未足月胎膜早破的处理

1、v定义:妊娠未满7周，胎膜在临产前发生破裂。v发生率：单胎24%，双胎720%。v病因：与下生殖道上行感染有关。v结局:多在破膜后1周分娩v 与3040%的早产有关v 显著增加新生儿病率及死亡率vnrds 1040% v 脐带受压脱垂3276%v羊膜腔感染 530% v胎盘早剥412%v绒毛膜羊膜炎（病理）360%v死胎12%v一周内分娩5075%v产后感染213%v文献证据不支持pprom会加速胎肺成熟。v其他新生儿并发症：胎肺发育不全、骨骼畸形、坏死性小肠炎、脑室出血、脑瘫等。多与隐性感染有关。v定义：胎膜破裂到分娩的启动时间。v影响因素：v1、孕周：v 足月胎膜早破：12h 50%; 2

2、4h70%;v 2428周pprom临产时间：2448h 50%；7天7090%。v2 、剩余羊水量：羊水越少潜伏期越短。v3、子宫底部肌层的厚度：厚度12mm潜伏期缩短。v4、胎数：双胎较单胎潜伏期短。v5、胎膜破裂是孕周越小，潜伏期越长。v未足月孕妇突然阴道大量流；v若仅少量液体间断流出，应与浆液性分泌物增多的阴道炎鉴别。v阴道后穹窿见积液，羊水自宫颈口流出；v破膜1小时后准确率降低；v尽量避免双合诊检查三、超声检查 前羊水囊消失，羊水过少，连续监测羊水量持续减少； 不可独立诊断。v1、硝嗪试纸或石蕊试纸：测定阴道ph值（最常用） v 敏感性9097%，v 17%的假阳性率：血液、尿液、精

3、液污 染。v2、阴道液涂片：干燥后显微镜下见羊齿状结晶；或尼罗蓝染色后查找胎儿上皮细胞、胎毛。v 敏感性50%，6%假阳性率（宫颈粘液污染）v v3、羊水染色实验v 唯一达到100%准确性的检测法，诊断 的金标准v 穿刺后向羊膜腔滴入染料，一般使用靛胭脂，注射后20分钟，如阴道内棉球着色，即可诊断。v 有创性侵入性诊断方法，可引起出血、感染、医源性prom和流产。v生化检测：胎膜破裂后下列蛋白类物质在宫颈分泌物、后穹窿积液或宫颈洗液中含量升高。v 胎儿纤维结合蛋白(ffn)v 甲胎蛋白（afp）v 胰岛素样生长因子结合蛋白（igfbp-1）v 绒毛膜促性腺激素（hcg）v 泌乳素（prl）v

4、尿素和肌酐v 乳酸v 胎盘微球蛋白（pamg-1）v胎盘分泌的糖蛋白，羊水中含量丰富（200025000ng/ml）v未发生胎膜破裂时，宫颈阴道含量仅为0.050.2ng/mlv胎膜破裂快速检测条v 免疫色谱技术检测pamg-1，无创。且经过fda认证。 v敏感性98.9%，特异性98.1%v精液、尿液、及阴道感染等不会干扰检测效果。v总的原则v 一旦感染的风险超过早产并发症的风险，考虑终止妊娠。v个体化评估，着限于：v 确定诊断v 确认孕周v 评估胎儿宫内状况v 决定分娩方式v 当地nicu水平：强调宫内分级转诊制度。vpprom发生后，应根据孕周大小、有无感染和胎肺成熟度等母儿情况，结合当

5、地nicu水平，权衡期待治疗和早产的风险，制定对母儿最佳的处理里方案。妊娠时间处理无生机pprom24周告知风险和不良预后；终止妊娠或期待治疗（特殊情况）；不推荐使用糖皮质激素；动态监测母儿情况。远离足月的pprom2431+6周期待治疗；单程糖皮质激素治疗；宫缩抑制剂；预防性使用抗生素；密切监测母儿情况。接近足月的pprom3233+6周期待治疗（除非有胎肺成熟的证据）；糖皮质激素的使用未达成共识，部分专家推荐使用 ；宫缩抑制剂；预防性使用抗生素。3436周终止妊娠。v重点检测有无绒毛膜羊膜炎v临床诊断要点v 母体发热v 心动过速 每日检测46次脉搏v 白细胞升高v 子宫触痛v 阴道分泌物恶

6、臭v 母亲crp明显升高，并且呈进行性升高v 胎儿心动过速v bpm评分异常和脐血流s/d比值升高提示宫内感染的诊断v胎肺成熟度检测v3234周pprom，必要时进行胎肺成熟度的评估v确定胎肺成熟度v 磷脂酰甘油测定、发泡试验或板层小体记数。v 血或胎粪污染影响检测结果。v 如有污染，应考虑有无胎盘早剥或胎儿窘迫。v胎肺成熟后，继续妊娠并不能增加益处，反而导致感染病率增加，因此尽快分娩。v诊断宫腔感染的金标准，尤其对于无感染症状者。v缺陷：培养耗时较长。v超声引导下羊膜腔穿刺抽取羊水，进行羊水细胞革兰氏染色、培养、白细胞计数、羊水血和ldh测定。v病原体：b型链球菌、葡萄球菌、沙眼衣原体、解脲

7、支原体、淋病双球菌、类杆菌属等。vcrp是在当细菌感染引发炎症或组织损伤和术后由肝脏产生的一种急性时相蛋白。v在健康人浓度很低，是早期诊断宫内感染的有效指标。v但crp在组织学绒毛膜羊膜炎患者及非组织学绒毛膜羊膜炎患者中的浓度无显著差异。vcrp对诊断组织学绒毛膜羊膜炎的敏感性、特异性分别为57.14%、50.00%vcrp对组织学绒毛膜羊膜炎的预测并无优势。v没有必要每周进行阴道拭子培养、全血细胞计数和crp检查。v胎心宫缩描记图和胎儿心动过速有助于判定绒毛膜羊膜炎。v进行bpp评分和脐血流多普勒检查，需告知孕妇这对胎儿感染的预测价值有限。v一般处理v 绝对卧床，增加羊水量。v 保持外阴清洁

8、，使用消毒会阴垫。v 避免不必要的盆腔检查。v 定期评估感染、胎盘早剥、脐带受压、宫缩。v 定期胎心电子监护和超声检测羊水量、s/d比值。v 测体温、脉搏。vpprom与感染v 发生的时间越早，与感染的关系越密切。v 约1/3的pprom孕妇羊水培养为阳性。v 研究发现细菌可以穿透完整的胎膜造成宫内感染。v延长pprom的潜伏期。v减少母儿感染的发生率。v为期待治疗提供安全的保障。v一项综合了22个临床试验的meta分析研究表明。v 对pprom孕妇进行抗生素治疗可显著降低绒毛膜羊膜炎和新生儿感染率，并且可以推迟分娩时间。v抗生素可选择青霉素类或红霉素。v避免使用阿莫西林克拉维酸钾，因其增加新

9、生儿出血坏死性小肠炎（nec）的风险。vpprom孕妇若gbs培养呈阳性，一旦临产，应再次予以抗菌药物预防垂直传播。v胎膜完整34周前的早产，产前应用皮脂激素，rds、ivh和nec的发生率减少大约50%。v用法：倍他米松 12mg 肌注 q24h2v 地塞米松 6mg 肌注 q12h4v没有证据表明34周后常规使用皮质激素有益处。v32周以前的pprom也可有类似效果。v但3234周pprom尚无明确结论。vrcog指南推荐对2434周的pprom孕妇进行产前皮质激素治疗。v疗程选择v单疗程，安全，益处显著。v不推荐多疗程使用。v 并不比单疗程应用更加改善早产儿结局v 对胎儿：增加fgr、新

10、生儿败血症、慢性非肺阻塞病变、胰岛素抵抗风险。v 对母体：抑制肾上腺功能和升高血糖，增加感染率。v如果首次使用在2832周前，可以考虑重复一次。vgdm患者胎肺成熟晚，可行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度并羊膜腔内注射地塞米松。vpprom后应用保胎药后并不能延长潜伏期。v抑制宫缩的目的是希望延迟分娩，延长妊娠时间2472h，从而给促胎肺成熟治疗提供时间。v临床常过度使用宫缩抑制剂，甚至超过34周以后仍在常规使用，要警惕期待治疗的时间越久，伴随的风险也在增加，特别是绒毛膜羊膜炎、新生儿肺炎、新生儿败血症等。v一组大样本临床试验表明v对prom限制性保胎组潜伏期中位数5d，四分位间距2.314.0v对p

11、rom积极保胎组潜伏期中位数3.8d，四分间距1.814.0v无显著性差异，两组新生儿的发病率也无显著性差异。v结论：对prom积极保胎组与限制性保胎组治疗相比，母体发病率显著上升，但不延长潜伏期时间，不能将降低新生儿发病率。v早期研究认为，pprom后继续保留宫颈环扎线可以延长潜伏期，但易致羊绒炎和新生儿感染率升高。v近期研究发现，是否解除环扎线，对妊娠结局影像，差异无显著性意义v目前研究样本量小，尚需扩大样本量的多中心rct研究评估。v胎膜修补用于治疗胎膜破裂已有少数成功的案例。v 羊膜腔封闭材料有:羊膜补片、纤维蛋白胶、胶原栓、明胶海绵、生物基质补片等。v 人工封堵胎膜的技术有：羊膜腔注

12、射血小板和冷沉淀封堵宫颈管、胎儿镜电凝。v但再将此法作为常规治疗手段之前，还需进行大量研究以评估胎儿及新生儿结局。vpprom所致的羊水过少可导致脐带受压从而带来胎儿风险，有人提出可进行羊膜腔灌注作为预防的手段。v有研究对2635周的pprom孕妇进行产时羊膜腔灌注v 结果显示接受产时羊膜腔灌注和对照组之间的剖宫产率、apgar评分和新生儿死亡率之间无统计学差异；v 没有充分证据推荐将羊膜腔灌注用于临床实践。v部分研究显示：实行了经腹羊膜腔灌注技术和没有接受治疗的患者，其发生新生儿肺发育不全和由此导致的新生儿死亡之间的差异无统计学意义。v也有部分研究表明：对中孕期的pprom孕妇进行羊膜腔灌注，可改善胎儿宫内窘迫情况，从而提高胎儿存活率。v目前，对极早期的pprom进行羊膜腔内输注术以预防胎儿肺发育不全仍有待进一步研究。v临床上p