AMI血清学指标的综合应用

1、急性心肌梗塞血清学指标的综合应用急性心肌梗塞血清学指标的综合应用 吴永健中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学心血管病研究所 阜外心血管病医院WHO关于急性心肌梗塞的诊断标准关于急性心肌梗塞的诊断标准 临床症状 心肌酶学指标 心电图改变关于诊断标准的说明关于诊断标准的说明 凡具备二条或以上标准即可诊断 所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上，或同时伴有大汗、恶心呕吐等 心肌酶学指标是指GOT和CK及MB-CK，而非目前所指的心肌特异性蛋白关于关于“微梗塞微梗塞”概念概念“微梗塞微梗塞”（microinfarction)是指有梗是指有梗塞但心电图和心肌酶未能反映出的塞但心电图

2、和心肌酶未能反映出的微小梗塞微小梗塞1.“微梗塞”概念的提出2.“微梗塞”概念的意义3.“微梗塞”概念的目前认识AMI诊断中的误诊和漏诊诊断中的误诊和漏诊 患者病情复杂多变 心肌酶学的改变和心电图的变化需要一个过程 医师缺乏足够的知识和临床经验急性心肌梗塞诊断中的一些特殊情况急性心肌梗塞诊断中的一些特殊情况 老年急性左心衰竭 糖尿病心肌梗塞 反复发作至R波逐渐丢失 夹层动脉瘤并AMI 胸痛超过12小时以上 LBBB时的急性心肌梗塞 原部位再梗塞 ST段压低型AMI老年急性左心衰竭老年急性左心衰竭 原有冠心病史或无冠心病史 缺乏胸痛的典型症状 原有心肌梗塞史，心电图可无变化或变化微小 心肌酶升高

3、可不明显糖尿病患者急性心肌梗塞糖尿病患者急性心肌梗塞 有长期控制不良的糖尿病史 缺乏胸痛的典型症状，常表现为胸闷、呼吸困难、全身乏力、大汗或急性左心衰竭 心肌酶或心电图的改变常较明显反复胸痛致反复胸痛致R波丢失波丢失 临床表现为反复心绞痛发作，但每次均持续时间不长 每次发作均有明显的ST段压低 心肌坏死呈累积效应 医生注意力多放在ST段的变化上 诊断应为Q波性AMI夹层动脉瘤致夹层动脉瘤致AMI 临床表现为难以忍受的剧烈胸痛，且向下放射 既往无任何心绞痛的病史 心电图表现为广泛的ST段压低 多有长时间的高血压病史 听诊可及主动脉瓣大量返流 床旁超声有助于诊断胸痛发作超过胸痛发作超过12小时以上

4、小时以上 就诊时ST段仍抬高 胸痛症状典型并已超过12小时 可能为反复闭塞自溶 不可失去溶栓或急症PTCA的机会室壁运动障碍所致的室壁运动障碍所致的ST段变化段变化 发生于Q波性ST段呈墓碑样改变的患者 再次表现为胸闷、憋气，实为心衰之表现 ST段在原基础上进一步抬高 无对应导联的压低 此时心率增快 无心肌酶的变化 治疗上以抗心衰为主左束支传导阻滞左束支传导阻滞 病理上改变了心室激动的顺序 单从心电图上难以明确诊断 以下心电图改变提示有AMI的发生：V1-2有r波，V5-6有小Q波V5-6呈RS或RS或rQS波V1-6电压明显降低V3-4导联ST段压低 床旁超声有助于诊断 心肌酶学可有明显升高

5、原部位再梗塞原部位再梗塞 症状明显或不如上一次明显或表现为心衰 心电图改变依据原部位存活心肌的数量，可表现为T波直立，ST段抬高、压低或无变化 心肌酶升高幅度不一，依据前一次存活心肌的数量ST段压低型段压低型AMI 多次一过性压低可造成心肌缺血的累积 持续进行性压低提示狭窄程度进行性加重，血栓形成的可能性大，保守疗法往往不能阻挡AMI的形成 临床严重程度和ST段抬高型一样 治疗上以急症PTCA为主，溶栓治疗可以考虑 最终可表现为Q波性或非Q波性AMI 酶学改变较ST段抬高型为迟血清学指标的综合应用血清学指标的综合应用例一 男性，67岁，陈旧性前壁Q波性MI。平时有活动时心慌气短，下肢轻度浮肿

6、近三天有感冒咳嗽，但无明显发烧 昨晚12时突然憋气、气喘，不能平卧急诊 BP：100/60， HR：86次/分，双肺湿性罗音 心电图前壁导联ST段抬高，其他导联无变化 心肌酶：GOT 46IU/L，GPT 55 IU/L CK 1650 IU/L， MB-CK 38 IU/L 问题：1）还需查哪些内容，2）解释病情例二 男 55岁，劳力性心绞痛8年，陈旧性下壁梗塞1年，冠脉造影三支病变 高血压10年，DM8年，高脂血症3年 CABG术后第三日，仍有胸痛 BP 110/70 mmHg， HR 82次/分，双肺淤血 心电图：下壁Q波，前壁T波倒置 心肌酶 GOT 125 IU/L，GPT 150

7、IU/L CK 1125 IU/L，MB-CK 96 IU/L，TNT 0.01 ng/L 问题：1）是否围手术期梗塞，2）解释病情例三 男 45岁，既往体健，近二月反复胸闷憋气单位查前壁导联r波，T波倒置，转诊 高血压3年，DM4年，无高脂血症史 BP 100/60， HR 88次/分，双肺清 心电图同上 心肌酶 GPT 70 IU/L，GOT 41 IU/L，CK 179 IU/L MB-CK 36 IU/L，TNT 1.0 ng/l 问题1）处理对策 2）解释病情谷草转氨酶（谷草转氨酶（GOT） 存在多脏器的胞浆中，但以心、肝、骨骼肌和肾为最 一般MI后6-8小时开始升高，达峰时间12-

8、48小时，3-5天后回落至正常值 酶促偶联法，正常值小于40 IU/L 心肌炎、肝炎、外伤和心衰时升高 MI后GOT下降，GPT反应性升高 敏感性达90%，特异性差乳酸脱氢酶及其同功酶乳酸脱氢酶及其同功酶 广泛分布于身体各组织，以心、肝和骨骼肌中为最多 酶促偶联法，正常值 LDH小于180 IU/L，LDH140 IU 一般MI后8-12小时开始升高，24-72小时达峰值，4-16天降至正常水平。特点：缓慢升高，缓慢下降 肝损伤、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒时可升高，RBC中高浓度，溶血时可明显升高 敏感性70%，特异性差。LDH1/LDH大于0.5可提高其特异性肌酸激酶及其同功酶肌酸激酶及其同功

9、酶 CK主要分布于骨骼肌、心肌和脑组织，其同功酶有MM（骨骼肌）、MB（心肌）和BB（脑组织） 酶促偶联法： CK 小于180 IU/L，MB-CK小于24 IU MI后4-8小时开始升高，达峰时间12-36小时，2-4天回落至正常范围 敏感性及特异性均在90%以上，MB-CK/CK大于10%可提高其特异性，小于5%心源性的可能性不大 影响因素：过度运动、感冒发烧、骨骼肌疾病、脑部疾病和代谢性疾病等肌红蛋白肌红蛋白 广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中，其主要功能是储存和输送氧气 发病后2-3小时即可升高，6-12小时达峰，24-48小时恢复至正常值 正常水平：小于85 ug/l 敏感性为100%，但

10、特异性略差 影响因素主要是骨骼肌疾病肌凝蛋白轻链肌凝蛋白轻链 特异性地存在于心肌细胞中，是心肌胞浆肌纤维的主要成分，是心肌细胞的收缩蛋白 分子量小，受损后极易进入血液循环，胞浆中少量以游离状态存在，缺血时易透过细胞膜进入循环 半衰期长，一旦进入循环持续数天 MI后4-6小时开始升高，30-140小时达高峰，持续时间半个月 敏感性和特异性均为100%，但因测定方法复杂尚未被广泛使用肌钙蛋白肌钙蛋白T和和I 心肌特异性功能蛋白，其功能是和钙离子结合启动心肌细胞收缩 分子量小，约6%以游离状态存在于胞浆中，受损后极易漏出 TNT升高时间1-6小时，达峰10-12小时，持续3周 TNI升高时间3-6小

11、时，达峰14-18小时，持续1周 敏感性和特异性均为100%（相对于AMI）各种血清学指标的比较血清学指标升高时间达峰时间回落时间GOT6-812-483-5LDH18-1824-724-16CK-MB3-612-242-4TNT1-610-1221TNI3-614-187肌红蛋白2-46-121-2MOLECULAR MARKERS USED OR PROPOSED FOR USE IN THE DIAGNOSIS OF AMIMARKERMW (D)RANGE OF TIMES TO INITIAL ELEVATION (hr)MEAN TIME TO PEAK ELEVATIONS (N

12、ONTHROMBOLYSIS)TIME TO RETURN TO NORMAL RANGEMOST COMMON SAMPLING SCHEDULEhFABP14,000-15,0001.5510 hr24 hrOn presentation, then 4 hr laterMyoglobin17,8001467 hr24 hrFrequent; 12 hr after CPMLC19,000-27,00061224 d612 dOnce at least 12 hr after CPcTnI23,50031224 hr510 dOnce at least 12 hr after CPcTnT

13、33,00031212 hr2 d514 dOnce at least 12 hr after CPMB-CK86,00031224 hr4872 hrEvery 12 hr 3*MM-CK tissue isoform86,0001612 hr38 hr6090 min after CPMB-CK tissue isoform86,0002618 hrUnknown6090 min after CPEnolase90,00061024 hr48 hrEvery 12 hr 3LD135,000102448 hr1014 dOnce at least 24 hr after CPMHC400,

14、0004856 d14 dOnce at least 2 d after CP*Increased sensitivity can be achieved with sampling every 6 or 8 hours. hFABP = heart fatty acid binding proteins; MLC = myosin light chain; cTnI = cardiac troponin I; cTnT = cardiac troponin T; MB-CK = MB isoenzyme of creatinine kinase (CK); MM-CK = MM isoenz

15、yme of CK; LD = lactate dehydrogenase; MHC = myosin heavy chain; CP = chest pain 血清学指标的特异性比较血清学指标敏感性特异性 GOT 90 ？ LDH1 90 ？ CK-MB 100 90 TNT 100 100 TNI 100 100 肌红蛋白 100 ？图2：Peak A, early release of myoglobin or CK-MB isoforms after AMI; peak B, cardiac troponin after AMI; peak C, CK-MB after AMI; pe

16、ak D, cardiac troponin after unstable angina. Data are plotted on a relative scale, where 1.0 is set at the AMI cutoff concentration.不同时间血清学指标不同时间血清学指标的敏感性 MB-CKGOTTNT 就诊第二日就诊第二日就诊第二日UAP000024.635.0非QAMI57.17643.471.579.1100Q波AMI71.990.861.193.290.7100 血清学指标共同的注意点血清学指标共同的注意点 开始升高的时间 持续时间 达峰时间 敏感性 特异性 影响因素血清学指标的应用血清学指标的应用 灵活正确地选择某一指标，如极早期就选择肌红蛋白或肌钙蛋白 动态观察，根据各指标的自然变化规律，决定取血点，对于一过性升高的情况，多点取血尤其重要。有些患者可能数次均为阴性，如临床高度提示AMI，仍应诊断 多指标综合分析，减少实验误差，相互弥补敏感性和特异性上的