外引流继发的胰腺外分泌功能不全、外引流导管滑脱及堵塞风险、需再次手术恢复胰肠内引流。笔者团队近年来针对c级胰瘘施行多例胰液外引流术，手术

5、效果良好。为了解决胰液外引流术后再次胰肠吻合手术时间长、风险大的缺点，笔者团队提出了胰管瘘道与空肠架桥吻合的手术方法。通过应用该术式，胰肠再吻合手术时间明显缩短，且与传统的胰肠吻合相比并未增加术后并发症发生率。        武春涛，刘亮，虞先濬（复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科 上海市胰腺肿瘤研究所）    pd术后发生胰瘘的危险因素包括病人年龄、bmi、胰腺质地、主胰管直径、手术时间等。术前利用多指标联合预测系统如sslr（stratum specific likelihood ration）预测系统、frs（fistula risk

6、 score）评分系统预估术后胰瘘风险，术中采取有效措施避免胰液外漏，是预防术后胰瘘发生的有效手段。pd消化道重建方式的选择也是决定胰瘘发生的重要因素之一。术中需根据不同的胰腺质地、胰管直径、胰腺残端及空肠残端的口径，采用不同的吻合方式。黏膜-黏膜（duct-to-mucosa）胰肠吻合方法临床应用最广泛。但一种术式不可能适用于所有病人，术者应掌握多种不同的吻合方法，根据术者经验和术中情况灵活应用，提高吻合质量。笔者中心针对软胰小胰管的高危病人，创新使用“残端封闭内支架胰空肠吻合法”、“无支架乳头内陷胰空肠吻合法”等多种改良胰空肠吻合方法，有效降低了术后胰瘘发生率和等级。如胰肠吻合困难，亦可使

7、用胰胃吻合方式。对于吻合欠满意的病例，吻合口可以利用生物蛋白胶加固，网膜或游离的肝圆韧带包裹覆盖，尽可能减少胰液外漏，但是否能降低胰瘘发生率尚须进一步验证。对于合并胰瘘高危因素的病人，术后可考虑预防性使用生长抑素或其类似物，理论上可降低术后胰瘘发生率，但尚无循证医学证据。根据加速康复外科（enhanced recovery after surgery，eras）理念，术后留置腹腔引流管可视具体情况早期拔除，避免长期留置逆行感染，导致继发性胰瘘发生。        术后一旦诊断为b级胰瘘，临床上应提高警惕，认真对待。首先保证引流管引流有效、通畅，如果腹腔有

8、明显积液，应在b超或ct引导下穿刺引流，导管内径以能够充分引流为宜，同时监测引流液淀粉酶及细菌培养。若体外无法穿刺，可在超声内镜引导下行穿刺抽取积液或内引流。充分引流可避免含有淀粉酶的液体激活进而腐蚀消化周围组织，引起出血、腹腔感染等并发症的出现；同时应减轻胃肠负担，减少胰液分泌；给予充足肠外营养，促进组织生长，逐渐使胰瘘愈合。部分病人合并胆漏，更容易激活胰酶，可考虑行经皮经肝胆管穿刺引流（ptcd），分流胆汁，使胰瘘更容易控制。        手术是治疗c级胰瘘的惟一方法。此时病人病情危重，可出现严重出血和感染，甚至多器官功能障碍；同时术后腹腔内水肿、纤维粘连，给手术带来极大的困难。应在充分准备前提下积极手术探查。手术目的以挽救生命为主，术中吻合口修补或重建很难成功，建议行胰液、胆汁分流或者造口旷置，腹腔充分引流，待病人情况好转后再还纳行重建手术；也可考虑行残余胰腺联合脾脏切除。