病历质量评估总结

1、2011 年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 4 月 6 日对全院第一季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全， 病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、护理记录未及时完成和未签名现象。3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书 未填写完整。二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗

2、隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房 内涵及责任感。7、护理记录要及时完成。8、严格医嘱查对制。15 / 202011 年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 8 月 3 日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合， 医生签名字迹潦草。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6 、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完

3、整。二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房 内涵及责任感。6、护理记录要及时完成。2011 年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 10 月 12 日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.6% ，无丙级病历。现总结如下：三、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、上级医师查房记录无上级医师签名3

4、、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。2011 年第四季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 12 月 28 日对全院第四季度出院归 档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 96.2% ，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，

5、漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3 、上级医师或医师修改病历时只有签名， 未注明修改日 期。4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷2011 年度病历书写质量评估报告医务科、 病案室于 2012 年 1 月 4

6、 日对全院出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.3% ，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3 、上级医师或医师修改病历时只有签名， 未注明修改日 期。4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时

7、审阅 后签名。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷2012 年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 4 月 5 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.5% ，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合， 医生签名字迹潦草。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6 、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。2、医

8、师签名应及时规范，且字迹要端正。3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房 内涵及责任感。6、护理记录要及时完成。2012 年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 7 月 3 日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.8% ，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3、询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月 经婚姻生育史、家族史等。4、医师漏字、

9、笔误，且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。4、医师签名应及时规范，且字迹要端正。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷2012 年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 2012 年 10 月 12 日对全院出院归档 病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 96.1% ，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1

10、、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3 、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。4、病历书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴 等方法掩盖或去除原来的字迹。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、手术同意书填写不完整。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。 2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅 后签名。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷2012 年第四季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 2012 年 1

11、2 月 27 日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.3% ，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、主诉使用体征、病名。3 、上级医师或医师修改病历时只有签名， 未注明修改日 期。4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式 化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、手术同意书填写不完整。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时

12、审阅 后签名，并注明修改日期。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷2012 年度全年病历书写质量评估报告医务科、病案室于 2012 年 12 月 27 日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9% ，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、主诉使用体征、病名。3 、上级医师或医师修改病历时只有签名， 未注明修改日 期。4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式 化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。 5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、

13、麻醉同意书 未填写完整。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。 2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅 后签名，并注明修改日期。5、各种知情同意书应及时书写完整，尤其是签名。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。2013 年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 4 月 3 日对全院第一季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.9% ，无丙级病历，现总结如下：一、 存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料

14、不全， 病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、护理记录未及时完成和未签名现象。3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书 未填写完整。二、整改意见 1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。 2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房 内涵及责任感。7、护理记录要及时完成。8、严格医嘱查对制。2013 年第二

15、季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 7 月 7 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.4% ，无丙级病历，现总结如下：二、 存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全， 病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2 、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、 鉴别诊 断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳 性体征3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。2、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。4、严格执行医院的

16、制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房 内涵及责任感。7、护理记录要及时完成。17 / 20一般问题（1）书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、 贴等方法掩盖或去除原来的字迹。（2）漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。（3）病历记载上缺乏严谨的时间 观念，不严格按照病历书写时间要求完成。（4）上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。1.2病历首页（1）首页填写不完整，漏填项目较多。如 身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏 药物等。（

17、2）疾病诊断缺乏完整性。如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全”写成“风心病”。（3）询问病史不仔细，姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份 证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷。过敏药物一 栏随意填成“无”，而护理记录中有青霉素过敏史，出现了 整份病历不统一，产生了内在的矛盾。（4）诊断主次颠倒，如: 主要诊断：3级原发性高血压极高危险组。次要诊断：脑干 出血。1.3入院记录（1） 一般项目随意填写，患者年龄、性别 前后记录不一致、 入院时间和体温单不统一。（2）主诉使用体 征、病名。（3）询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史， 如：月经婚姻生育史、家族史等。（4）体格检查记录遗漏标志 性的阳性体征及有意义的阴性体征。（5）专科检查记录过于简单。（6）诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。1.4首次病程记录及日常病程记录（1）首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写 过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。（2）抢救记录中无参加抢救者及上级医师意见。（3）内容过于简单、空洞、缺乏分 析，