朱梦龙讲课实录(浅谈胡希恕冯世纶老师经方六经八纲辨证的思路)

1、浅谈胡希恕冯世纶老师经方六经八纲辨证的思路朱梦龙2015-12-25各位老师好，我现在还是一名在校生，目前在北京中医药大学攻读硕士学位，明年才毕业，感谢各位老师的盛情邀请，给我了一次与大家交流学习的机会。我学习经方的时间还不长，是从2013年秋季来京读书之后，才开始接触到经方的，临床经验也不算丰富。因为现在还在上学，只是断断续续地看一些病人。一直以来，我都感觉自己是非常非常幸运的。因为我认为对我来说，是选择了一条非常正确的道路，也就是说一条捷径吧！大学毕业后，那时真的是不会看病。每次放假回家，亲戚们都会有些问题来找我。可想而知，我当时是非常非常尴尬的。现在不一样了，学了经方之后，这些都不用太发

2、愁了。我今天给大家分享一下我学习过程中的一些体会，浅谈一下胡希恕冯世纶老师经方六经八纲辨证的思路，最后通过几则医案来和大家交流一下，怎样用六经辨证的方法辨证处方，请各位老师多多指正。首先，我们先看一则医案。 这是一个高血压头晕的案例。患者是我的伯母，女，64岁。是在2015年10月8日电话问诊的。她是多年的高血压病，一直服药，血压控制还可以。近来出现血压的波动，血压控制不佳。高则180-190/80-90mmHg，经常头晕，近来多次加降压药，也不能有效的控制。半月前晕倒，于当地县医院住院十多天。诊断为高血压、脑供血不足、冠心病等等。刻下症就是血压高，每天高则达180-190/80-90mmHg

3、，服药稍降，用她自己的话说，“等不到服下一顿药的时候血压就又升高了”。表现的症状是：头晕的厉害，闭目则旋转。再问一些其他的症状：偶尔有咳嗽，夜尿34次，口干、口苦，不喜欢喝水。大便一直以来都是日3次，不成形；也没有明显的腹痛、胃胀；汗也不多，也无盗汗；其他的还可以。因为是电话问诊，没有舌脉。因为这是我伯母，我对她有一定的了解，她比较胖，说话声音洪亮有力。当时给她处方是小柴胡合五苓散。10月16日打电话问她血压正常了，头晕减轻的很明显。10月20日再打电话血压是基本正常，当然还在服用降压零号，头晕已经没有了，其他症状也都不太明显了。28日回访血压正常。我是想让她停了降压药试试看行不行，因为在20

4、号的时候已经没症状了，她说要不要巩固再吃一吃。我说要不停了降压药看看。结果她说吃了很多年了不敢停。要不等过年回家的时候调调再停。所以我也没有太拒绝。反正对她来说，现在就算吃着药也没有不舒服，然后也就停药了。下面引入今天的课题，我先说一下提纲。主要从两个方面，首先谈一谈经方的辨证思路，也就是我们常说的先辨六经，继辨方证。然后结合近期的三则医案来说明。以前大学的时候学的辨证思路，是以脏腑辨证为主。我总结基本的辨证思路是这样的：围绕主诉，通过四诊搜集的临床症状，推断病因，推求病机，辨明病位病在何脏何腑，结合八纲辨明病性的寒热虚实，从而辨出证型，进而遣方用药，加减变通。比如感冒，风寒还是风热，我们没有

5、办法确定它是哪个邪气，只能根据症状推测它是什么邪气，病机也是通过病因，然后再推断。这样的话，有一个什么过程？从症状到方药经过了五个环节，其中任何一个环节出现了偏差，那么从症状到方药这每一步偏差一点点，到最后到达方证对应就很困难了。这对经验丰富的老师们来说，有几十年的经验，从症状、病因、病机、方药不容易辨错，也可以达到方证对应。但是对于我们这些刚从大学毕业的初学者来说，我们推断病因病机就容易出现差错，所以也就容易辨不准。也就是说，我们大学所学的，用课本上对应的处方，是很少有效的，那慢慢的都没有信心了。而六经-八纲-方证辨证是怎样一个过程呢？它是通过四诊对临床表现的这些症状，包括主症和兼症，总体的

6、症状，然后归纳为六经，再处方用药。我们这个六经是归纳的，怎么归纳呢？就是辨病位、辨病性来得出的。因此，这个过程就很短了，从症状到六经到方药，就只有两步，尤其适合我们这些经验还不太丰富的年轻医生。所以我们经方医学的辨证思路是什么呢？先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病。可能大家也都多多少少了解一点吧，了解一点胡老的这个六经八纲辨证体系，和咱们主流的学校学的这些脏腑经络辨证来解读六经来说，还是有点差别的。为什么呢？因为胡老提倡六经来自八纲。是说什么呢？“六经是指太阳、阳明、少阳的三阳，和太阴、少阴、厥阴的三阴而言。伤寒论虽称之为病，其实是证的概念，而且来自于八纲。”这是胡老的话。“经方的辨证主

7、要是六经八纲，经方的施治，亦主要是在六经八纲的基础上制定治疗的准则。所以对于经方辨证施治的研究，则六经八纲是首先探讨的核心问题。”大家先看一下这两张图，是根据我们的核心思想概括的六经八纲对应图。就是说我们的六经（太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴），和我们的八纲（阴、阳、表、里、寒、热、虚、实这八种）是怎么对应起来的呢？八纲我们可以归为两类，一类是病位，也就是表、里，当然还有一个半表半里；然后另一类是病性，就是阴或者是阳。这样胡老通过始终理会读伤寒，他给我们归纳出来太阳病是在表的阳证，少阴病是在表的阴证。当然这个少阴病和咱们学校里学的少阴病、太少两感等等是有很明显的区别的。阳明病是在里的阳证，

8、太阴病是在里的阴证，这个阳明和太阴跟咱们一般的认识是一致的。少阳病是半表半里的阳证，厥阴病是半表半里的阴证。下面我用第三张图再进行一下细致的归类。我们是如何辨六经的呢？通过这张图我们就很清楚明了了。辨六经就是辨明病位和病性。病位呢，就是表、里和半表半里；病性呢，阴、阳。病位和病性2乘以3，一共六种组合。因此得出了咱们的六经。这个就是胡老的六经八纲辨证的核心。在明了了六经八纲的关系之后，我们再看一下对表、里、半表半里以及和阴、阳的认识。和咱们传统有什么不一样？表，是指体表，也就是由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在的躯壳，称之为表。如果病邪集中的反应于此，称之为表证。大家注意后边是病邪集中的反应

9、于此才是表证，不单纯是病位的概念，而是病邪反应的概念。这个里呢，是机体的极里面，也就是由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化管道则谓之为里。如果病邪集中的反应于此，则称之为里证。半表半里呢，是指表之内，里之外，即胸腹两大腔间，为诸多脏器所在之地，则为半表半里。如果病邪集中反应于此，那么我们称之为半表半里证。这里有一点要注意的，就是说所谓的病位指的是病邪所反应的部位，而不是指病变的部位。怎么来理解这句话呢？我们举一个例子，比如说皮肤病，皮肤病说它病变所在是在皮肤，大家千万不能认为所有的皮肤病都是表证，这个跟临床来说是不符合实际的。为什么呢？因为我们指的是病邪所反应的部位。怎么理解这个病邪“反应”呢

10、？它是外邪进入人体，人体正气与之抗争，其实它是正和邪交争的场所。它有可能是表，有可能是里，有可能是半表半里。所以呢，我们这个病位，指的是病邪交争所反应的部位，所以皮肤病除了表证之外，有很多其他的，是里啊、半表半里啊等等。里呢，是一样的，虽然病变在里，但是如果病邪反应在表，那么还是表证，所以这个不是指的病变所在的部位，而是所反应的部位，这个是有一点特别要注意的。病性呢，概括为阴和阳。这个阴阳跟咱们传统的认识是一致的。阳呢，是指太过，就是说人体机能代谢太过。表现呢，就是亢进的、发扬的、兴奋地症状等等。阴呢，是指这种不及的表现。也就是说衰退的、消沉的、抑制的等等这种表现。疾病虽然复杂，但是概其性而言

11、，不为阴，便为阳。也就这两类。经过刚才简单的论述表和里、病位和病性。我们再来看一下它们所指的实质是什么。表证呢，是指人体欲借助发汗的机转，自体表解除疾病的反应。具体来说一下，就是外邪侵入人体，人体要和它斗争，因为病位在表、在外，还没有深入，人体想通过发汗的机转，就是还比较浅，可以通过发汗，向上、向外的这种趋势来把它驱除。但是由于人体稍微有一些这种反应，它没有驱除出去，所以造成了表证。所以我们治疗相对应的来说，就是要顺势利导，稍微的助它一臂之力，给它一点开腠理、发汗的药物促进它解除。里证呢，是一样的，人体欲通过排便或者涌吐的机转，自消化道以解除疾病的反应。半表半里呢，是欲借助诸脏器的合力，自呼吸

12、、大小便、出汗等方式解除疾病的反应。人体的自然结构，势所必然的对病斗争的有限的方式，以是则表、里、半表半里便规定了凡病不逾的病位反应。对于病性呢，机能亢盛，那么就表现为阳性的反应，就是阳。机能沉衰，就会有阴性的反应，称之为阴。一句话，疾病侵入人体，人体应之以斗争，疾病不除，斗争不已，以是则六经八纲便永续无间的见于疾病的全过程，成为凡病不逾的一般的规律反应。这里有一个词是“一般的规律反应”。什么叫一般的规律反应呢？就是说无论是什么病，无论是什么病名，哪怕就是我们中医所说的头痛啊、头晕啊、中风啊、痹症啊等等，中医的无论是什么病；也不管西医的是什么病，比如说高血压啊、糖尿病啊、冠心病啊也不管这个。它

13、所有的疾病都一样，侵入人体，人体与之斗争。都会表现出一个是病位、一个是病性两个方面的反应。所以，我们所有的疾病也都是可以从六经八纲来证治的。根据我们刚才所讲的六经病的实质，那么现在相对应的就是六经病的治则。因为太阳是病位在表，人体欲借助发汗的机转把疾病驱除出去而没有驱除所形成的表证。因此，我们治疗太阳病的方法是什么呢？就是发汗。因为它病位还浅，所以不可以吐下，因为一吐下，容易引邪入里。就是说，人体本来还在表，稍微的加一把劲，让它出一点汗，哪怕用一个桂枝汤、一个麻黄汤，就能够把病邪驱、除出去。如果你用下法呢，因为它治里，里没有邪，里是正常的，你给它下吐之后会伤里的，这样人体正气就虚了。疾病就会向

14、虚的地方走。所以它就会出现一些变证。也就是说，我们表在太阳宜发汗，不可吐下。阳明是热结于里，胃家实，所以它的治疗方法有吐下，用承气汤。如果热而不实，那么宜清热，如白虎汤。如果胸中实，则宜吐不宜下，如瓜蒂散。阳明病的禁忌是不宜发汗。阳明病从这里可以看出它是有病位的区别，有病位在上，有这种胸中满啊，瓜蒂散的这种胸中实的吐证。如果是在下，胃家实，结于胃肠，就用下法。如果只热没有结实，那么只清解就可以，也不用下。少阳病，病变在半表半里。只宜和解，汗吐下均非所宜。如柴胡汤、黄芩汤等等，都是少阳病的和解清热剂。我们少阴病虽然与太阳同属表，亦宜汗解。但是少阴的表是因为人体的正气不足所致，单纯的发汗已经不足以

15、解除了。一定要加一些什么？加一些附子、细辛等温性的亢奋药才能够把病邪驱除出去。例如桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等等，都属于少阴病的发汗剂。太阴病是虚寒在里，所以只宜温补，汗吐下均当禁忌。厥阴病虽然与少阳同属半表半里，但是它宜和解，也就是清上温下，而禁汗、吐、下的攻伐。但是因为它也是阴证，正相对不足了。因此也要加入强壮药。代表方剂呢，如乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤等等。好，我们刚才讲的是辨六经的大的方面。那么具体来一个病人之后，我们如何从这些症状当中来区别六经呢？我们主要还是根据六经病的提纲。比如说，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；“阳明病，胃家实”、“身热，汗自出，不恶寒反恶热

16、”；少阳、太阴等等，大家都很熟悉了。但是这里有一点我要说明的是什么呢？伤寒论的这些提纲、这些条文，尤其是六经病的这个提纲，它只是通过这些条文、这些症状来说明它的病机的。因为它并没有把所有的症状都概括出来。因此我们不能完全按照这些条文的症状来套的。因为我们临床上的疾病非常非常复杂。人体也不完全按照条文来得病。所以对于这种情况，我们要看到什么呀？看到六经病的提纲背后的机理。通过这些机理，然后再来推断它还可能出现哪些症状。这样的话我们才会把握住六经病的辨证的规律。才能够更好的辨证处方。具体来说，比如说太阳病，它是“脉浮，头项强痛而恶寒”。胡老通过这些条文之间，为我们总结出太阳呢，是病位在表的阳证。因

17、此，我们通过这个表阳证，来推断除了“脉浮，头项强痛而恶寒”之外，还可能有哪些症状呢？比如我们常见的痒，这个痒可以是表证的一个表现。为什么呢？因为伤寒论第23条说了。说什么呢？“以其不能得小汗出，身必痒，宜麻黄桂枝各半汤”。它这个是说什么呢？这个痒，是因为人体想把这个外邪驱出去。因为这个邪郁在皮肤了，想驱出去没有驱除，所以造成了痒。这种要怎么治呢？以其不能得小汗出，给它微微发汗，也就是小汗，微微发汗之后，这种邪气出去之后痒就解除了。所以我们在临床上这种皮肤病啊，或者什么病啊，出现的痒，经常是会有表证的。再一个呢就是鼻塞。鼻塞是鼻窍不通，可以看成是表闭的一种表现，类似于不出汗。皮肤的这种闭，跟鼻孔

18、的这种闭其实是相似的。所以我们经常用什么？经常用大青龙汤、用麻黄汤治疗这种有鼻塞的。冯老经常说什么呀？如果鼻塞的明显，用麻黄是比较好的，不用麻黄是解除的比较慢的。再一个就是气上冲症状。气上冲当然可以有很多表现。比如说呕呀、咳嗽呀，或者是典型的患者就会主诉感觉有一股气从这个肚子里边往上冲，冲到咽喉。或者是我们说的奔豚呀等等，它都是气上冲的一个表现。根据我们条文的第15条，和桂枝加桂汤那一条，它是有气上冲了，所以加了桂枝。所以，气上冲我们也可以看成是表的一种表现。为什么气上冲是表呢？我们可从它的机理上来看。因为表证的基本病机是什么呢？就是人体想借助发汗的机转从体表解除疾病而没有解除。15条呢，“下

19、之后，其气上冲者”，就是本来是表证，通过下之后，人体的正气还没有完全的被打压，就是说还有向上的力量，想通过向外、向上这种抗争把邪驱出去，它还有这种抗争的这种力量，还想着通过向上驱出去。所以呢，它的趋势说明了它这个表还在。我们治疗也是要顺应这种抗病机制，所以用桂枝来给它降冲逆。所以我理解桂枝汤治疗这个气上冲是因为什么呢？因为这个气上冲的机理也是人体正气正常的反抗。我们用桂枝帮助它反抗、帮助它解除这种趋势。通过这种趋势，因势利导，帮助它通过向上、向外的趋势把疾病解除。解除之后气就不上冲了。所以说，与其说桂枝有降冲逆的作用，不如说它是根本上与表证是相通的。所以它还是表的一种表现。当然这是大多数的气上

20、冲。还有一种是什么呢？比如说水饮上冲，它就不单纯是表证了。比如我们常见的小半夏汤，它也是一种向上的，它是胃虚，胃虚的这种呕逆，等等，它是里证。但是表证是比较多见的。阳明病是“胃家实”，“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”。它是里的热证。因此除了提纲的这些症状之外，它还可能有里实热的口干喜饮，以及局部的红肿热痛等等，都是里实热的表现。少阳病，除了“口苦，咽干，目眩”，因为它是半表半里的阳证，还会有什么呢？寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等等，这些条文里都有了。太阴病，除了这提纲说的“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，还会有什么呢？因为它是里的虚寒证，所以它会有一派里寒的表现。比如说水

21、饮内停，比如说四逆、手脚凉、怕冷，以及这种长期的便秘，很多都是太阴病。少阴，尤其是需要注意的。因为少阴病的提纲很简单。只有“脉微细，但欲寐”。那么我们临床当中遇到这个“脉微细，但欲寐”，就一定能用少阴方吗？这个肯定是否定的。后边我讲方证的时候会提到。那我们少阴病是怎么判断呢？因为它是表阴证，我们可以通过什么呢？通过太阳证这种表阳证来对比认识一下。因为它是表证陷于阴证，因此它也会有“脉浮，头项强痛而恶寒”这一系列表证的表现。在此基础上出现了一个整体机能的虚衰。所以是会出现精神上的这种欲寐啊、衰惫的状态。我们辨证它也会有身痛、头痛、怕冷，只不过比太阳的这个表证更虚衰一些。而且很少会有发热。厥阴病是

22、“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”。厥阴病是半表半里的阴证。同样我们可以根据少阳病来判断，少阳是半表半里的阳证嘛。它是陷于阴证了。因此它是以下寒为主，同时因为半表半里邪无出路，经常会有一些郁热的表现，也会表现出口苦、咽干、目眩，但是它本质是下寒，以下寒为主。所以我们判断厥阴病也是一个病位、一个病性。确定了病位之后，再病性是寒，同时会有点郁热，这样来把握厥阴就会容易得多。然后我们谈一下辨方证。六经和八纲虽然是辨证的基础，并且于此基础上亦可制定施治的准则，有如上述。不过如果说临床的实际应用，只辨六经八纲还是远远不够的。例如太阳病应当发汗，但是发汗的方剂是很多的，是不是随便取一个方剂就有效呢？

23、答案肯定是不行的。因为中医的辨证不仅仅是要辨六经、辨八纲，更重要的是辨方证。因此胡老的一句名言，“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证论治的尖端。中医治病有无疗效，主要关键就在于方证是否辨的正确。”下面谈一下我在学习过程当中体会到的一些学习方证的方法。主要分为以下五个部分。接下来我们将一一的跟大家分享一下。首先呢，是始终理会，结合临床，反复读原文。这个也是冯老经常教育我们的。我们整个的学习过程是通过伤寒论的原文，然后结合临床实践，然后再读原文，回归原文，然后再临床实践。这样一个不断的梯度上升的过程。比如说伤寒论的28条，我们看28条是有争议的一条。就是去桂还是去芍？“服桂枝汤或下之，仍头项强痛翕

24、翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”这条是有很多争议的。到底是去什么呢？我们可以通过对应的条文、相关的条文来看。具体比如说21条讲的是“去芍药证”，“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”在这里我们可以体会到一个什么呀？我自己总结这是一个“去芍药证”。因为是什么呢？脉促胸满，就是“去芍药证”。因为28条没有脉促胸满，所以它没有“去芍药证”。所以就说它不用去芍药。再一个，通过279条，“腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”这个是“加芍药证”。从这里我们也可以看出芍药的一个症状是什么呢？就是腹满时痛。我们回过来看28条，它是有心下满微痛，所以跟这个腹

25、满时痛是非常接近的，因为是上腹。因此我们可以看出28条没有所谓的这个脉促胸满，而是有腹满时痛，所以我们可以认为它的原方桂枝去桂加茯苓白术汤，去桂是对的。或许有的人会说这一条是外邪里饮，如果去了桂之后，因为伤寒论条文外邪里饮的原则必须在解表的同时利饮，如果去了桂枝之后没有解表的药了，这不违背这一原则了吗？但是我们可以从真武汤来看出来。因为真武汤它也是外邪里饮。但是它这个外邪不是太阳的外邪，而是少阴的外邪。它是用什么解表呢？因为到少阴很虚了，去了桂枝，这个是用生姜来解表。所以我们这一条，28条，去桂之后也可以用生姜来解表。因为它是下之后，“服桂枝汤，下之后”，津液很亏虚了，所以它也要去掉这个桂枝。

26、因此我们原方看，去桂加茯苓白术汤是对的。第二个方法呢，是六经统摄，将方证放到六经中去学习。我们任何理论如果能治病，它的实质都是达到了方证对应。而各种理论的差异在哪呢？我在这画了一张图，画了一座桥，从症状到方证就是桥的两端。怎样从这边到达那边呢？就是这种桥，我们六经八纲辨证也好，脏腑经络辨证也好，五运六气辨证也好，等等，它都是这座具体的桥。就是说从症状到方证都可以，只是这座桥不一样、选用的方法不一样。而我们“胡-冯体系”的特色，这座桥是六经，就是通过六经来达到方证对应。我们思考一个问题，什么呀？“食已即吐者者，大黄甘草汤主之”，这是金匮要略上的一个条文。我记得我刚刚实习的时候，消化科是我转的第一

27、个科室。当时是有一个病人，吃了就吐，主管大夫也学经方，他就开了大黄、甘草两味药。因为我当时还没有怎么看这个金匮要略，确实是不知道这个条文。后来我就问老师，老师说你看这个条文吧，“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”所以呢，就给了他这两味药。当时令我非常郁闷。为什么呢？因为我当时的体会，这种吐啊，小柴胡汤证很明显，太阴病也很明显。因为小柴胡汤原文，“心烦喜呕”嘛，太阴病是“腹满而吐”嘛。为什么你不辨少阳和太阴，而偏偏辨这个大黄甘草汤呢？这个令我非常郁闷。我找到了相关的条文，结果不找不知道，一找吓一跳。就光这个“食已即吐”就看到了这么几条。除了这个大黄甘草汤之外，还有359条：“若食入口即吐者，干姜黄芩

28、黄连人参汤主之。”324条：“少阴病，饮食入口则吐，心中愠愠欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也。当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”然后还有243条：“食谷欲呕属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者属上焦也。”等等。那么看到这几条更彻底晕了。这明明都写着“食已即吐”、“食入口则吐”、“饮食入口则吐”、“食谷欲呕”，这些症状在临床中不是一样的吗？那怎么你就辨成一个大黄甘草汤呢？后来学到我们这个六经八纲辨证之后，可以看出它们的区别是什么呢？六经不一样。比如说，大黄甘草汤，它可以看成是调胃承气汤去掉芒硝组成的，所以它归经是属于阳明的。这个干姜黄芩黄连人参

29、汤，它和半夏泻心汤是非常非常接近的，它的病性呢，是上热下寒，病位在半表半里，所以它是属于厥阴。324条这个“饮食入口即吐”呢，它是“胸中实，当吐之”，这点胡老注解是宜瓜蒂散，它是因为邪实停在上焦，这个是属于阳明，是我们的吐法。后边“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也”，这个寒饮干呕的，这是什么呢？这是四逆汤，属于太阴的。243条这个“食谷欲呕，属阳明也”，胡老注解，这个阳明指的是胃，“吴茱萸汤主之”，它也是太阴。“得汤反剧者，属上焦”，就是说吃了吴茱萸汤反而更重了，这是属于上焦，这个上焦指的是呕不能食的小柴胡汤证，因此后者指的是少阳。这样来看，我们食已即吐，如果单纯凭借条文的话，就容易辨不出来，寒

30、热虚实都不一样。有阳明、有太阴、有少阳、有厥阴是吧。如果单纯凭借条文的症状是很难判断的。我们要什么呀？要辨六经。在六经的基础之上出现了这些症状，那么就很清晰明了，容易判断了。再举一个例子，烦惊之桂枝甘草龙骨牡蛎汤和柴胡加龙骨牡蛎汤的区别。从它们的药物组成可以看出柴胡加龙牡汤是在桂甘龙牡的基础上加了小柴胡汤，当然去甘草，再加茯苓、大黄、铅丹。因此柴胡加龙骨牡蛎比桂枝甘草汤六经是不一样的。前者是太阳少阳阳明太阴合病，而桂枝甘草龙骨牡蛎是太阳阳明合病，就是说柴胡加龙牡汤，我们在临床上它除了桂甘龙牡汤的表现之外，还会有少阳的表现。少阳的表现是什么呢？刚才我们通过提纲已经做了详细的解析，比如说口苦、咽干

31、、目眩，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等等，这些都可以的。我们再来鉴别一组症状，就是精神差。这个精神差我在这简单找了两条，一个是37条：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”它这个“脉浮细而嗜卧”是不是精神差？那么它用的是小柴胡汤。而281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”它辨的是少阴病。可能是用麻黄附子甘草汤这一类吧。还有一种呢，外邪里饮的乏力、无精神。就是水湿流滞在四肢，人体也会表现为这种四肢沉重、乏力、没有精神。那么这三个怎么鉴别呢？就是刚才我提少阴病的时候，如果见到但欲寐，昏昏欲睡的时候一定是少阴病吗？我们很多人都是这样辨证的。其实不是的。就是说，在没精

32、神这个基础之上，还应该有什么呢？有六经的概念。或许有的人会说，这种少阳和少阴它的没精神表现是不一样的，或者有说少阴的没精神是什么什么表现，少阳的没精神是什么什么表现。还是那句话如果临床经验非常丰富的大夫可能能够区分出来。但是对于我来说，对于我这样一个刚刚毕业几年还没有太多临床经验的学生，或者是这样的初学者来说，让我来鉴别就很困难。那么我倾向于“投机取巧”的办法。是什么呢？先辨六经！我通过没精神这一个症状辨不出来，但是我可以通过其他症状鉴别。比如说小柴胡汤除了这种没精神之外，还可以有什么呀？口苦、咽干、目眩，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食等等，这个好鉴别。少阴病除了这个没精神，它还可以有什么呢？它是表证

33、嘛，它还可以有脉浮头项强痛，而恶寒，可以有这种肢体的疼痛，可以有这种怕冷这些表现。通过这些来区分就容易的多了。第三种方法就是拆分组合，灵活掌握。这里就是说，一些复杂的方证，我们不容易掌握，但是我们可以把它拆分成基本的方证和药证。对于这些常见的小方、小药来说，我们就容易掌握了。举个例子，比如说刚才提到的柴胡加龙骨牡蛎汤，我们可以看成小柴胡汤去甘草加上桂枝、茯苓这是一组，这是治疗降逆利水的；还有大黄，大黄在这里一个是去瘀，一个是通便；龙牡、铅丹，它是镇惊逐痰，止惊悸。因此我们可以看成什么呀？小柴胡汤证而二便不利、谵语烦惊、身重不可转侧者。小柴胡汤还好把握，柴胡加龙骨牡蛎在这些基础之上就变得容易了。

34、因为原文只有一条，不好把握的。我们把它拆分一下，就会扩大它的临床（应用）。再一个，续命汤，续命汤这个大家用的不多，也不好把握它的适用症，条文记录的也比较少。但是我们拆分一下，它是可以看成麻黄加石膏汤，还有人参干姜、当归川芎这么三组来组成的。那么麻黄加石膏汤它可以解表清里；人参、干姜是温中补虚，当归、川芎是强壮补血活血。所以我们怎么认识续命汤呢？就是麻黄加石膏汤证而气血虚兼有瘀血，用于治疗中风虚极而有表证者可适证用之。就是说在有表证的情况下，再有这些阳明里热、有这种太阴的里虚，如果把这些条件具备的话，那就会非常非常准确。再一个温经汤，温经汤是我们伤寒论、金匮要略当中的一张大方子。它的药物相对来说

35、是很多的。但是我们可以把它拆分为五个方证的组合。它其中包含了归芎胶艾汤、当归芍药散、吴茱萸汤、桂枝茯苓丸、麦门冬汤这几个方子的加减。所以不是说见到妇科的月经问题就要用温经汤了，我们要在这几个方剂的基础之上来用。它有归芎胶艾汤，就会有一些出血呀、血热的表现；当归芍药散会有血虚水盛的表现；吴茱萸汤，它会有太阴里虚寒的表现，有可能会有干呕吐涎沫、胃不好、怕寒这种表现；桂枝茯苓丸是瘀血；麦门冬汤是清热，阳明的热等等。第四个，是方证之间的对比、鉴别。比如说附子汤和真武汤，它们的区别只有一味药相差，就是党参和生姜的区别。我们可以通过其他的条文，就是有党参的这些方证可以看出党参，就是人参，在伤寒论里边，是用

36、于治疗里虚的心下痞，这是它的药证。而生姜是解表止呕。所以他们的区别，附子汤是太阴，它是治疗里虚寒饮，骨节疼痛，下肢拘急痛而脉沉者；真武汤呢？是在它基础之上去了党参，加了生姜，所以它治疗附子汤证而心下不痞没有人参嘛，有表证而呕者这个生姜解表止呕。再看一条苓桂术甘、苓桂枣甘、苓桂姜甘汤等等这几条，还有苓桂味甘汤。它们的鉴别，就只差一味药。比如苓桂术甘汤有术，术在伤寒论里面有利尿逐水的作用，苓桂枣甘它是在苓桂术甘的基础之上治疗什么呢？一个是增加了桂枝和茯苓的用量，同时去术加枣。苓桂术甘汤是“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”，它列的症状是比较详细的，是治疗外邪里饮的头晕目眩、短

37、气，小便不利而气上冲者。苓桂枣甘是在它的基础上变化的，它加了枣，这个枣是治疗挛急的；同时增加了桂枝茯苓的用量，所以它是用于悸动和气上冲较甚者。这样通过不同药物的差别进行两个类似方证之间的对比，同时通过方证之间（对比）亦可得出这些药物的差别。这样由方证推断药证，再由药证来看方证，这样相互对比、相互鉴别，能够准确把握一些方证的具体应用了。第五个方法，是师其法而不泥其方。为什么这么说呢？胡老有一段精短的话，说什么呢？“或有人问，经方虽验，但为数太少，又何足以应万变之病？”就是说经方虽然有效，但是它太少了，我们临床当中如何应对这些千变万化的疾病呢？胡老说什么呢？“诚然，病证多变，若为每证各设一方，即多

38、至千万数，恐亦难足以用。”就是说，辨证虽然多，如果每个证各设一方的话，虽然多至千万个处方，但是也不够用，因为这个证太多了。所以他说“须知，经方虽少，但类既全而法亦备。”就是说经方虽然少，但是类别全面而方法具备。“类”是为病的鉴别，“法”是适证的治法。“若医者于此心中有数，随证候之出入变化，或加减、或合方，自可取用不尽。”因此我们读伤寒论一定不要囿于这些条文。关键要看到条文背后所描述的机理，也就是病机。我们这个病机是六经八纲的病机。进而推广到同一病机下更多的症状。也就是一个什么过程呢？从具体到抽象，再扩展到具体应用，这样一个过程。好，刚才我们系统的说了一下辨六经辨方证的过程。那么我们辨证的过程就

39、是辨六经、辨方证。六经是大方向，也就是辨明病位和病性病位在表、里还是在半表半里。病性是阴还是阳。辨方证是尖端。中医有无疗效关键是方证是不是正确。一定要落实到方证上。好，下面我们再回过头来看一下我们开头的这个医案。这个高血压的医案我们再用辨六经、辨方证的方法来分析一下。先辨六经，怎么辨六经呢？刚才提到了主要是根据提纲。这个人有口干、口苦、头晕目眩。所以根据条文，少阳病的提纲条文，“口苦、咽干、目眩也”，所以她病变在半表半里。半表半里我们要看是少阳还是厥阴。它俩的区别是在于有没有下寒的表现，因为厥阴是半表半里的阴证，下寒是比较明显的。这个人没有明显的下寒，所以是少阳。同时她还有口干、尿频、便频，就

40、是大便次数多，这个是饮，而且发热，同时还有头晕、饮上冲。这个我们看成外邪里饮化热，也就是太阳阳明太阴合病。因此这个病人辨六经是少阳太阳阳明太阴合病。说起来症状比较多，名字比较长，大家可能要晕了，其实主要是看它的病位和病性而言。它就是有半表半里、有里、然后也有表；同时病性上，是寒热错杂的。方证我们是这种少阳的口苦、咽干、目眩辨的是小柴胡汤，这种外邪里饮化热是典型五苓散证。所以我们用的是小柴胡合五苓散。同时加重了泽泻的用量，也就是取泽泻汤之意。第二则案例是一则严重的面痤案。这个也是我们老家那边的一个患者，在读大学，她是面痤4年多，在当地服中药三年多没效。我看方子主要是以清热解毒为主，但是症状反复。

41、最近是面痤多起，色红，满面脓疱，带白脓头，或者融合成片，手心热，咽堵，口干，大便干，两到三日一次，月经量少。一诊给她用的是薏苡败酱散合桔梗汤合赤小豆当归散，结果没有明显的变化。然后我让她把照片发过来。后来一看照片把我吓了一跳。她这个面痤这么重，而且是色红有脓，手心热。便干、口干一派热像，但是为什么清热解毒治不了呢？后来看她这个热不只是有阳明的热，还有半表半里的热。就是说她有咽喉不利，还有手心热。这个手心热胡老经常用什么呢？用四逆散来打底。为什么呢？他说这个四逆散虽然说是“四逆”散，但是他经常是手脚是热的。因为从这个药物来分析它是偏凉，我们归为是少阳。但是她这个人除了是少阳的热之外，还有便干，有

42、大便秘结。所以是用的大柴胡。大柴胡可以看成是四逆散的基础之上加了黄芩，加了大黄，还加了半夏、姜枣，主要是加这几个药。所以我们用的是大柴胡汤。同时她还有这种面痤，的痘印很明显，月经量少，考虑血分的问题。所以合的桂枝茯苓丸养血祛瘀。用了这个方子之后，吃了六付，面痤明显少起，她说比上周好了很多，大便也正常了，一天一次，但是嗓子还是堵，加了个桔梗。四诊的时候又严重了，就是说又回到解放前了，回到之前的症状了。我看她热像还很重，起了很多脓包，还是痒，洗完脸后起皮，老是感觉燥热、口干、咽喉堵，大便两到三天一次。所以给她加重了清热的力量。把大黄用到了10克，同时加生石膏45克，5剂。22号她是来月经了，就问是

43、不是继续服药。当时只吃了两付，面痤是明显减轻，当时还发过来了图片。通过这个图片可以看出她这个面痤已经是明显减轻了。月经之后到了29号她又来了，说感冒了，感冒了给她根据这些症状换方了，感冒好了之后继续服用大柴胡合桂枝茯苓丸。加加减减随证变化，一直服到今天。刚才在讲课之前我还给她回访了一下，我让她拍了一个现在的照片。从现在的照片来看新起的不多，但是还有很多很多痘印。所以我说你还是继续再吃一段时间看看吧。当时脸上这痤疮令她是非常非常郁闷的。她这次说终于可以有勇气见人了。很开心，很满意。我们下面看第三则案例，这个是一个长期的便秘的案例。这是我们群里边一位师兄采集的信息发过来的。是什么呢？大便便秘几十年

44、，加重一个月。大便是秘结，近一个月严重，十天左右一次，干结如羊屎，伴有胃脘胀痛。刻下症除了这个便秘、胃胀，经常会为了这个便秘而烦躁，不怕冷稍微怕热，有高血压史，经常头晕，有咽干，不苦，精神一般，夜尿两到三次，胃口一般，因为胃胀便秘而不敢多吃，腹诊是没有压痛的，这是当时他发过来的症状。我又补充问了一些，问出来的有什么呢？还有口渴，还有脚末端冷，喜欢用被子盖，睡觉不好，夜间醒来多次，胃脘部昨天胀痛的厉害，其他的，没有打嗝，没有嗳气。胃镜检查是胃粘膜变薄。让他发了个舌苔，舌质是淡的，苔白微腻，脉是他摸的，脉是滑数稍弦。我给她用的是什么呢？柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加陈皮。二诊，就是吃了两剂的时候，大便就排出来了，胃脘胀也减轻了。22号，前两天我刚刚回访，间断一共服了五付，大便还是通畅的，一共就吃了五付，大便就可以通畅了，我也是非常的神奇这个方子的效果，挺惊讶的，没想到起到这么好的效果。下面我们分析一下我是怎么辨的这个方证呢？我们还是先辨六经。她有口干、咽干、头晕目眩，根据少阳病的提纲，口苦、咽干、目眩，虽然不苦，但是她有咽干、目眩这种半表半里的表现。同时有口干、咽干，有热象，所以病位上，她首先是有半表半里的上热。他给我发过来的这些症状，包括以前的问诊，忽略了一个什么呢？下寒，忽略了这个脚凉，