内分泌教学查房

1、内分泌教学查房内分泌教学查房 病人的病情病人的病情 1相关治疗相关治疗2护理的诊断护理的诊断 及护理措施及护理措施 3一般情况一般情况姓名：林杰性别：男年龄：24岁籍贯：浙江乐清婚姻：未婚民族：汉族职业：健身教练入院时间：2014-3-4 10:26入院诊断：糖尿病酮症简要病史简要病史主诉：主诉：口干多饮，消瘦口干多饮，消瘦4 4月余。月余。现病史：现病史： 患者患者4 4月前出现口干多饮，消瘦，无恶心呕吐，月前出现口干多饮，消瘦，无恶心呕吐，无尿频尿急，无尿频尿急，4 4月来体重减轻约月来体重减轻约10kg10kg，3-33-3至当至当地医院查尿酮体地医院查尿酮体+mmolmmol/L/L，

2、 葡萄糖（末梢血）葡萄糖（末梢血）15mmol/15mmol/来，诊断为糖尿病酮症，现为求进一步来，诊断为糖尿病酮症，现为求进一步诊治，故来我院，门诊拟糖尿病酮症收住。诊治，故来我院，门诊拟糖尿病酮症收住。 患者自起病来，神志清，精神稍软，胃纳一患者自起病来，神志清，精神稍软，胃纳一般，睡眠可，大便黄软，小便清长，体重变化如般，睡眠可，大便黄软，小便清长，体重变化如上所诉。上所诉。既往史：既往史：既往体健。否认高血压，冠心病病史；否认肝炎既往体健。否认高血压，冠心病病史；否认肝炎结核传染病病史；否认药物，食物过敏史，否认结核传染病病史；否认药物，食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。手术外伤

3、史，否认输血史。个人史：个人史：生长发育良好，未婚，无吸烟喝酒习惯，否认吸生长发育良好，未婚，无吸烟喝酒习惯，否认吸毒冶游史，否认疫区接触史，否认毒物，放射物，毒冶游史，否认疫区接触史，否认毒物，放射物，粉尘接触史。粉尘接触史。家族史：家族史：否认两系三代，家族性遗传病史和肝炎结核等传否认两系三代，家族性遗传病史和肝炎结核等传染病者，父母健在。染病者，父母健在。体格检查体格检查入院检查：入院检查：T35T35，P104P104次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分，BP124/82mmHgBP124/82mmHg，身高：身高：179 179 体重体重72 BMI72 BMI：122Kg

4、/m2122Kg/m2。跌倒评分跌倒评分 0 0分分 bradenbraden评分评分2323分分 日常生活能力日常生活能力MBIMBI评定评定100100分分 神志清，精神状态良好，巩膜无黄染，结膜神志清，精神状态良好，巩膜无黄染，结膜无苍白，颜面无浮肿，浅表淋巴结未及肿大，甲无苍白，颜面无浮肿，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，心界不大，心律状腺未及肿大，两肺呼吸音清，心界不大，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区无扣痛，双肾区无扣痛，双下肢无浮触及，肝区无扣痛，双肾区无扣痛，双下肢无浮肿，四肢肌力肿，四肢肌力5

5、 5级，双侧足背动脉搏动尚可，伸舌级，双侧足背动脉搏动尚可，伸舌居中，鼻唇沟对称，两下肢病理征（居中，鼻唇沟对称，两下肢病理征（- -）。）。化验及特殊检查化验及特殊检查2014-3-3 2014-3-3 葡萄糖葡萄糖15mmol/l 15mmol/l 总胆固醇总胆固醇 12.3112.31。甘。甘油三脂油三脂4.314.31。低密度脂蛋白。低密度脂蛋白7.52 7.52 mmol/lmmol/l2014-3-4 2014-3-4 尿酮体尿酮体1515（+）mmol/lmmol/l。尿糖。尿糖5656（+）mmol/lmmol/l。糖化血红蛋白。糖化血红蛋白 13.9%13.9%乳酸乳酸 2.

6、4mmol/l2.4mmol/l。C-C-反应蛋白反应蛋白 35.40mg/L35.40mg/L2014-3-4 2014-3-4 血清氯血清氯103mmol/l103mmol/l。血清钠。血清钠 141mmol/l141mmol/l。血清钾。血清钾 3.763.76mmol/l ,mmol/l ,血清酸碱度血清酸碱度 7.3407.340。剩余碱。剩余碱 -9.3mmol/l-9.3mmol/l。缓冲碱。缓冲碱。38.7mmol/l 38.7mmol/l 标准碳酸氢根标准碳酸氢根17mmol/l17mmol/l。碳酸氢。碳酸氢根根 14.8mmol/l14.8mmol/l（酸中毒）（酸中毒）

7、2014-3-5 2014-3-5 血清钾血清钾 2.922.92mmol/lmmol/l2014-3-102014-3-10血清钾血清钾3.483.48mmol/lmmol/l，总胆固醇，总胆固醇 7.397.39，甘油三脂甘油三脂1.211.21。低密度脂蛋白。低密度脂蛋白5.35.3 mmol/lmmol/lC-C-反应蛋白反应蛋白4.22mg/L4.22mg/L血糖谱血糖谱 入院随机血糖为入院随机血糖为17.6mmol17.6mmolL L 血酮血酮 6.6mmol6.6mmolL L 凌晨凌晨 早餐前早餐前 早餐后早餐后 中餐前中餐前 中餐后中餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后 睡前睡

8、前3-4 17.63-4 17.6 22.622.6。 6.86.8。 10.710.7。 13.313.33-5 11.1 3-5 11.1 9.49.4。 12.112.1。 14.914.9。13.4 13.4 11.811.8。 13.713.73-6 13.2 3-6 13.2 11.711.7。 16.416.4。 17.517.5。12.112.1相关治疗相关治疗双黄连口服液双黄连口服液10ml 10ml popo tidtid。 清咽滴丸清咽滴丸4 4粒粒SL SL tidtid pc pc（3-5 3-5 患者诉咽喉痛，无发患者诉咽喉痛，无发热。）热。）埃索美拉唑镁片埃索美拉

9、唑镁片20mg 20mg popo qdqd ac ac （可能是胃不好）（可能是胃不好）阿托伐他汀片（降血脂）阿托伐他汀片（降血脂）氯化钾缓释片氯化钾缓释片1g 1g popo tidtid （血清钾（血清钾 2.92mmol/l2.92mmol/l）NS500mlNS500mlkclkcl 10ml 10mlvitvit B6 200mg B6 200mg ivgttivgtt。NS500mlNS500mlKcl10ml Kcl10ml ivgttivgtt 胰岛素泵（优泌乐）持续注射胰岛素泵（优泌乐）持续注射 早餐前早餐前 追加追加10U10U。中餐前。中餐前 追加追加8U8U。晚餐前。

10、晚餐前 追加追加8U8U临时医嘱：临时医嘱： 血清钾血清钾 2.92mmol/l2.92mmol/l。kclkcl 20ml 20ml popo stst！ 血糖相关治疗血糖相关治疗3-4 5:00-21:00 0.8u 21:00-5:00 0.6u3-4 5:00-21:00 0.8u 21:00-5:00 0.6u3-6 5:00-21:00 0.9u 21:00-5:00 0.7u3-6 5:00-21:00 0.9u 21:00-5:00 0.7u3-8 5:00-21:00 1u 21:00-5:00 0.8u3-8 5:00-21:00 1u 21:00-5:00 0.8u3-9

11、 3-9 睡前血糖睡前血糖18.1 18.1 特充特充6u6u3-10 3-10 中餐后血糖中餐后血糖17.3 17.3 优泌乐优泌乐4u4u阶段性护理诊断和措施阶段性护理诊断和措施NO1:NO1:潜在并发症：酮症酸中毒；低血糖反应。潜在并发症：酮症酸中毒；低血糖反应。 预期目标：预期目标：护理措施：护理措施：（1 1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每状况，每l l2h2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。血酮

12、体等。 （2 2）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖和肌注胰高血糖素。和肌注胰高血糖素。NO2:NO2:营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量相关因素：与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、

13、蛋白相关因素：与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。质、脂肪代谢紊乱有关。预期目标：患者营养与机体需要量接近预期目标：患者营养与机体需要量接近护理措施：饮食护理严格按糖尿病饮食进餐。护理措施：饮食护理严格按糖尿病饮食进餐。 1 1、控制总热量，实行低糖、低脂、适当蛋白质、高、控制总热量，实行低糖、低脂、适当蛋白质、高 纤维素、高维生素饮食。纤维素、高维生素饮食。 2 2、食物营养成分分配：糖类占总热量、食物营养成分分配：糖类占总热量55%- 55%- 60 %60 %，60% 60% 以主食为主，脂肪以主食为主，脂肪30%,30%,蛋白质蛋白质15%15%。 3 3、严格限制

14、各种甜食。、严格限制各种甜食。4 4、多食含纤维素高的食物。、多食含纤维素高的食物。5 5、监测体重变化。、监测体重变化。NO3:NO3:电解质紊乱（如低钾）电解质紊乱（如低钾）相关因素：与肾功能有关相关因素：与肾功能有关预期目标：控制在正常范围内预期目标：控制在正常范围内护理措施：护理措施：1.1.监测病人血液离子变化，如钾离子，钠监测病人血液离子变化，如钾离子，钠离子，钙离子等。若有异常及时报告医生。离子，钙离子等。若有异常及时报告医生。 2 2。遵医嘱予输液或口服用药，输液时控制输液的。遵医嘱予输液或口服用药，输液时控制输液的量，浓度及速度。口服时，注意用量，建议其与量，浓度及速度。口服

15、时，注意用量，建议其与水混合服用。以上遵循三查七对原则。水混合服用。以上遵循三查七对原则。NO4:NO4:有感染的危险有感染的危险相关因素：相关因素：与血糖高、机体抵抗力降低有关。与血糖高、机体抵抗力降低有关。 预期目标：预期目标：护理措施：预防感染护理措施：预防感染 （1 1）加强口腔护理，预防口腔感染。）加强口腔护理，预防口腔感染。 （2 2）进行皮下注射时，严格无菌操作，防止伤口感）进行皮下注射时，严格无菌操作，防止伤口感染。染。 （3 3）预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染。）预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染。 NO5:NO5:知识缺乏知识缺乏相关因素：相关因素： 缺乏糖尿病的有

16、关运动、用药等方面的知识。缺乏糖尿病的有关运动、用药等方面的知识。 预期目标：基本掌握预期目标：基本掌握护理措施：护理措施：药物护理药物护理 （1 1）口服降糖药物护理）口服降糖药物护理 1 1）教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。）教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。 2 2）观察药物的疗效及不良反应。通过观察血糖、糖化血红蛋）观察药物的疗效及不良反应。通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效。白等评价药物疗效。 口服磺脲类药物应观察有无低血糖反应。口服磺脲类药物应观察有无低血糖反应。 （2 2）胰岛素治疗的护理）胰岛素治疗的护理 胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过

17、敏和注胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖多见于射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖多见于1 1型糖尿病病人。型糖尿病病人。发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注脉推注50%50%葡萄糖。胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙葡萄糖。胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰痒、荨麻疹为主。为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，

18、应有计划地改换注射部位。岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。 运动治疗的护理运动治疗的护理（1 1）要求病人坚持长期而有规律的体育锻炼。）要求病人坚持长期而有规律的体育锻炼。 （2 2）采取的锻炼形式应为需氧活动，如步行、骑自）采取的锻炼形式应为需氧活动，如步行、骑自行车、健身操及家务劳动等。行车、健身操及家务劳动等。 （3 3）作用及其预防：）作用及其预防： 1 1）常见副作用：包括低血糖、高血糖和酮症、心血）常见副作用：包括低血糖、高血糖和酮症、心血管意外和运动系统损伤。副作用的发生主要与活管意外和运动系统损伤。副作用的发生主要与活动强度、时间、活动前进餐时间、食品种类、活动强度、时间、活动前进餐时间、食品种类、活动前血糖水平及用药情况有关。动前血糖水平及用药情况有关。 2 2）副作用的预防：）副作用的预防：1 1型糖尿病人在活动前须少量补型糖尿病人在活动前须少量补充额外食物或减少胰岛素用量。充额外食物或减少胰岛素用量。 活动量不宜过大，时间不宜过长，以活动量不宜过大，时间不宜过长，以l5l530min30min为为宜。宜。 此外，为避免活动时受伤，应注意活动时的环境。活此外，为避免活动时受伤，应注意活动时的环境。