脑梗死静脉溶栓流程

1、XXX 人民医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT,示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理 人员准备溶栓，启动溶栓流程。（二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行 NIHSS 评分、 HAT 评分、格拉斯哥评分。（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目 前唯一有效的急性期治疗药物， 是全世界各国普遍采用的标准治疗。 每治疗 100 例约 32例获益， 3 例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10 倍，但单个

2、个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好， 要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡 190万个神经元细胞） 。（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署 拒绝溶栓协议书。（五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照 0.9mg/Kg 计算。（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。 若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在 8mmol/L 以下。 溶栓过程中或溶栓后 维持血压低于180/105mmHg。如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少 10 分钟），则给予乌拉地

3、尔 25mg 缓慢静注。如果血压仍大于 185/110 mmHg， 可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为 维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将 250mg 乌拉 地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将 20ml 注射液（ =100mg 乌拉地尔）加入 输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液 速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/ 小时。（七）、抽出溶栓总剂量 10%的阿替普酶在 1 分钟内静推，其余药物在 1 小时 内静脉泵入完毕。（八）、溶栓过程及溶栓后注意检

4、测神经功能（ NIHSS 评分）：最初 2 小时内， 1次/15 分钟，随后 6小时， 1 次/60分钟，此后 1次/4 小时。直至 24 小时。（九）、 rt-PA 输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。1、过敏反应：显着的低血压、舌源性肿胀。2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS 评分增加 4 分）3、血压大于 185/110mmHg 持续存在或伴神经功能恶化4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。（十）、过敏反应处理1、停rtPA ； 2、停ACEI/ARB ； 3、高流量吸氧；4、根据情况应用抗组胺药：（ 1 ）、扑尔敏口服；（ 2）、

5、异丙嗪肌注；（ 3）、糖皮质激素静推。 5、肾上腺素静推（十一）、脑出血处理1、脑出血的识别： 1）、神经功能恶化； 2）、新发头痛； 3）、恶心、呕吐； 4）、血压急性升高； 5）、癫痫发作。2、溶栓后颅内出血分型HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。PH-1型：梗死灶内血肿，w 30%梗死区，有轻度占位效应。PH-2型：致命的血肿，30%梗死区，有明显的占位效应。SAH-1型：局灶性蛛网膜下腔内高密度SAH-2型：弥漫性蛛网膜下腔内高密度。PHr-1型：远离梗死区的小到中等血肿，可有轻度占位效应。PHr-2型：远离梗死区的大的融合性血肿，

6、有明显占位效应。3、出血的处理原则：1）静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血；2）血压升高， 颅内出血；血压降低，胃肠道出血；输血，凝血功能检查，神经外科会诊， 纤溶状态获得纠正后才应考虑外科治疗。3）症状性ICH :请神经外科或内科 会诊，CT随诊，神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH 处置。（十二）、静脉溶栓记录模板患者男性，XX岁，突发XXXXXXJ、时，查体 XXXXXX,NIHSS分，头 CT检 查未见异常/XXXXXX血常规生化凝血检查正常，既往 XXXXXX患者经评估符合 静脉溶栓指征，无溶栓禁忌，向家属交代病情，静脉溶栓有脑出血，甚至全身 出血不止，严重危及生命的

7、风险，家属对溶栓获益及风险表示理解，选择静脉 溶栓并签字，患者体重？ _Kg，使用阿替普酶总量为mg （标准使用量0.9mg/Kg）,首先给予阿替普酶_mg （总量的10%静推，其余 mg （总量的 90%以？ml/小时泵入。持续心电、血压、血氧监测，密切监测生命体征及心律 失常情况，患者（时间）开始静脉溶栓，（时间）溶栓结束。溶栓后 查体：BP159/80mmHg神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射 灵敏，眼球各向运动充分自如，眼震（ - ）。双侧鼻唇对称，伸舌居中。四肢肌 张力正常，左侧肢体肌力 级，右侧肢体肌力 级，四肢腱反射（ +），双侧Hoffma门门征（-），双侧侧

8、巴氏征（-），双侧针刺觉对称，双侧指鼻及跟膝胫试 验稳准。NIHSS评分 分，饮水试验 级。继续监测血压、心率等生命体征，密 切观察病情变化，及时发现出血等并发症，及时处理。（十三）、溶栓后治疗24小时后常规加用抗血小板聚集药物，24小时后复查脑CT,有病情变化随时 复查脑CT。第二天常规复查凝血功能、血常规。二、护理流程1、医生通知准备溶栓，开始执行此预案。2、溶栓前（ 1、 测 或询问患者体重，尽可能准确。（ 2、 心电监护、吸氧。（3、抽取静脉血（急查血常规、血电解质、肾功、血糖、凝血功能、D-二聚体），（ 4、 开通静脉通道。（ 5、 心 电监测血压设置：测血压：溶栓前及溶栓后最初 2

9、 小时内， 1 次/15 分钟，随后 6小时 1次/30分钟，此后 1次/60分钟，直至 24小时。3、阿替普酶与生理盐水按 1mg/1ml 配比溶解药物，抽取溶栓所需总剂量的 10%静推， 1 分钟推完，其余药物在 1 小时内泵完。4、溶栓过程及溶栓后最初 2 小时内，检测瞳孔 1 次/15 分钟，随后 6 小时， 1次/60分钟，此后 1次/4小时。直至 24小时。5、溶栓过程中及其后，注意观察患者有无皮肤发痒、皮疹、水肿等过敏症状和体征6、最初24小时内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺。7、溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管。8最初24小时内尽量避免下鼻饲管。9、最初24小时内不

10、使用阿司匹林或抗凝剂。三、荷泽市第三人民医院神经内科急性脑梗死静脉溶栓治疗入选标准及排除标准入选标准：在内打V年龄1880岁；发病在34.5h以内；脑功能损害的体征持续存在超过 1小时，且比较严重；脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；患者或家属签署知情同意书。排除标准：在内打X既往有颅内出血，包括可疑 SAH ;近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系 统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；近3个月有脑梗死或Ml史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨

11、折）的证据；已口服抗凝药，且INR>1.5 ； 48 h内肝素治疗（aPTT超出正常范围）；血小板计数 <10 万/mm3，血糖 <2.7mmol/L （50mg/dl）;血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg；妊娠；不合作。四、荷泽市第三人民医院神经内科急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书姓名性别:年龄 岁病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有急性脑梗塞，需要进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。静脉溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织 而减少致残率及挽救生命等目的。国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞

12、的 溶栓时间窗一般为 34.5小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为1224小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。美国一些大型的医疗中心，组建院前和院内卒中快速抢救系统，溶栓治疗的比例由2%提高到了 10%以上。美国心脏学会的目标是：2003年之前全国至少有 20%急性脑梗塞患者在发病3小时内到达医院并接受超早期溶栓治疗。国家"九五“攻关项目急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。只要病 例选择合适，溶栓及时（在时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法。治疗潜在风险和对策：医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗

13、可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2. 我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策。3. 急性脑梗塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。静脉溶栓的最大危险是脑内岀血转变，造成脑岀血和全身岀血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）全身岀血不止（包括消化道岀血、全身皮下岀血）；2）药物过敏；3）?转成脑岀血；4）

14、脑水肿加重，脑疝；5）溶栓后病情加重死亡；6）溶栓后再次发生脑梗塞；7）溶栓无效，病情继续进展；8）增加医疗费用，r-PA的价格比较昂贵。4. 如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加 大，或者在术中或术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5. 我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。患者知情选择：?我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。?我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。?我理解我的治疗需要多位医生共

15、同进行。?我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年_月_日医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年月日五、急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量(见下表)。急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表体重(kg)用量(0.9mg/kg)先 10%静 推(mg=ml)后 90%静注(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.21

16、4237.803.78丁34.024338.703.8734.834439.603.9635.6445P40.504.05:36.454641.404.1437.264742.304.2338.0748P43.204.32:38.884944.104.4139.695045.004.5040.5051P45.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.9354:48.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.205.2246.985953.105.3147.796054.

17、005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.4667P60.306.03:54.276861.206.1255.086962.106.2155.8970P63.006.30:56.707163.906.3957.517264.806.4858.3273:65.706.5759.137466.606.6659.947567.506.7560.7576:68.406.8461.567769.306.9362.377870.207.02

18、63.187971.107.1163.998072.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.428374.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.668778.307.8370.478879.207.9271.2889P 80.108.01 72.099081.008.1072.909181.908.1973.7192P 82.808.28 :74.529383.708.3775.339484.608.4676.1495:85.508.5576.959686.408.6477.7

19、69787.308.7378.579888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.00六、溶栓工具量表1、HAT评分特征分值糖尿病史或入院时基线血糖11.1mmol/L是1否o治疗前NIHSS评分V 1515-25> 20初始头 CT 可见的低密度区无0v 1/3MCA供血区1> 1/3MCA供血区2岀血的风险随着 HAT评分的增加而增加。78%的HAT > 3分的患者发生了脑岀血（症状性颅内岀血占44%，致死性颅内出血为 33）2、格拉斯哥昏迷量表 （Glasgow Coma Scale)检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁

20、眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解，不连惯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常（执行指令）6注： 总分 15分， 8分或以下为昏迷。3、美国国立卫生研究院卒中量表（ NIH Stroke Scale，NIHSS ）项 目 评 分 标 准la.意识水平：0清醒，反应灵敏即使不能全面评价 （如气管插管、 语言障碍、 气管创伤及 1 嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令 绷带包扎等） ，检查者也必须选择 1 个反应。 只在患者对 2 昏睡或反应迟

21、钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才 有害刺激无反应时（不是反射）才能记录 3分。有非刻板的反应3 昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、 软瘫、无反射lb.意识水平提问：0 两项均正确月份、年龄。 仅对初次回答评分。 失语和昏迷者不能理解 1 一项正确 问题记 2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语 2 两项均不正确 言障碍或其他任何原因不能完成者 （非失语所致） 记1分。可书面回答。lc.意识水平指令：0 两项均正确睁闭眼； 非瘫痪侧握拳松开。 仅对最初反应评分， 有明确 1 一项正确 努力但未完成的也给分。若对指令无反应，用动作示意， 2 两项均不正确 然后记录评分。 对创伤、

22、 截肢或其他生理缺陷者， 应予适当的指令。2.凝视：0 正常只测试水平眼球运动。 对随意或反射性眼球运动记分。 若 1 部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝 眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正， 记 1分。若为孤立 视或完全凝视麻痹） 的周围性眼肌麻痹记 1分。对失语者， 凝视是可以测试的。 2 强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服） 对眼球创伤、 绷带包扎、盲人或有其他视力、 视野障碍者， 由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系， 然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹。3.视野：0无视野缺损若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球摘除，1部分偏盲检查另一

23、只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记12完全偏盲分。若全盲（任何原因）记 3分。若频临死亡记 1分，结果 3双侧偏盲（包括皮质盲）用于回答问题 11。4.面瘫：0 正常1 轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称）2 部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）3 完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动）5、 6.上下肢运动：上肢：置肢体于合适的位置：坐位时上肢平举 90 o ， 0 无下落，置肢体于 90 o （或 45 o ）坚持 10秒 仰卧时上抬 45 o ，掌心向下， 下肢卧位抬高 30 o ，若上 1 能抬起但不能坚持 10秒，下落时不撞击床或其他支 肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记14分。对失语者用

24、 持物语言或动作鼓励， 不用有害刺激。 依次检查每个肢体， 非瘫痪侧上肢开始。7肢体共济失调： 目的是发现一侧小脑病变。检查时睁眼，若有视力障碍， 应确保检查在无视野缺损中进行。 进行双侧指鼻试验、从2 试图抵抗重力，但不能维持坐位 90 o 或仰位45 o3 不能抵抗重力，肢体快速下落4 无运动9 截肢或关节融合，解释：5a左上肢；5b右上肢下肢：0 无下落，于要求位置坚持 5秒1 5秒末下落，不撞击床2 5秒内下落到床上，可部分抵抗重力3 立即下落到床上，不能抵抗重力4 无运动9 截肢或关节融合，解释：6a 左下肢 ； 6b 右下肢0 无共济失调1 一个肢体有跟 2 两个肢体有，共济失调在

25、：膝径试验， 共济失调与无力明显不呈比例时记分。 若患者 右上肢 1= 有， 2=无 不能理解或肢体瘫痪不记分。 盲人用伸展的上肢摸鼻。 若 9 截肢或关节融合，解释： 为截肢或关节融合记 9分，并解释。左上肢 1=有， 2=无9 截肢或关节融合，解释：右上肢 1=有， 2= 无9 截肢或关节融合，解释：左下肢 1=有， 2= 无 9 截肢或关节融合，解释：右下肢 1= 有， 2=无8感觉：0正常检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍及失语者对有害刺 1轻-中度感觉障碍，（患者感觉针刺不尖锐或迟钝, 激的躲避。只对与脑卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉或针刺感缺失但有触觉）丧失者需要精确检查，应测试

26、身体多处上肢（不包括2重度-完全感觉缺失（面、上肢、下肢无触觉）手）、下肢、躯干、面部确定有无偏身感觉缺失。严重或完全的感觉缺失记2分。昏睡或失语者记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应或四肢瘫痪者记2分。昏迷患者（1a=3 ）记2分。9. 语言：0正常者记3分。给恍惚或不合作者选择一个记分，但 不能说话且不能执行任何指令者。10 构音障碍：读或重复表上的单词。 若有严重的失语，评估自发语言时 发音的清晰度。若因气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。不要告诉患者为什么做测试。11.忽视：命名、阅读测试。若视觉缺损干扰测试， 可让患者识别放1轻-中度失语：流利程度和理解能力部分下降，但表 在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。 昏迷达无明显受限 3分仅给2严重失语，交流是通过患者