心脑血管病的慢病管理

1、 南京医科大学南京医科大学第二附属医院第二附属医院the second affiliated hospital and clinical medical school ,nanjing medical university, nanjing china 南京医科大学南京医科大学第二附属医院第二附属医院the second affiliated hospital and clinical medical school ,nanjing medical university, nanjing china至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱the second affiliated hospital

2、of njmu疾病与养生疾病与养生至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱发展发展 以人为本以人为本 可持续可持续 公公 益益 性性 与与 积积 极极 性性 保障体系保障体系 与与 服务体系服务体系时代背景时代背景省市竞争省市竞争国家学科评审国家学科评审民众需求民众需求至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱the second affiliated hospital of njmu现代医学变革现代医学变革 经验医学经验医学 循证医学循证医学experienced medicine evidence-based medicine 创伤性诊

3、治创伤性诊治 微创医学微创医学larger injury minimally invasive medicine 人口老龄化和疾病谱改变人口老龄化和疾病谱改变 ageing of the population and change of spectrum of disease 指南规范共识与个性化指南规范共识与个性化guidelines and individuation 卫生经济学与风险收益比卫生经济学与风险收益比health economy and risk/benefit至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 处于处于低危险低危险状态状态疾疾 病病进入进入疾病危险疾病危险状态状态发生发生早期

4、早期改变改变出现出现临床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病应该从这里开始未雨绸缪应该从这里开始未雨绸缪到此处已经为时过晚到此处已经为时过晚!医疗范畴扩大医疗范畴扩大至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱疾病模式的转变疾病模式的转变老年人数量增加老年人数量增加 老老年人数量增加老老年人数量增加 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 心脑血管疾病心脑血管疾病 234.87/10234.87/10万万 占占47.82%47.82% 肿瘤肿瘤 135.33/10135.33/10万万 占占27.60%27.60% 感染感染 84.0/1084.0/10万万 占占17.10%17.10% 三大疾病所致死

5、亡占总人口死亡三大疾病所致死亡占总人口死亡92.52%92.52%人类疾病的三大杀手人类疾病的三大杀手至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱卒中卒中5.5m冠心病冠心病 7.2m癌症癌症 7.1m外伤外伤 5.2m呼吸道感染呼吸道感染2.8m其他其他 15.6mhiv/aids2.8m疟疾疟疾1.2m结核结核1.6m腹泻腹泻1.8m围产期围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2.7mworld health organization. atlas of heart disease and stroke. 心脑血管疾病是人类健康的第一杀手心脑血管疾病是人类健康的第一杀手m：百万m：百万至精至

6、诚至精至诚 至善至爱至善至爱中国心血管疾病巨大的后备军中国心血管疾病巨大的后备军1.6亿亿1.6亿亿2300万万2000万万6000万万2亿亿3.5亿亿9亿亿 高血压高血压 血脂异常血脂异常 糖尿病糖尿病 空腹血糖受损空腹血糖受损 肥胖肥胖 超重超重 烟民烟民 被动吸烟被动吸烟中国心血管病报告中国心血管病报告2005至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱戒 烟1950s降 压1960s降血脂1970s至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱卒中发生率卒中发生率发达国家发达国家发展中国家发展中国家发病率死亡率发病率死亡率1970-1979163例例/10万人52例/10万人2000-200894例例/10

7、万人25%117例/10万人27%至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱中国心血管病报告中国心血管病报告2007标化死亡率标化死亡率(1/10万万)卒中和冠心病发病率持续增长卒中和冠心病发病率持续增长中国心脑血管疾病发病率持续升高中国心脑血管疾病发病率持续升高0306090120150198519901995200020052010 (年年)脑卒中脑卒中冠心病冠心病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱中国中国 美国美国患病率患病率 18.8% 36.6%知晓率知晓率 30% 78%治疗率治疗率 25% 68%控制率控制率 6% 30%中美两国高血压现状中美两国高血压

8、现状8400人天人天 2300人天人天 1人人10秒秒 1人人38秒秒至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2020年内心血管病发病或激增年内心血管病发病或激增心血管病事件心血管病事件高血压、糖尿病、肥胖等危险因素水平保持不变的情况下高血压、糖尿病、肥胖等危险因素水平保持不变的情况下根据目前血压、总胆固醇根据目前血压、总胆固醇和糖尿病呈上升趋势和和糖尿病呈上升趋势和主动吸烟呈下降趋势推算主动吸烟呈下降趋势推算心血管病事件心血管病事件再额外增加再额外增加23%中国心血管病患者将中国心血管病患者将增加增加2130万万，心血管病死亡人数将，心血管病死亡人数将增加增加770万万。 中国医学科学院阜外心血管

9、病医院顾东风、北京安贞医院赵冬、美国哥伦比亚大学医学院学者中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风、北京安贞医院赵冬、美国哥伦比亚大学医学院学者应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势, ,心血管病质量和结果心血管病质量和结果, 2010, 2010年年5 5月月至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱积极控烟积极控烟心血管病事件心血管病事件到到20202020年降低年降低20%20%到到20302030年降低年降低10%10%平均收缩压降低平均收缩压降低3.83.8毫米汞柱毫米汞柱心血管病事件心血管病事件将将有望抵消有望抵消由上述危险因素由上

10、述危险因素上升导致的心血管病上升导致的心血管病发病的发病的上升趋势上升趋势可以避免可以避免290290万人到万人到570570万人的死亡事件发生万人的死亡事件发生 2020年内心血管病发病或激增年内心血管病发病或激增至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 慢性病已成为我国国民健康的最大威胁：慢病死慢性病已成为我国国民健康的最大威胁：慢病死亡构成比已上升到亡构成比已上升到82.5% 脑血管病已成为我国国民第一位的死因脑血管病已成为我国国民第一位的死因慢病威胁增大慢病威胁增大来源：陈竺来源：陈竺. 全国第三次死因回顾抽样调查报告全国第三次死因回顾抽样调查报告m.北京：中国协和医科大学出版社，北京：中国

11、协和医科大学出版社，2008年年至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 到到2020年，中国建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗年，中国建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。 健康中国健康中国“20202020战略战略”卫生背景卫生背景至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱1.1.艾滋病、结核病、血吸虫病、大流感防治行动计划，有效控制艾滋病、结核病、血吸虫病、大流感防治行动计划，有效控制传染病流行；传染病流行；2.2.肝病防治行动计划，对儿童免费接种乙肝疫苗，并逐步扩大到肝病防治行动计划，对儿童免费接种乙肝疫苗，并逐步扩

12、大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；3.3.改善孕产妇和婴儿保健的改善孕产妇和婴儿保健的“母婴安全母婴安全”计划，争取在计划，争取在20152015年实年实现全部孕产妇住院分娩，大幅度降低母、婴死亡率；现全部孕产妇住院分娩，大幅度降低母、婴死亡率；4.4.控制烟草和心脑血管疾病、癌症防控行动计划，降低发病率；控制烟草和心脑血管疾病、癌症防控行动计划，降低发病率；5.5.以行为教育和心理关怀为核心的心理健康行动计划，提高居民以行为教育和心理关怀为核心的心理健康行动计划，提高居民精神健康水平；精神健康水平；十大行动计划十大行动计划至精至诚至精至诚 至

13、善至爱至善至爱6.以科学健身运动为导向的青少年健康行动计划，兴起全民健身热潮；以科学健身运动为导向的青少年健康行动计划，兴起全民健身热潮；7.老年人健康行动计划，改善老龄人口生活质量；老年人健康行动计划，改善老龄人口生活质量；8.“地方病防治地方病防治”和和“职工健康职工健康”行动计划，改善卫生环境，减少职业行动计划，改善卫生环境，减少职业危害危害9.“传统医药振兴行动计划传统医药振兴行动计划”，推动中医药和民族医药传承、创新，开，推动中医药和民族医药传承、创新，开展重大疾病防治研究；展重大疾病防治研究；10.食品、饮用水安全促进和食源性疾病防控行动计划，加强风险性评估食品、饮用水安全促进和食

14、源性疾病防控行动计划，加强风险性评估、营养科学评价和监测网络建设。、营养科学评价和监测网络建设。十大行动计划十大行动计划至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱阿奇阿奇 . . 考克兰考克兰 (archie cochrane, 1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇英国著名流行病学家阿奇. .考克兰医生看到了这些研究考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临对系统

15、总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。床研究证据的极大重视。循证医学循证医学evidence-based medicine至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 david sackett ,“evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”. 即循证医学是即循证医学是 “慎重、慎重、 准确和明智地应用当前所能获得的准确和明智地应用当

16、前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健最好的研究证据用于每个病人的保健” 。 明确指出临床实践过程中明确指出临床实践过程中, , 最佳研究证据的重要性和使用中最佳研究证据的重要性和使用中的慎重、的慎重、 准确和明智的意义。准确和明智的意义。循证医学循证医学evidence-based medicine至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱经验医学经验医学实验医学实验医学医学变革医学变革医学背景医学背景至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱循证医学循证医学实践示意图实践示意图科学决策科学决策至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 cochrane cochrane 图书馆图书馆 全球最全面的以临床治疗

17、研究为主的资料库全球最全面的以临床治疗研究为主的资料库 http:/http:/ cochranecochrane系统评价数据库系统评价数据库 - 1081- 1081个全文评价和个全文评价和866866个研究个研究方案方案(2001)(2001)； cochranecochrane临床对照试验注册数据库临床对照试验注册数据库 - - 自自19481948年以来全世年以来全世界所有界所有rct/cct30rct/cct30万余条，中国万余条，中国686686条；条； 疗效评价文摘库疗效评价文摘库 - - 只收集评论性摘要、题目及出处，而只收集评论性摘要、题目及出处，而没有全文；没有全文； 方法

18、学数据库方法学数据库 - - 用于系统评价所有发表的方法学报告。用于系统评价所有发表的方法学报告。文献资料文献资料临床证据产生基本方法临床证据产生基本方法至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱medline: medline: / /pubmedpubmed: : /pubm/pubmed/ /american college of american college of physicians(acpphysicians(acp) )www.acponli

19、/journals//journals/ebm/ /cancernetcancernet and pdq: and pdq: national guideline national guideline clearinghouse(ngcclearinghouse(ngc) )campbellcampbell协作网协作网- -提供公众决策信息提供公众决策信息文献资料文献资料临床证据产生基本方

20、法临床证据产生基本方法至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱收益远远收益远远大于风险大于风险收益远大收益远大于风险于风险收益大于收益大于等于风险等于风险收益小于收益小于等于风险等于风险至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱临床证据临床证据( (系统评价系统评价) )的级别的级别级别级别内内 容容层层 次次级级已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用、有效已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用、有效指南指南级级某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点同观点规范规范aa级级有关证据和（或）观点倾向于有用和有效有关证据和（或）观点倾向于有用

21、和有效文献文献综述综述bb级级有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效报道报道级级已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并存在已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并存在有些病例可能有害，不推荐使用有些病例可能有害，不推荐使用经验经验至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱心血管疾病具有多种危险因素心血管疾病具有多种危险因素至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱心脑血管疾病的危险因素心脑血管疾病的危险因素不能改变的因素不能改变的因素年龄年龄 性别性别 基因基因 冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管疾病外周血管疾病部分肿瘤部分肿瘤copd/copd/肺气

22、肿肺气肿终终 点点中间危险因素中间危险因素高血压高血压高血脂高血脂肥胖肥胖/ /超重超重糖尿病糖尿病行为危险因素行为危险因素 吸烟吸烟 饮食饮食 饮酒饮酒 体育活动体育活动社会经济因素社会经济因素, , 文化文化 & & 环境条件环境条件至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱从心血管病发生发展过程看防治结合的重要性从心血管病发生发展过程看防治结合的重要性吸烟、酗酒吸烟、酗酒缺少运动缺少运动饮食不平衡饮食不平衡睡眠缺乏睡眠缺乏持续压力持续压力慢性感染慢性感染上 游高血压高血压糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常肥肥 胖胖亚亚临临床床动动脉脉粥粥样样硬硬化化 中 游下 游至精至诚至精至诚 至善

23、至爱至善至爱心血管事件发生机制心血管事件发生机制大、中动脉疾病大、中动脉疾病微血管疾病微血管疾病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱造成的全球心血管疾病负担的造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素个主要危险因素收缩压大于收缩压大于115mmhg45%115mmhg45%胆固醇超过胆固醇超过3.8mmol/l28%3.8mmol/l28%烟草烟草1212area proportional to population attributable fraction for global dalys, overlap approx. proportional to joint effectssbp11

24、5mmhg45%胆固醇3.8mmol/l28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%(who)the second affiliated hospital of njmuinterheart study美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防majid ezzati. lancet; 2003.the second affiliated hospital of njmu 高血压高血压 （hypertension） 高血脂高血脂（hyperlipidemia ） 糖尿病糖尿病 （diabetes mellitus ）呼吸睡眠暂停综合症呼吸睡眠暂停综合症代谢综

25、合症（代谢综合症（metabolic syndrome, ms） 冠心病冠心病（coronary artery heart disease, chd） 其他其他as 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱我国慢性病发病及就诊情况我国慢性病发病及就诊情况1. 1.估计我国心血管病现患估计我国心血管病现患2 2亿亿3 3千万人千万人2. 2.每年新发脑卒中每年新发脑卒中200200万，累计存活万，累计存活700700万人万人3. 3.每年新发心梗每年新发心梗5050万，累计存活万，累计存活200200万人万人-2007中国心血管病报告中国心血管病报告至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血压作为慢性病控

26、制切入点的依据高血压作为慢性病控制切入点的依据1. 1.高血压病人多高血压病人多: 2: 2亿人亿人2. 2.高血压危害大高血压危害大: : 是心脑血管病最主要危险因素是心脑血管病最主要危险因素3. 3.高血压检查与随访监测方法简单高血压检查与随访监测方法简单4. 4.高血压治疗证据较多、效价好高血压治疗证据较多、效价好5. 5.高血压相对容易控制高血压相对容易控制6. 6.高血压疗效评价方法简单高血压疗效评价方法简单至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱降低心脑血管事件风险降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南jnc-7高血压治疗高血压治疗jnc-7中国高血压指南中国高

27、血压指南journal of hypertension,2007,25:11-5-1187高血压防治指南高血压防治指南esc2007指南指南至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱6161项前瞻性临床观察的荟萃分析项前瞻性临床观察的荟萃分析 100100万成年人万成年人 12701270万人万人- -年年lewington s et al. lancet 2002;360:1903-1913.收缩压平均降低2mmhg卒中死亡率风险降低10%缺血性心脏病死亡风险降低7%血压降低血压降低2mmhg2mmhg，心血管事件风险下降，心血管事件风险下降10%10%以上以上高血压循证医学高血压循证医学至精至诚至

28、精至诚 至善至爱至善至爱高血压从高血压从 “无需治疗无需治疗”时代穿越时代穿越罗斯福总统最后一个任期時的文件詳細記載了他的健康franklin d. roosevelt （fdr） was referred to dr. howard bruenn, a cardiologist at bethesda naval hospital who, on march 27, 1944 found him cyanotic, breathless, with an enlarged left ventricle and a blood pressure of 186/108. bruenn diagn

29、osed hypertensive heart disease and wanted to give digitalis, but was prohibited by dr. ross mcintire, the presidents personal physician and then surgeon-general of the u.s. navy. the next day, fdr developed moist rales at the base of the right lung. during a press conference that day, fdr was asked

30、 about his physical condition and answered, i got bronchitis. by march 30 crackles were present at the base of both lungs. bruenn diagnosed congestive heart failure, but it was not until the next day, after fdr was examined by civilian consultants, that digitalis was begun. fdr would continue the di

31、gitalis for the rest of his life. by april 3, fdr was better. his color was better, he could lie flat without dyspnea, and the crackles disappeared from both lungs. his blood pressure, however, was 210/110. the nation was stunned when fdr died unexpectedly on april 12, 1945 - less than six months af

32、ter being elected to a fourth term in office. the death was unexpected because the presidents personal physician, vadm ross mcintire, whenever asked, had proclaimed that fdrs health was excellent.1944年3月27日血压186/108，医生讨论是否用洋地黄1944年4月3日血压210/110总统的医生宣称：franklin d. roosevelts health was excellent.1945

33、年4月12日，罗斯福总统死於脑溢血。 the health and medical history of president franklin roosevelt 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱不愿意服药不愿意服药不难受不服药不难受不服药不按病情科学服药不按病情科学服药患病率高(11.26%)死亡率高致残率高知晓率低(35.6%)治疗率低(17.1%)控制率低(4.1%)流行病学流行病学高血压高血压hypertension至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱中国高血压知晓率、治疗率和控制率中国高血压知晓率、治疗率和控制率美国美国20002000* *sbp140mmhg sbp140mmhg

34、 和和 dbp90mmhgdbp90mmhg知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率199126.3 17.14.12002003705934（）（）至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱我国高血压的负担我国高血压的负担u 全国全国2 2亿高血压患者亿高血压患者 u 全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡150150万人万人u 中国每年中国每年300300万人死于心血管病，其中一半与高血万人死于心血管病，其中一半与高血压有关压有关 u 亚太队列表明亚太队列表明66%66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关u 全国每年高血压医药费全国每年高

35、血压医药费400400亿元亿元u 高血压占慢性病就诊人数的高血压占慢性病就诊人数的41%41%，居首位，居首位至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱国家重视高血压防治国家重视高血压防治1.1.国家医改：高血压为社区慢性病管理国家医改：高血压为社区慢性病管理2.2.国家心血管病中长期规划：国家心血管病中长期规划：a)a)高血压防治为主攻方向、主要内容高血压防治为主攻方向、主要内容b)b)高血压是心脑血管病防治的切入点高血压是心脑血管病防治的切入点3.3.指南为提高国家高血压防治三率服务；为广大医生指南为提高国家高血压防治三率服务；为广大医生提供防治知识和技能服务；提供防治知识和技能服务；至精至诚至精

36、至诚 至善至爱至善至爱防治基础防治基础 卫生部卫生部“全国高血压社区规范化管理项目全国高血压社区规范化管理项目”教材教材 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱我国我国2亿高血压病人分布亿高血压病人分布至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱基层指南目录基层指南目录第一节第一节高血压的检出高血压的检出第二节第二节高血压的诊断与评估高血压的诊断与评估第三节第三节高血压的治疗高血压的治疗第四节第四节高血压预防和教育高血压预防和教育第五节第五节高血压的管理高血压的管理第六节第六节高血压患者的双向转诊高血压患者的双向转诊第七节第七节高血压防治工作考核及评估高血压防治工作考核及评估至精至诚至精至诚 至善至爱至善至

37、爱高血压概念高血压概念1. 1.高血压基本定义高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病性心血管损害的疾病; ; 是最常见的慢性病；是心脑是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔经非同日（一般间隔2 2周）三次测量，血压周）三次测量，血压140140和和/ /或或90mmhg90mmhg，可考虑诊为高血压。，可考虑诊为高血压。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血压防治的基本理念高血压防治的基本理念1. 1.高血压是可控的，大多数需长期治疗高血压是可控的，大多数需长期治疗

38、; ;2. 2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险及心脏病风险; ;3. 3.降压治疗要达标；降压治疗要达标；4. 4.高血压可改变的危险因素：超重高血压可改变的危险因素：超重/ /肥胖肥胖, , 高盐饮食高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱第一节第一节 高血压检出高血压检出1.1.高血压常见症状，称高血压常见症状，称“无声杀手无声杀手”；2.2.建议成人每建议成人每2 2年测血压一次；利用各种机会将高血压检年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来出来3.3.

39、机会性筛查机会性筛查4.4.重点人群筛查，重点人群筛查，3535岁首诊测血压；高血压易患人群岁首诊测血压；高血压易患人群: : bp130-139/85-89; bp130-139/85-89; 肥胖肥胖5.5.目标：提高人群高血压知晓率目标：提高人群高血压知晓率至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱血压测量标准方法血压测量标准方法 测量工具：测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计合格水银柱式血压计、电子血压计环境：温度、无噪音；环境：温度、无噪音； 患者、医生均不讲话，保持安静；患者、医生均不讲话，保持安静；袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/32/3。血压

40、读数应取偶数（血压读数应取偶数（0 0、2 2、4 4、6 6、8 8）。）。 电子血压计以显示数据为准。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的如果收缩压或舒张压的2 2次读数相差次读数相差5mmhg5mmhg以上，以上， 应再次测量，以应再次测量，以3 3次读数平均值作为测量结果。次读数平均值作为测量结果。收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，时相， 舒张压读数取柯氏音第舒张压读数取柯氏音第v v时相。时相。相隔相隔1-21-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2次读数平均值记录。次读数平均值记录。 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱自测血压自测血压 自我测量血压简称自测血

41、压。自我测量血压简称自测血压。 是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。 自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。 推荐使用符合国际标准的推荐使用符合国际标准的（eshesh、bhsbhs和和aamiaami）上臂式全自动或半自动电子血压计。上臂式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为正常上限参考值为135/85 mmhg 135/85 mmhg 。 自测血压值低于诊所血压值。自测血压值低于诊所血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压有利于提高治疗依从性。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱第二节第二节 高

42、血压的诊断评估高血压的诊断评估1.1. 高血压定义高血压定义2.2. 高血压诊断高血压诊断3.3. 高血压检查评估高血压检查评估4.4. 危险分层危险分层至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱初诊高血压的检查评估初诊高血压的检查评估（一）病史采集（一）病史采集病史病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用个人史个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药既往史既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂

43、停征、肾病史脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史家族史家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄社会心理因素：社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度家庭、工作、个人心理、文化程度至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱初诊高血压的检查评估初诊高血压的检查评估（二）体格检查（二）体格检查 年龄、性别年龄、性别 测血压，老年人坐立位测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围测身高体重，腰围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音心率、心律、大动脉搏动、血管杂音至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱初诊高血压的检查评估初诊高血压的检查评估（三）实验室检查

44、（三）实验室检查 基本要求：基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白尿常规、血钾、血红蛋白 常规要求：常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图酸，心电图，眼底，超声心动图 必要时检查：必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，片，pwvpwv至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱初诊高血压的检查评估初诊高血压的检查评估（四）靶器官损害表现（四）靶器官损害表现 心脏：心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿心悸、胸痛、心杂音、下肢肿 脑和眼：脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常头晕、视力下降、感觉和运动异常 肾

45、脏：肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 周围血管：周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱表表1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级注：、本表摘自注：、本表摘自20052005中国高血压防治指南中国高血压防治指南； 、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 1、2 2、3 3级。级。正常血压正常血压120120和和8080正常高

46、值正常高值120139120139和和/ /或或80898089高血压高血压140140 和和/ /或或90901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140159140159和和/ /或或909990992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160179 160179 和和/ /或或1001091001093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180 和和/ /或或 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱图图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、评估其他危险因素、靶器官损害

47、及兼有临床疾患靶器官损害及兼有临床疾患高危高危中危中危低危低危立即开始立即开始药物治疗药物治疗随访监测血压及其他随访监测血压及其他危险因素危险因素1 1个月个月随访监测血压及其他随访监测血压及其他危险因素危险因素3 3个月个月收缩压收缩压140140舒张压舒张压9090收缩压收缩压140140和舒张压和舒张压9090收缩压收缩压140140或舒张压或舒张压9090收缩压收缩压140140和舒张压和舒张压9090开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmhg(5mmhg(即家庭即家庭135

48、/85135/85相当于诊室的相当于诊室的149/90mmhg)149/90mmhg)；诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险因素和病史血压（mmhg）1级高血压sbp140159或dbp90992级高血压sbp160179或bp1001093级高血压sbp180或dbp110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危高危 3个危险因素 靶器官损害 并存临床情况高危高危高危注：sbp为收缩压，db

49、p为舒张压。 1低 2中 5高 （20092009年指南基层版）年指南基层版）至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 简化危险分层简化危险分层分层 低危中危高危 高血压1级 rf=0分层 项目要点高血压血压2 级级 或或高血压 1 级伴 rf 1-2个高高血压 3 级 或高血压1 级 或或 2级级伴rf3个或靶器官损害或 临床疾患 简化危险分层项目的内容：分层 高血压分级项目 （sbp/dbp）危险因素（rf）靶器官损害临床疾患 1级：140-159 /分层 90-99项目 2级：160-179 /内容 100-109 3级：180/ 110年龄55岁吸烟 血脂异常早发心血管家族史 肥胖缺乏体力活

50、动左室肥厚颈动脉增厚肾功能受损 脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 高血压危险分层的评估指标（高血压危险分层的评估指标（1） 询问病史和简单体检： 基本要求基本要求 常规要求常规要求测量血压，分为测量血压，分为1、2、3级级肥胖：肥胖：bmi28kg/m2 或或wc男男90cm，女，女85cm性别，年龄性别，年龄正在吸烟正在吸烟已知血脂异常已知血脂异常缺乏体力活动缺乏体力活动早发心血管病家族史早发心血管病家族史脑血管病脑血管病 病史病史心脏病病史心脏病病史周围血管病周围血管病肾脏病肾脏病糖尿病糖尿病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血压危险分层的

51、评估指标（高血压危险分层的评估指标（2）实验室检查 基本要求 常规要求空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l7.0mmol/l心电图（左室肥厚）心电图（左室肥厚）血肌酐：男血肌酐：男115umol/l115umol/l（1.3mg/dl1.3mg/dl）; ;女女107 umol/l107 umol/l（1.2mg/dl1.2mg/dl） 尿蛋白尿蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白30mg/24h30mg/24h，或白蛋白，或白蛋白/ /肌酐比肌酐比: :空腹血脂：空腹血脂：tc5.7mmol/ltc5.7mmol/l，ldl-l3.6mmol/lldl-l3.6mmol/l；hdl-chdl-c1.0

52、mmol/l1.0mmol/l；tg1.7mmol/tg1.7mmol/ 眼底眼底x x线胸片线胸片超声超声( (颈动脉内膜增厚或斑块，颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚心脏左室肥厚) )动脉僵硬度（动脉僵硬度（pwvpwv12m/s12m/s）其它必要检查其它必要检查：选择性检查项目；：选择性检查项目； ：应当检查项目；：应当检查项目； 基本要求要求 ：最低要求完成的检查：最低要求完成的检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱第三节第三节 高血压治疗高血压治疗1.1. 坚持预防为主坚持预防为主2.2. 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用3.3. 具体内容：具体内容：合理膳食合理

53、膳食 限盐少脂限盐少脂 适量运动适量运动 控制体重控制体重 戒烟限酒戒烟限酒 心理平衡心理平衡 高血压非药物治疗高血压非药物治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱类别类别jnc 7（美国）（美国） 欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmhg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129和和/或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149和和/或或80-89120-139和和/或或80-89高血压高血压1级（级（期期）140-159或或90-99140-159和和/或或90-99140-159和和/或或90-9

54、92级（级（期期） 160或或100160-179和和/或或100-109160-179和和/或或100-1093级级 180和和/或或110 180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和110-120120-130130-140140-150150-160invest(冠心病冠心病 患者患者)心脏事件心脏事件 (%)治疗治疗 sbp(mmhg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180value(高危患者高危患者)治疗治疗 sbp(mmhg)160ontaget0102030112 121 126 130

55、 133149160(高危患者高危患者 主要伴冠心病主要伴冠心病)321心血管事件心血管事件 (%)调整后调整后 hr136 140 1440102030心血管事件心血管事件 (%)35治疗治疗 dbp(mmhg)tnt61-7071-8091-100100(冠心病患者冠心病患者)321调整后调整后hr81-904560治疗治疗 sbp(mmhg)0高血压治疗的高血压治疗的j-j-形曲线问题形曲线问题至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱降压目标140/90mmhg，但老年患者中缺乏试验证据支持基于当前数据，谨慎推荐将患者血压控制在130-139/80-85mmhg，越接近低限越好。但是还需要更多

56、的临床实验来进一步验证j-curve现象值得关注现象值得关注至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常用降压药的种类常用降压药的种类l 钙拮抗剂 l 血管紧张素转换酶抑制剂(acei)l 血管紧张素ii受体拮抗剂(arb)l 利尿药l 受体阻滞剂l 低剂量复方制剂至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压确诊高血压血压血压160/100mmhg 160/100mmhg 低危，低危，中危患者中危患者血压血压160/100mmhg 160/100mmhg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：对

57、象：第一步第一步第二步第二步第三步第三步注：注：a a：aceiacei或或arbarb，b b：阻滞剂阻滞剂 c c：钙拮抗剂：钙拮抗剂 d d：利尿剂：利尿剂 f: f: 复方制剂复方制剂aceiacei：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；arbarb：血管紧张素：血管紧张素受体拮抗剂；受体拮抗剂；治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱联合用药方式联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方： 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；采用固定配比复方： 其优点是方便，有利于提高病人的依从性。至精至诚至

58、精至诚 至善至爱至善至爱常用降压药种类常用降压药种类常用降压药五类：钙拮抗剂（ccb），血管紧张素转换酶抑制剂（acei）。血管紧张素受体拮抗剂（arb），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药。根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱降压药选择降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意首先掌握药物治疗的禁

59、忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。果和不良反应。 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱（二氢吡啶）钙拮抗剂（二氢吡啶）钙拮抗剂（ccb） ccbccb无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，适合

60、大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。可单用或与其它可单用或与其它4 4种药合用，种药合用，慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（acei） 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响影响 适用于适用于1-21-2级高血压，尤对伴心衰，心