吸入性肺炎的临床

1、吸入性肺炎的临床吸入性肺炎的临床特点及治疗特点及治疗 目目 录录n吸入性肺炎概述n吸入性肺炎流行病学n吸入性肺炎的危险因素n吸入性肺炎分类及误区n吸入性肺炎的病原学n吸入性肺炎的治疗n吸入性肺炎小结吸入性肺炎概念吸入性肺炎概念 吸入性肺炎（ aspiration pneumonia ，ap）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症 diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.dtsch med wochenschr. 2006 mar 24;131(12):624-8 n误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过

2、程n老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸n正常人在睡眠中有45的可能发生误吸n有意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生误吸误误 吸吸 吸入性肺炎流行病学吸入性肺炎流行病学n15%到23%的cap是apn病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3n是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因n老年人发病率高n敬老院中ap比例高n值得引起老龄化社会的关注marik pe.n engl j med, 2001,344:665-671危险因素n吞咽困难吞咽困难n咳嗽反射减弱咳嗽反射减弱n胃食管反流胃食管反流n口腔定植菌的负荷量大口腔定植菌的负荷量大n机体防御机制低下机体防御机制低下n气

3、管插管拔出后气管插管拔出后n上气道塌陷上气道塌陷危险因素吞咽困难n10的的50岁以上的人主诉吞咽困难岁以上的人主诉吞咽困难n老年人口咽老年人口咽/食管功能紊乱食管功能紊乱n口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降n舌头对实物团块的控制作用减弱舌头对实物团块的控制作用减弱n上食管括约肌（上食管括约肌（uos）压力减弱）压力减弱n咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加n吞咽起始的感觉阈值增加吞咽起始的感觉阈值增加n吞咽后远端食管同步收缩显著增多吞咽后远端食管同步收缩显著增多n引起吞咽困难最常见的原因是中风引起吞咽困难最常见的原因是中风危险因素咳嗽反射减弱n

4、咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降n有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱嗽反射减弱n枸橼酸刺激试验：不论白天还是晚上，枸橼酸刺激试验：不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生咳嗽反射的刺激阈吸入性肺炎患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组值高于同龄对照组11. wang hd, nakagawa t, sekizawa k, et al. cough reflex in the night. chest 1998; 114 (5): 1496-7. 危险因素口咽定植菌的负荷量大n唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重唾液分泌和吞咽

5、运动对维持口咽正常菌群很重要要n抗胆碱能药物（如三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹抗胆碱能药物（如三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、安定剂、止吐剂和抗组胺药等）剂、利尿剂、安定剂、止吐剂和抗组胺药等）会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因n口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性n严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、管饲也会影响口咽细菌的定植（管饲也会影响口咽细菌的定植（g-杆菌、金葡杆菌、金葡菌、酵母菌等）菌

6、、酵母菌等）危险因素危险因素机体防御机制下机体防御机制下降降n随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和cd3+ t细胞绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫功能的下降n老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困难为什么老年吸入性肺炎多发？为什么老年吸入性肺炎多发？n吞咽困难：吞咽困难：10%的的50岁以上的人主述吞咽岁以上的人主述吞咽困难，老年人口咽、食管功能紊乱健康状况困难，老年人口咽、食管功能紊乱健康状况下降，免疫防御功能受损下降，免疫防御功能受损;n咳嗽反射减弱：咳嗽反射减弱：老年所致的胸廓和肺结构和老年所致的胸廓和肺结构和功能的改变，有效咳嗽减少，咳嗽的效率降功能的改变，

7、有效咳嗽减少，咳嗽的效率降低，咳嗽反射随年龄增加而逐年下降；低，咳嗽反射随年龄增加而逐年下降；n口咽部定植菌的负荷量增大：口咽部定植菌的负荷量增大：严重并发症，严重并发症，日常生活活动下降，营养不良，长期鼻饲影日常生活活动下降，营养不良，长期鼻饲影响口咽部细菌的定植；响口咽部细菌的定植；上呼吸道解剖及常见定植菌上呼吸道解剖及常见定植菌l草绿色链球菌草绿色链球菌l化脓性链球菌化脓性链球菌l肺炎链球菌肺炎链球菌l葡萄球菌葡萄球菌( (包括金葡菌包括金葡菌) )l微球菌属微球菌属l奈瑟球菌属奈瑟球菌属l卡他莫拉菌卡他莫拉菌l嗜血杆菌属嗜血杆菌属l乳酸杆菌属乳酸杆菌属l棒状杆菌属棒状杆菌属l专性厌氧菌

8、专性厌氧菌l念珠菌属念珠菌属johanson wg, dever ll. chpt 119, fishmans pulmonary disease and disorders. 1998, pp1884蝶窦蝶窦咽鼓管口咽鼓管口下鼻甲下鼻甲扁桃体扁桃体会厌软骨会厌软骨环状软骨环状软骨咽鼓管园枕咽鼓管园枕软腭软腭/悬雍垂悬雍垂疑有吞咽困难的临床征象疑有吞咽困难的临床征象marik pe, et al. chest, 2003, 124:328-336l分泌物控制困难分泌物控制困难l流涎或食物从口中淌下流涎或食物从口中淌下l吞咽起始延迟吞咽起始延迟l吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳吞咽之前、过程

9、中或之后发生咳嗽或呛咳l吞咽后嗓音湿润吞咽后嗓音湿润l执行吞咽动作后甲状软骨执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提咽部提升水平减少或不提升升l一口食物需多次吞咽一口食物需多次吞咽l食物或液体从鼻中泄漏食物或液体从鼻中泄漏l口腔隐藏食物口腔隐藏食物l进食频率缓慢或非常快进食频率缓慢或非常快l吃完饭的时间显著延长吃完饭的时间显著延长l吞咽时头颈部姿势异常吞咽时头颈部姿势异常l吞咽疼痛吞咽疼痛l口腔口腔/咽喉感觉减弱咽喉感觉减弱神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等老年痴呆、意识障碍等长期卧床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿

10、瘤人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后胃食管返流、胃切除术后医源性因素镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等药物使用、不适当的鼻饲管的应用等易导致吸入性肺炎的基础疾病易导致吸入性肺炎的基础疾病cns的疾患对吸入肺炎的影响的疾患对吸入肺炎的影响l静止性脑梗的患者，其肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8% vs 4.9%）;l深部脑梗的患者，其肺炎发生率较浅表脑梗的患者明显增高（29.2% vs 7.0%），两疾病组之间有显著性差

11、异静止性脑梗正常对照组深部脑梗浅表脑梗吸入性肺炎吸入性肺炎(ap)分类分类n吸入性吸入性( (化学性化学性) )肺炎肺炎naspiration pneumonitis (mendelsonsaspiration pneumonitis (mendelsons综合综合征征) )n吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤n吸入性吸入性( (感染性感染性) )肺炎肺炎naspiration pneumoniaaspiration pneumonian吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染n其他吸入综合症其他吸入综合症n肺脓肿肺脓肿n外源性

12、类脂性肺炎外源性类脂性肺炎n慢性间质纤维化慢性间质纤维化n偶发分枝杆菌偶发分枝杆菌( (m.fortuitumm.fortuitum) )肺炎肺炎中风后吸入性肺炎中风后吸入性肺炎肺纤维化的硬皮病患者肺纤维化的硬皮病患者 64岁男性患者蜂房食管扩张外因性类脂质肺炎外因性类脂质肺炎 bandla hp, et al. pediatrics 1999;103(2):e19吸入性肺炎当前的误区吸入性肺炎当前的误区n“不知道吸入性肺炎很常见不知道吸入性肺炎很常见”n不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎炎n倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性倾向于认为所有

13、误吸的肺部并发症都是感染性的的n无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱n误解必须目睹误吸才能建立诊断误解必须目睹误吸才能建立诊断n误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的临误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的临床症状，忽略了正常人和急性脑卒中患者中，床症状，忽略了正常人和急性脑卒中患者中，有有2-25%患者存在患者存在“沉默性吸入沉默性吸入”后后4条引自条引自 marik pe.n engl j med, 2001,344:665-671医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查ali a. el-solh et al. am

14、 j respir crit care med vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例病原菌比例(%)抗生素对抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性株临床厌氧菌的体外敏感性克林霉素亚胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放线菌属放线菌属 9010010040100吉氏拟杆菌吉氏拟杆菌 8010010010085脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 84.695.396.910093.8卵形拟杆菌卵形拟杆菌 8010093.3100100多形拟杆菌多形拟杆菌 77.51009510085单形拟杆菌单形拟杆菌 45959010085普通拟杆菌普通拟杆菌 76.610093.310083.3

15、产气荚膜梭状芽孢杆产气荚膜梭状芽孢杆菌菌 85.7100100100100梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌 78.394.810010089.1梭形杆菌属梭形杆菌属 701008010090消化链球菌属消化链球菌属90100100100100普雷沃菌属普雷沃菌属100100100100100误吸的预防和治疗误吸的预防和治疗n短期管饲短期管饲n口腔清洁口腔清洁n药物治疗药物治疗n增加咳嗽和吞咽的感觉增加咳嗽和吞咽的感觉n避免镇静剂避免镇静剂n大量误吸导致严重呼吸困难大量误吸导致严重呼吸困难n肺叶灌洗肺叶灌洗n全肺灌洗全肺灌洗吸入性（化学性）肺炎的治疗吸入性（化学性）肺炎的治疗n皮质激素皮质激素n可减轻肺

16、侵润可减轻肺侵润n但延长住院时间但延长住院时间n易于并发革兰阴性菌感染易于并发革兰阴性菌感染n不推荐常规使用不推荐常规使用吸入性吸入性(感染性感染性)肺炎的治疗肺炎的治疗n青霉素和克林霉素不适于治疗青霉素和克林霉素不适于治疗apn建议用新喹诺酮（如：莫西沙星）和哌建议用新喹诺酮（如：莫西沙星）和哌拉西林等广谱抗生素拉西林等广谱抗生素mier l, dreyfuss d, darchy b, et al. is penicillin g an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? a prospective evaluation

17、 using a protected specimen brush and quantitative cultures. intensive care med 1993; 19:279-84ferrara am, fietta am.new developments in antibacterial choice for lower respiratory tract infections in elderly patients. drugs aging. 2004;21(3):167-86.吸入性感染性肺炎的治疗吸入性感染性肺炎的治疗n严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案严重病例：抗厌氧和需氧

18、菌的广谱方案n按社区和院内感染指南治疗按社区和院内感染指南治疗n青霉素和克林霉素耐厌氧比例增加青霉素和克林霉素耐厌氧比例增加n新喹诺酮新喹诺酮(莫西沙星）敏感性较高，可考虑莫西沙星）敏感性较高，可考虑用用kane-gill sl, et al. multicenter treatment and outcome evaluation of aspiration syndromes in critically ill patients. aspiration evaluation group of the clinical pharmacy and pharmacology section. a

19、nn pharmacother. 2007 apr;41(4):549-55. epub 2007 mar 27 新氟喹诺酮类药物莫西沙星新氟喹诺酮类药物莫西沙星n对常见：对常见： g+球菌球菌 g- 杆菌杆菌 均有效均有效 厌氧菌厌氧菌n耐药率低耐药率低n对非典型致病菌也有很好的疗效对非典型致病菌也有很好的疗效map 研究概述研究概述l一项多中心、前瞻性、随机非盲研究一项多中心、前瞻性、随机非盲研究 比较莫西沙星与氨苄西林比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和舒巴坦治疗肺脓肿和/或或吸入性肺炎的疗效和安全性吸入性肺炎的疗效和安全性l莫西沙星组莫西沙星组 莫西沙星莫西沙星400 mg静脉，

20、每天一次静脉，每天一次 6天后可转为莫西沙星天后可转为莫西沙星 400 mg 口服，每天一次口服，每天一次l氨苄西林氨苄西林/舒巴坦组舒巴坦组 氨苄西林氨苄西林2 g /舒巴坦舒巴坦1 g 静脉，每天三次静脉，每天三次 6天后可转为天后可转为氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦750 mg， 口服每天口服每天两次两次bay 12-8039 / 10381 (map) meeting,10 november, 2004, elberfeldmap研究结果研究结果总体吸入性肺炎肺脓肿吸入性肺炎合并肺脓肿bay 12-8039 / 10381 (map) meeting,10 november, 2004

21、, elberfeldmap 研究临床治愈率比较（疗效评估人群）研究临床治愈率比较（疗效评估人群）莫西沙星组莫西沙星组（%）氨苄西林/舒巴坦组（%）疗效评估人群68 ( 17/25 )62 ( 16/26)吸入性肺炎56 (9/16)53 (9/17)肺脓肿88 (7/8)80 (4/5)吸入性肺炎+肺脓肿100 (1/1)75 (3/4)bay 12-8039 / 10381 (map) meeting,10 november, 2004, elberfeldmap 研究研究 总体 吸入性肺炎 肺脓肿 肺脓肿吸入性肺炎 map试验结果bay 12-8039 / 10381 (map) meeting,10 november, 2004, elberfeld 男，男，66岁，农民，劳动时倒在水田中。次日起，高热、咳黄痰，三岁，农民，劳动时倒在水田中。次日起，高热、咳黄痰，三日后入院，体温日后入院，体温39度，度，wbc：21.0 x109/l。听诊右肺湿锣音，胸部。听诊右肺湿锣音，胸部ct示，右肺可见片状密度增高影，考虑吸入性肺炎，当日给盐酸莫西示，右肺可见片状密度增高影，考虑吸入性肺炎，当日给盐酸莫西沙星沙星0.4g1次次/日静点日静点,头孢呋欣头孢呋欣3g2次次/日静点，日静点，3天后，体温渐降至正天后，体温渐降至正常，停用头孢呋欣，单用莫西沙星