鼻咽癌诊治进展

1、 鼻咽癌诊断治疗进展鼻咽癌诊断治疗进展2 依与鼻腔、口腔和喉腔的毗邻关系，咽部分成三部分：鼻咽nasopharynx、口咽oropharynx、 喉咽hypopharynx 后壁分别平第12、第23、第36颈椎。 咽腔前壁后面观 咽的分部3正常鼻咽腔连接鼻腔和口咽的近似立连接鼻腔和口咽的近似立方形的腔道方形的腔道双双侧壁：侧壁： 咽鼓管口咽鼓管口 咽鼓管隆突咽鼓管隆突 咽隐窝咽隐窝：上方为破裂孔：上方为破裂孔顶后壁：顶后壁： 蝶窦的后下部蝶窦的后下部 蝶骨底部蝶骨底部 枕骨底部枕骨底部 第第1、2颈椎颈椎前壁：前壁： 后鼻孔和鼻中隔后端后鼻孔和鼻中隔后端下壁：下壁： 软腭、第软腭、第1/2椎间

2、隙椎间隙4后鼻孔圆枕咽口咽隐窝腭部 顶后壁 腺样体残留（下接口咽）鼻中隔后缘 纤维鼻咽镜下从后鼻孔看鼻咽部（正常像）正常鼻咽像5鼻咽癌分期 国内分期国内分期 1955年天津分期 1965年上海分期 1979年长沙分期 1992年福州分期 2008年广州分期uicc/ajcc分期分期1962年uicc第一版1974年uicc第二版1979年uicc第三版1984年uicc/ajcc第四版1997年uicc/ajcc第五版2002年uicc/ajcc第六版2010年uicc/ajcc第七版6789 正常鼻咽腔形态：形态： 平静呼吸：平静呼吸： 方形方形 长方形长方形 梯形梯形 双梯形双梯形 双侧对

3、称双侧对称 咽隐窝可以不对称：唾液咽隐窝可以不对称：唾液 甚至一侧完全闭合甚至一侧完全闭合mr解剖：三维成像解剖：三维成像 横断（横断（trans） 冠状（冠状（cor） 矢状（矢状（sag）10正常鼻咽腔t1wi：鼻咽腔左右不对称，左侧咽隐窝变浅：鼻咽腔左右不对称，左侧咽隐窝变浅t2wi：左侧咽隐窝为：左侧咽隐窝为唾液唾液，高信号，高信号11正常鼻咽腔横断（上部）：横断（上部）： 咽鼓管圆枕（软骨）咽鼓管圆枕（软骨） 表面：粘膜覆盖表面：粘膜覆盖 前：咽鼓管咽口前：咽鼓管咽口 后：咽隐窝后：咽隐窝 腭帆提肌（后外侧）腭帆提肌（后外侧） 腭帆张肌（前外侧）腭帆张肌（前外侧） 翼外肌、颞肌、咬翼

4、外肌、颞肌、咬肌肌 椎前肌（椎前肌（ 头长肌、头长肌、颈长肌）颈长肌） 12正常鼻咽腔 横断（上部）横断（上部） 咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝隐窝 腭帆张肌、腭帆提肌腭帆张肌、腭帆提肌 翼外肌、颞肌、咬肌、椎前肌翼外肌、颞肌、咬肌、椎前肌t2wit1wit1wic13正常鼻咽腔 冠状： 海绵窦14正常鼻咽腔 矢状（正中） 顶壁（粘膜）：2-3mm、平直、均匀 后壁厚（咽缩肌）：3-4mm 形态： 平直或微凹 向鼻咽腔突出属于异常t1wit1wic15鼻咽癌的ct/mr表现 腔内病变： 局部鼻咽粘膜增厚： ct：粘膜增厚 t1wi：信号稍高于周围肌肉组织 t2wi：信

5、号高于肌肉、低于鼻甲和积液 gd-dtpa增强t1wi：较明显强化，低于鼻甲 肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死则信号强度欠均匀 鼻咽腔内肿块：明显肿块影 鼻咽腔形态： 不对称、变窄 超腔侵犯： 肿瘤穿破咽颅底筋膜，侵犯周围结构16鼻咽癌的ct/mr表现 鼻咽粘膜局限性增厚17鼻咽癌的ct/mr表现ctt1wi 鼻咽粘膜局限性增厚t2witiwi：ln18鼻咽癌的ct/mr表现 19鼻咽癌的ct/mr表现gd+t1t1wi20t1wi鼻咽癌的ct/mr表现gd+21超腔：软组织侵犯22超腔侵犯鼻腔：双侧上颌窦后缘连线咽旁间隙：咽颅底筋膜口咽：第二颈椎下缘喉咽：第三颈椎下缘咀嚼肌间隙：颞下窝23超腔

6、侵犯软组织咽旁间隙鼻腔口咽/下咽24咽旁/后间隙 咽旁间隙 界限：外侧为翼内肌、腮腺及下颌骨 形状：圆锥形间隙、锥底向上至颅底，尖端向下至舌骨 咽筋膜 咽颅底筋膜（内侧） 颊咽筋膜（外侧） 包括： 茎突前间隙 茎突后间隙25咽颅底筋膜 致密结缔组织膜 横断面： 起于：翼内板后缘 包绕：腭帆提肌 绕行：咽鼓管软骨 向后：颈动脉孔前方 走行：咽后壁、椎前肌前方26咽旁/后间隙 茎突前间隙： 位于茎突前内侧 外侧：翼内肌、腮腺筋膜相贴 内部结构：颈外动脉和静脉丛27咽旁/后间隙 茎突后间隙： 位于茎突内后方 与头长肌间有脂肪分界 内部结构 颈动脉鞘 颈总动脉 颈内动脉 颈内静脉 迷走神经 颅神经 交

7、感神经干28咽旁/后间隙侵犯：茎突前间隙腭帆张肌腭帆张肌/提肌间提肌间的脂肪间隙清晰的脂肪间隙清晰腭帆张肌腭帆张肌/提肌间提肌间的脂肪间隙模糊的脂肪间隙模糊29咽旁/后间隙侵犯：颈动脉鞘区 ct判断标准： “丰满” 双侧颈动脉鞘区软组织影不对称 患侧-健侧1cm，连续2个层面 软组织厚度2cm “肿物占据” 软组织肿块2cm 颈动脉鞘被包绕、推挤移位30咽旁/后间隙侵犯：颈动脉鞘区 mri判断标准： 有/无肿瘤 有/无淋巴结肿大31 咽旁/后间隙侵犯：咽后间隙 咽后淋巴结为鼻咽部的第一站淋巴结 咽后淋巴结转移标准： 短径56mm 淋巴链或坏死 mri表现： 咽后间隙（椎前肌与颈动脉鞘之间的脂肪

8、间隙消失） 信号与鼻咽癌组织相似 增强后强化32咽旁/后间隙侵犯：咽后间隙33超腔侵犯软组织咽旁间隙鼻腔口咽/下咽34软组织超腔侵犯：鼻腔35超腔侵犯软组织咽旁间隙鼻腔口咽/下咽36软组织超腔侵犯：口咽uicc定义口咽受侵：下界超过1/2椎间隙解剖学口咽上界：软腭下缘37软组织超腔侵犯：口咽38软组织超腔侵犯：下咽uicc定义下咽受侵：下界超过2/3椎间隙解剖学下咽上界：会厌上缘39颈部淋巴结颈部淋巴结rtog分区分区40鼻咽癌淋巴结转移：rtog分区a区区radiother oncol. 2003; 69(3): 227-36 41鼻咽癌淋巴结转移：rtog分区babradiother on

9、col. 2003; 69(3): 227-36 42鼻咽癌淋巴结转移：rtog分区区区区区区区区radiother oncol. 2003; 69(3): 227-36 区区区43鼻咽癌淋巴结转移：rtog分区区区radiother oncol. 2003; 69(3): 227-36 区区44鼻咽癌淋巴结转移：诊断标准 淋巴结转移的诊断标准 大小： 最小径： 其他区域：10mm b及颈静脉二腹肌淋巴结：11mm 形状：长/短径2 强化形式：环形强化（内部坏死） 包膜外侵犯（相互融合） 成簇存在： 3个45鼻咽癌淋巴结转移：诊断标准颈静脉二腹肌淋巴结46鼻咽癌淋巴结转移：诊断标准淋巴结坏死4

10、7鼻咽癌淋巴结转移：诊断标准三个以上淋巴结簇状聚集48鼻咽癌淋巴结转移：诊断标准49鼻咽癌淋巴结转移：mr诊断标准50鼻咽癌淋巴结转移：mr诊断标准51鼻咽癌淋巴结转移：mr诊断标准52鼻咽癌淋巴结转移规律：循序性由上而下逐渐减少 最易受累：咽后及区 容易受累：、区 极少受累： b区（3.06cm者3年无复发生存率放化疗组有显著差异(63，28，p=0.026)，但3年总生存率差异无显著性87诱导化疗 anderson癌症中心garden则认为，由于诱导化疗可能有效控制远处微转移灶，可在暂不适宜进行放疗的非常晚期的患者中立即开始使用，有效率是预后的有力指标88同步放化疗 同步放化疗(concu

11、rrent chemomdiotherapy)的优势在于化疗可直接使肿瘤缩小，减轻瘤体负荷，同时化疗可增强放疗的敏感性，减少远处转移，进而提高肿瘤局部消退率，降低局部复发率及提高无瘤生存率 常用于对放疗增敏或放疗中出现血行转移者 多给cbf方案或cf方案 892006年法国荟萃分析 8个随机分组实验共l753例患者的荟萃荟萃分析放化疗治疗与单纯放射治疗相比 5年efs：提高10 5年os:提高6% 同步化疗:提高os约10%。90370例鼻咽癌imrt联合化疗预后分析 2003.8-2007.3，370例iib-ivb(ajcc1997分期) 新辅助化疗:iib期26例,iii-ivb期308

12、例 ddp 80mg/m2,分d1-3, 5-fu 800mg/m2 d1-5或texol 135mg/m3 d1 q2w 同步放化疗：48例，ddp 100mg/m2分d1-3,q3w 辅助化疗：71例91370例鼻咽癌imrt联合化疗预后分析 结果 3年 总体生存率 89% 局控率 95% 区域控制率 97% 无远处转移生存率 86% 无瘤生存率 81%92370例鼻咽癌imrt联合化疗预后分析 iib-ivb期鼻咽癌患者诱导化疗联合imrt在lc、rc、dfs、mfs、os 均取得很好疗效 n分期是os、mfs的独立预后因素 鼻咽癌治疗失败的主要原因是远处转移 imrt联合化疗的获益有待

13、进一步随机前瞻的iii期临床试验证实93辅助化疗 辅助化疗(adjuvant chemotherapy)的即放疗完成后略作休息（半月1月），然后开始化疗，常用pf、pfa、cbf或co方案 目的在于杀灭放疗后局部残留的肿瘤细胞及全身亚临床灶，提高局控率，减少远处转移提高长期生存率。 有学者则认为对、期鼻咽癌患者。辅助化疗可提高3年生存率，降低复发率和转移率。94 rahima单放组20例，辅助化疗组25例，非随机的前后对比研究，3年无癌生存率前者50%，后者77%，p值0.05。 drox也是非随机前后对照，3年无癌生存率单放组20例为47%，辅助化疗组38例为71%，p=0.03。 但在ro

14、ssi的前瞻性随机分组研究中，单放组116例，辅助化疗组113例，4年无癌生存率前者56%，后者58%。 95分子靶向治疗 分子靶向治疗(molecular targeted therapy)是以肿瘤细胞过度表达的某些标志性分子为靶点，选择针对性的阻断剂，有效十预受该标志性分子调控、并与肿瘤发生密切相关的信号转导通路，从而达到抑制肿瘤生长、进展及转移的效果96分子靶向治疗 表皮生长因子受体抑制剂（egfr） 血管生成因子抑制剂（vegf）97egfr治疗肿瘤依据 1. 抑制肿瘤细胞的增殖 2. 促进肿瘤细胞的凋亡 3. 减缓肿瘤细胞的侵袭和转移 4. 抑制肿瘤血管的生成 5. 增强肿瘤细胞的化

15、疗敏感性 6. 增强肿瘤细胞的放疗敏感性9899100101手术治疗 由于鼻咽部肿瘤位置深在、隐蔽，周围毗邻重要的血管、神经、颅脑及颅颌面骨骼，无法外科大块切除，且癌细胞分化差、对放疗敏感，故治疗上以首选放疗为主已被公认 手术仅用于放疗失败或者放疗后复发的解救治疗102手术治疗 首次放疗失败后行解救手术是最好的时机，二程或多程放疗后复发者病变多较广泛，局部及颈部癍痕组织显著，手术常难以彻底切除 鼻咽局部宜根据不同部位和病变侵及范围选用不同术式，以尽可能小的手术最大限度切除肿瘤 颈部淋巴结在放疗结束后3个月内如不消退，应手术切除。单个肿大淋巴结可行局部淋巴结切除术，多个肿大淋巴结则需行颈淋巴结根治性切除术 解救手术后是否需再次放疗，应视具体情况而定 103手术适应症 放疗后