病历书写规范解读及常见错误剖析

1、病历书写规范解读及常见错误剖析病历书写规范解读及常见错误剖析 上海市同仁医院上海市同仁医院 陈国庆陈国庆 2013-12-19 2013-12-19上海地区病历上海地区病历质控标准质控标准20102010版原则：坚持正确、改革滞后、创新办法、简化书写版原则：坚持正确、改革滞后、创新办法、简化书写总分：总分：10001000 包括：门诊包括：门诊100100；急诊；急诊100100；急诊留观；急诊留观100100；住院运行及终末病历；住院运行及终末病历600600长宁区质控情况长宁区质控情况全科医疗门诊全科医疗门诊1001004 4份；住院运行及终末病历份；住院运行及终末病历6006004 4份

2、份区属医院终末病历非手术科室区属医院终末病历非手术科室6006004 4份；手术科室份；手术科室6006004 4份份 换算成百分制换算成百分制病历抽查要求：逐步向随机抽查过度病历抽查要求：逐步向随机抽查过度检查方式：逐步向飞行检查过度检查方式：逐步向飞行检查过度病历书写的重要性病历书写的重要性病人的诊疗记录病人的诊疗记录科学发展、社会进步的基础性资料和真实写照科学发展、社会进步的基础性资料和真实写照即维护患者合法权益，也保护医疗机构及医务人员合法权益即维护患者合法权益，也保护医疗机构及医务人员合法权益医疗事故处理条例医疗事故处理条例：2002.9.1 2002.9.1 关于民事诉讼证据的若干

3、规定关于民事诉讼证据的若干规定：全国高院。：全国高院。2002.4.12002.4.1 医院举证：医疗行为无过错医院举证：医疗行为无过错/ /与损害后果无因果关系与损害后果无因果关系 医生长期处于不稳定的恐惧心理中医生长期处于不稳定的恐惧心理中医疗侵权诉讼举证责任倒置的规定及演变：谁主张，谁举证医疗侵权诉讼举证责任倒置的规定及演变：谁主张，谁举证诊疗过失的举证责任转换事实本身说明过失原则：英国事实本身说明过失原则：英国Baron Pollock,1863Baron Pollock,1863一般情况下，如非出于某人过失，事故不会发生一般情况下，如非出于某人过失，事故不会发生引起事故的代理或媒介，

4、必须在被告排他的控制之下引起事故的代理或媒介，必须在被告排他的控制之下事故的发生非基于原告的自愿行为或过失行为所致事故的发生非基于原告的自愿行为或过失行为所致l表见证明理论：德国表见证明理论：德国l“大概推定大概推定”原则：日本原则：日本l妨碍证明理论妨碍证明理论l我国举证责任的分配我国举证责任的分配各国、地概况各国、地概况台湾：台湾： 一年内遭遇纠纷，一年内遭遇纠纷，11%11%；五年内遭遇纠纷，；五年内遭遇纠纷，26%26%；行医生涯中遭遇纠纷，；行医生涯中遭遇纠纷， 44% 44% 争论：争论： 是否属是否属消费者权益保护法消费者权益保护法；无；无医疗纠纷处理法医疗纠纷处理法日本：日本：

5、 19701970年，每百位医生被诉讼率年，每百位医生被诉讼率9%9%；19981998年，每百位医生被诉讼率年，每百位医生被诉讼率25%25%美国：美国：ICU: ICU: 如果如果99.0%/99.0%/天的医疗行为正确，则产生天的医疗行为正确，则产生1.71.7个差错，其中个差错，其中1/51/5严严 重重/ /致命致命 民航：如果民航：如果99.0%/99.0%/天的行为正确，天的行为正确，OHareOHare则产生则产生2 2次次/ /天危险着陆天危险着陆 银行：如果银行：如果99.0%/99.0%/天的行为正确，则天的行为正确，则3200032000美元美元/ /小时被错误划去小时

6、被错误划去 所以：医疗系统的差错要远高于工业系统所以：医疗系统的差错要远高于工业系统当前病历书写的总体评估多年督查，普遍质量控制良好多年督查，普遍质量控制良好门诊、住院病历均格式完整，门诊、住院病历均格式完整，能能基本基本反应整个医疗活动和诊疗过程反应整个医疗活动和诊疗过程病史书写、病程记录、主治医师查房、主任医师查房等均能符合医病史书写、病程记录、主治医师查房、主任医师查房等均能符合医疗常规及操作规范疗常规及操作规范三级查房制度三级查房制度变通执行应对规范变通执行应对规范各院各院普遍普遍病史、病程记录的质量相对较好，主治医师、主任医师病史、病程记录的质量相对较好，主治医师、主任医师查查房房相

7、对相对较差较差病历书写更倾向于记病历书写更倾向于记“流水帐流水帐”，缺乏医疗臆断及内涵分析，缺乏医疗臆断及内涵分析病历书写的原则病历书写的原则客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整完整住院病历结构图完整住院病历结构图入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书病史首页病史首页 填写不完整填写不完整：漏项漏项、不填写药物过敏史不填写药物过敏史、缺病理检查结果缺病理检查结果、输血输血填写不规范填写不规范、诊断病名不符合标准的疾病名称诊断病名不符合标准的疾病名称主诉与现病史不符主诉与现病史不符、既往史、个人婚育史过于简单既往史、个人婚育史过于简单、 血

8、糖升高血糖升高3 3年，失控年，失控2 2天天/ /血糖升高血糖升高1010年，肌酐升高年，肌酐升高2 2年年/ /绝经绝经1010年，年， 体检子宫内膜增厚体检子宫内膜增厚1 1月月/ /左下肢静脉曲张左下肢静脉曲张2020年年 缺门诊辅助检查记录缺门诊辅助检查记录/ /未记录检查单位、日期等信息未记录检查单位、日期等信息鉴别诊断过于简单牵强，如鉴别诊断过于简单牵强，如： 冠心病仅与冠心病仅与“退行性心脏病鉴别退行性心脏病鉴别”、与、与“心脏神经官能症心脏神经官能症”、与、与“甲亢性心甲亢性心 脏病脏病“鉴别，且无任何鉴别，且无任何T3T4T3T4等理化指标或计划等理化指标或计划主治医师诊断

9、依据不足；异常化验报告无分析；主治医师诊断依据不足；异常化验报告无分析；内科病史对心超、胸片积液等内科病史对心超、胸片积液等检查检查亦亦无分析无分析处理意见处理意见主治医师查房超过一周以上主治医师查房超过一周以上主治、主任查房粘贴雷同主治、主任查房粘贴雷同 诊疗计划：完善检查、抗氧化、利尿、逐步开放饮食诊疗计划：完善检查、抗氧化、利尿、逐步开放饮食患者的授权委托人与化疗等重要治疗的签名非同一人患者的授权委托人与化疗等重要治疗的签名非同一人出院前病程录无任何交代出院前病程录无任何交代病危者出院无主任意见病危者出院无主任意见医嘱欠严谨：医嘱欠严谨：普遍使用药物商品名普遍使用药物商品名；患者从入院至

10、出院患者从入院至出院2424小小 时不断吸氧时不断吸氧会诊无记录。会诊无记录。术前讨论等重要医学讨论流于形式。术前讨论等重要医学讨论流于形式。死亡讨论无病因、死因、经验教训讨论，仅死亡讨论无病因、死因、经验教训讨论，仅“疾病所致疾病所致”20130117172013011717病史病史 入院诊断：（入院诊断：（1 1）血小板减少症，（）血小板减少症，（2 2）乳腺癌术后，（）乳腺癌术后，（3 3）尿感，）尿感， （4 4）慢支）慢支 出院诊断：（出院诊断：（1 1）乳腺癌术后，（）乳腺癌术后，（2 2）尿感，（）尿感，（3 3）慢支，）慢支， （4 4）血小板减少症）血小板减少症 死亡原因：（

11、死亡原因：（1 1）乳腺癌术后，（）乳腺癌术后，（2 2）血小板减少症，（）血小板减少症，（3 3）尿感，）尿感， （4 4）慢支；）慢支；20130177212013017721入院诊断锁骨、肩胛骨、肋骨骨折、颅骨折外伤入院诊断锁骨、肩胛骨、肋骨骨折、颅骨折外伤 病史专科检查均仅有锁骨骨折部分描述，对其他骨折无描述、无处理原则及注病史专科检查均仅有锁骨骨折部分描述，对其他骨折无描述、无处理原则及注意事项。意事项。135524135524无明确的理化指标无明确的理化指标，仅腹水培养阴性及上级医生查房仅腹水培养阴性及上级医生查房说明，说明，就就先后共使用哌拉西林舒巴坦、阿米卡星、加莫西沙先后共使

12、用哌拉西林舒巴坦、阿米卡星、加莫西沙星、亚胺培南等抗生素星、亚胺培南等抗生素201305046201305046无抗生素使用指征记录。无入院告知委托书无抗生素使用指征记录。无入院告知委托书130959130959、131165131165体格检查太简单，无术前讨论，无麻醉前访体格检查太简单，无术前讨论，无麻醉前访视，无麻醉志愿书视，无麻醉志愿书 谢谢 谢谢 ！ 包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2

13、年、下肢水肿1周，提示心脏病等。主诉用体征主诉用体征有症状，部分主诉用病名有症状，部分主诉用病名以次要症状为主诉以次要症状为主诉主要症状描述笼统主要症状描述笼统主诉无时限主诉无时限主诉中症状和时限均颠倒主诉中症状和时限均颠倒主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院要求化疗入院主诉：腹部肿块主诉：腹部肿块2个月。个月。现病史：患者自诉，现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛， 为隐痛性，同时扪及腹部肿块为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显下起病以来体重明显下降降.(体格检查、门诊

14、资料略体格检查、门诊资料略)初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析评析主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。以腹痛、消瘦为主诉。2.有症状，部分主诉用病名主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便年，呕血，黑便

15、3天。天。现病史：患者诉现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为医，诊断为“乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显天前无明显诱因出现黑便、呕血诱因出现黑便、呕血.(体格检查、门诊资料略）体格检查、门诊资料略）初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，压性胃粘膜病变

16、？肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，乙型。乙型。评析评析从现病史中可见，患者从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用应该用“发现发现”乙肝乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差乏力、纳差4年，呕血，黑便年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。3.以次要症状为主诉主诉：腹胀、纳差主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略）天。（现病史略）既往史：患者四肢关节疼痛

17、既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1年。年。体格检查：体格检查：.二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹级收缩期吹 风样杂音风样杂音.初步诊断初步诊断:风湿性心脏病风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 。评析评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意可以作出初步诊断，在全面分析的基础上

18、，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1年，腹年，腹胀胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。4.主要症状描述笼统主诉：全身抽搐主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力年，右侧肢体乏力1个月。个月。现病史：患者现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续侧肢体，以后

19、波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者次。患者1个月前出现右侧肢体个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，乏力，抽搐频繁发作，3-5天天1次次.初步诊断初步诊断:脑胶质瘤脑胶质瘤;继发性癫狂。继发性癫狂。评析评析从现病史可知，患者从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但年来反复发作抽搐，但“抽搐抽搐20年年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以应冠以“反复发作反复发作”或或“间歇间歇”一词，以表明其频度。一词，以表明其频度。主诉：全身抽搐发作主诉：全身抽搐发作3次。次

20、。现病史：患者现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓腹腔分流术后，症状缓解出院解出院.1年年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院后痊愈出院.2天前再次抽搐天前再次抽搐3次次.初步诊断初步诊断:脑室脑室 - 腹腔分流术后腹腔分流术后;脑积水。脑积水。5.主诉无时限评析评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定次，不当。一定要有

21、时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇间歇（或阵发）抽搐（或阵发）抽搐2天天”，甚或写为，甚或写为“间歇抽搐间歇抽搐2天天3次次”（此处（此处3次有次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。本例现病史已本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐反复抽搐2年，发作年，发作2天。另外天。另外“痊愈出院痊愈出院”不当，因为此前均因脑不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然积水住院，本次又诊断脑

22、积水，显然“痊愈痊愈”不合逻辑。不合逻辑。 主诉：心前区剧痛主诉：心前区剧痛5小时，伴胸小时，伴胸闷、气促闷、气促4天。天。现病史：患者无明显诱因，现病史：患者无明显诱因，4天天前开始胸闷、气促，活动后加前开始胸闷、气促，活动后加剧剧.5小时前，突然出现心前小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷冷.（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略）初步诊断：冠心病（心肌梗初步诊断：冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能右室心肌梗死，心功能III级，级，心律失常（

23、二度房室传导阻心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。滞）；肺部感染。6.主诉中症状和时限均颠倒评析评析 书写病历时，主诉中如果有书写病历时，主诉中如果有2个或个或2个以上的时限，应从最长时限写起，个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛患者间歇性上腹隐痛5年，近年，近4天呕吐天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、色液体在后；又如，

24、一患者，头痛、头昏头昏3年，突起高热、咳嗽年，突起高热、咳嗽2天，应天，应3年年者在前，者在前，2天者在后，先后不可倒置。天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者本例原主诉前者5小时，后者小时，后者“伴胸闷、伴胸闷、气促气促4天天”，“伴伴”字颇令人费解，完字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴小时，伴随症状何以有随症状何以有4天？本例主诉应为：胸天？本例主诉应为：胸闷、气促闷、气促4天，心前区剧痛天，心前区剧痛5小时。小时。主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重个月，加重1天入院。天入院。现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于6个月前

25、因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院愈出院.术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷昏迷.（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略）初步诊断：颅咽管瘤术后。初步诊断：颅咽管瘤术后。7.主诉既无症状又无体征评析评析患者第一次入院主诉是：头痛患者第一次入院主诉是：头痛4年，加重年，加重10天。天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛主诉可写为：头痛4年半，昏迷年半，昏迷1周。周。“痊愈出院痊愈出院”也属错误，因

26、为术后至今仍经常头痛，近也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1周昏周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。主诉：发现急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。年余，要求化疗入院。现病史：患者于现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病巴细胞性白血病L2型型.病情缓解出院病情缓解出院.近近1周来头昏，发热，体温周来头昏，发热，体温38-39C，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入四肢和胸部皮肤先后发现出

27、血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。院。体格检查：体格检查：T38.8C,R20次次/分分,P120次次/分分,BP130/60mmHg,发育正常发育正常,营养中等营养中等,自自动体位动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处，大口腔粘膜散在溃疡多处，大者者2cm x 1.5cm.初步诊断：急性淋巴细胞性白血病初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。型。8.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院要求化疗入院”评析评析 由现病史可知，患者由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入年前有发热、贫血等症

28、状入院，诊断为急性白血病，本次院，诊断为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写血的症状和体征，不应写“要求化疗要求化疗”入院。只有在患入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病1年，年，发热、全身出血点发热、全身出

29、血点1周。如果周。如果1年多以来，症状持续不断，年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病无无症状期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以年，而应该以症状为主诉。症状为主诉。现病史 是病史中的主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病的发生、发是病史中的主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病的发生、发展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。或把一般情况另写一个自然段。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。主诉中有主

30、诉中有“胸闷、气促胸闷、气促”，现病史中未描述，现病史中未描述“尿量减少尿量减少200-300ml”，但无时限，但无时限现病史中病情发展、诊治经过简单现病史中病情发展、诊治经过简单入院前重要治疗药物记录不详入院前重要治疗药物记录不详不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史主诉、现病史多处错误主诉、现病史多处错误常见错误常见错误 1 1、主诉中有主诉中有“胸闷、气促胸闷、气促”，现病史中未描述，现病史中未描述错误示例错误示例主诉：胸闷、气促，反复水肿主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。个月。现病史：患者现病史：患者2月月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不

31、应，不伴抽搐，经当地输液等日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗治疗1小时后苏醒，心电图示小时后苏醒，心电图示“心肌缺血心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）时夜间不能平卧，

32、睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）门诊资料（门诊资料（6月月2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。闭不全。初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IV级。级。评析评析 详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外

33、乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。主诉：双侧腰痛主诉：双侧腰痛5年余，年余，加重伴少尿加重伴少尿10天。天。现病史：患者自诉现病史：患者自诉5年前年前无明显诱因，出现双侧腰无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿眼血尿.近近10天来症状天来症状加重加重,伴有尿量减少伴有尿量减少,约约200-300ml,伴乏力、恶心、伴乏力、

34、恶心、食欲不振食欲不振.（体格检查、（体格检查、门诊资料略）门诊资料略）初步诊断：双肾多发性初步诊断：双肾多发性结石并双肾积水；肾功结石并双肾积水；肾功能衰竭。能衰竭。2.“2.“尿量减少尿量减少200-300ml”200-300ml”，但无时限，但无时限错误示例错误示例评析评析 本例患者有肾功能衰竭，诊本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少断依据之一为尿量减少10天，但天，但在病史中仅记录尿量在病史中仅记录尿量200-360ml，未记录时限。尿量和时限密切相未记录时限。尿量和时限密切相关，若为关，若为12小时小时200-300ml，则，则不可谓之少尿，经查首次病程记不可谓之少尿，经查首

35、次病程记录及入院后病程记录，乃录及入院后病程记录，乃24小时小时尿量尿量200-300ml，故，故“尿量减少尿量减少”成立。记录某些数量（尿、痰、成立。记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则无法出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。判断其正常、异常和异常的程度。3.3.现病史中病情发展、诊治经过简单现病史中病情发展、诊治经过简单错误示例错误示例主诉：头、颈、背部疼痛主诉：头、颈、背部疼痛1个月，加剧个月，加剧1周。周。现病史：患者现病史：患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻

36、，无呕吐及视物旋转。活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射.入院诊断入院诊断:颈颈5、6椎间盘脱出症。椎间盘脱出症。评析评析现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有“入院时症入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射”，此为多余之词，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是

37、一种症状，不可能被医师看见，其性也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3 3天。天。现病史：患者于现病史：患者于3 3天前下午，无明显天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸

38、我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡甘油、吗啡.体检检查：体检检查：T36T36C C，P110P110次次/ /分分,R26,R26次次/ /分分,BP98/40mmHg,BP98/40mmHg，发育正常，营，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色斑，青紫色.初步诊断：冠心病，急性广泛前初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能壁心肌梗死，心功能IVIV级；肺部级；肺部感染。感染。4.4.入院前重要治疗药物记录不详入院前重要治疗药物记录不详评析评析本例为急性心肌梗死患者，入本例为急

39、性心肌梗死患者，入院时病程院时病程3天，入院前的治疗情天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记疗相当重要，故现病史不能仅记录录“溶栓溶栓”2字，还应详细记录字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前经

40、查阅急诊室病历，于住院前1天天2PM处方：低分子肝素处方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天皮下注射，立即，每天2次。现次。现病史应如实记录。病史应如实记录。评 析 主诉：呕血、黑便主诉：呕血、黑便1天。天。现病史：患者昨凌晨现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约次，约100ml，昨上、下午各大便，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约次，均为黑便，总量约600ml.既往史既往史:患者于患者于3个月前个月前,因右上腹疼痛因

41、右上腹疼痛2个月第一次住入我院个月第一次住入我院,经剖腹经剖腹探查并活检探查并活检,病理检查病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行行50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院.入院诊断入院诊断:上消化道大出血上消化道大出血;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故

42、本例主诉宜为：右上腹痛上腹痛5个月，呕血、黑便个月，呕血、黑便1天。现病史由天。现病史由5个月前右上腹开始（上述既个月前右上腹开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。好。5.5.不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、基本

43、疾病写入过去史主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀个月、腹胀4天第七次入院。天第七次入院。现病史：患者于现病史：患者于8个月前因腹胀、腹痛在个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（巴瘤（B细胞型，无裂细胞型），于细胞型，无裂细胞型），于2011年年21日日-12月月5日在我院第一次入院，日在我院第一次入院，予以予以CHOP方案一疗程，症状减轻出院方案一疗程，症状减轻出院.(第六次第六次)出院后出院后,一般情况逐渐变差一般情况逐渐变差,精神欠佳精神欠佳,四肢软四肢软,乏力乏力,腹胀腹胀,呼吸困难呼吸困难,要要求化疗第七

44、次入院。求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤入院诊断：非霍奇金淋巴瘤6.6.主诉、现病史多处错误主诉、现病史多处错误现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5次住院均为次住院均为“疗效欠佳疗效欠佳出院出院”，或，或“自觉症状好转出院自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用症状作主诉，可用“腹胀腹胀8个月个月”描述；描述；“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋

45、巴瘤病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”；“于于2011年年21日日”，无月份，不知是何月？，无月份，不知是何月？“于于2011年年21日日-12月月5日在我院第一次入院日在我院第一次入院”，“入院入院”一词不妥，应是住院，入院为一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院住院”一词；一词；主诉中有主诉中有“腹胀腹胀4天天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；，但现病史中无此时限，更无详细描述；“要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行

46、肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。 包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。既往史既往史中多项缺陷2.用药史记录过简，导致入院误诊本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先

47、后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；肥大之后；“胃切除术胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿需长期留置导尿2年年”，这前瞻性，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字年，一字之差，面目皆非。之差，面目皆非。1.既往史中多项缺陷既往史中多项缺陷 错误示例 主诉：右小腿烫伤主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略）天。（现病史略） 既往史：既往史：15年前行

48、胃切除术，年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史有冠心病病史3年，发现前列腺肥大年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿年。需长期留置导尿2年。年。初步诊断：右小腿烫伤三度初步诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。前列腺肥大。评 析本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，记录记载，8年前

49、在本院诊断为慢性粒细胞性白年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此，对于对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤等，并详细记录，不可想当

50、然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。法律纠纷。2.用药史记录过简，导致入院误诊用药史记录过简，导致入院误诊 评评 析析错误示例错误

51、示例主诉：腹泻、乏力主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿周，双下肢水肿1周。（现病史略）周。（现病史略）既往史：有慢性粒细胞性白血病史，既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。间断服用羟基脲治疗。（体格检查略）（体格检查略）门诊资料：肝功能结果：门诊资料：肝功能结果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据：明显消化系统症状；诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功能明显长期服用

52、羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。胞性白血病。入院诊断：药物性肝炎；慢性粒入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。细胞性白血病。是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。体格检查意识障碍书写错误意识障碍书写错误皮肤巩膜黄染，不是皮肤巩膜黄染，不是“黄疸黄疸”腹部体征用词模棱两可腹部体征用词模棱两可体征与症状矛盾体征与症状矛盾1.意识障碍书写错误主诉：反复咳嗽主诉：反复咳嗽1010年，气促年，气促3 3年，双下肢水肿年，双下肢水肿2 2周。（病史略）周。（病史略）体格检查：体格检查：T37.8T37.

53、8,P104,P104次次/ /分分,R22,R22次次/ /分分,BP130/78mmHg,BP130/78mmHg,发育良好发育良好, ,营养中等，慢性重病容，意识不清营养中等，慢性重病容，意识不清.(.(门诊资料略门诊资料略) )初步诊断：支气管肺炎；慢性支气管炎；弥漫性阻塞性肺气肿；初步诊断：支气管肺炎；慢性支气管炎；弥漫性阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。慢性肺源性心脏病，肺性脑病。本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意

54、识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用按此分度进行描述，不能用“神志不清神志不清”、“神志糊涂神志糊涂”、“意识不清意识不清”等类似词语。等类似词语。2.皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”主诉：右上腹痛主诉：右上腹痛10天，皮肤巩膜黄疸天，皮肤巩膜黄疸1周。周。现病史：患者近现病史：患者近10天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1周来皮肤和巩膜逐渐变黄周来皮肤和巩膜逐渐变黄. 体格检

55、查体格检查:.神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点.初步诊断初步诊断:胆石症胆石症,胆囊炎。胆囊炎。 3.腹部体征用词模棱两可主诉：畏寒、发热主诉：畏寒、发热6天，低血压天，低血压6小时。小时。现病史：患者现病史：患者6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在39C左右，腹隐痛，无呕左右，腹隐痛，无呕吐吐.体格检查体格检查:.腹软腹软,未见肠型及蠕动波未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显.诊断：肾综合征型出血热。诊断：肾综合征型出血热。评析评析 “

56、压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度。无），可能和必要时再加以分度。4.体征与症状矛盾主诉：突起意识障碍主诉：突起

57、意识障碍2天。天。现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁失禁.体格检查体格检查:T37.3C,P110次次/分分,R30次次/分分,BP180/120mmHg,发育正常发育正常,营养中等营养中等,急性急性 重病容重病容,昏迷状态昏迷状态 .眼球向各方运动协调眼球向各方运动协调,无复视无复视.(门诊资料略门诊资料略)初步诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压初步诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压III期。期。评析评析 本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障本例

58、为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查碍，体格检查“昏迷状态昏迷状态”，应该无法检查患，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾免矛盾 诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，可书写某症状诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，可书写某症状（体征）原因（性质）待查，其后

59、列出最大可能的（体征）原因（性质）待查，其后列出最大可能的3个诊断病名。入院若有多个诊断病名。入院若有多个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序。诊断排列原则（从略）。过去患的个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序。诊断排列原则（从略）。过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断。出院诊断与疾病目前仍在服药，有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断。出院诊断与初步诊断不符合，出院时应写修正诊断。新发现疾病，出院时应写补充诊断。初步诊断不符合，出院时应写修正诊断。新发现疾病，出院时应写补充诊断。初步（出院）诊断初步（出院）诊断诊断排序把基本疾病和并发症倒置诊断排序把基本疾病和并发症

60、倒置诊断表达矛盾诊断表达矛盾无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症诊断中呼吸衰竭未分型诊断中呼吸衰竭未分型诊断诊断4、5无依据无依据常见错误诊断排序把基本疾病和并发症倒置主诉：车祸后腹痛、神志不清主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。小时。（病史、体格检查、门诊资料略）（病史、体格检查、门诊资料略）初步、（入院）诊断：失血性休克；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨初步、（入院）诊断：失血性休克；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨折；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待排。折；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待排。 本例为车祸引起肝破裂、骨折、软本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休