【的综述】酶学的知识在临床疾病诊断及治疗上的应用地要求

1、实用标准文案【综述】酶学知识在临床疾病诊断及治疗上的应用要求目前临床主要以检测指标作为依据对疾病的诊断作出较为准确的判断。 其中，酶学上的应用 占了相当一部分。 所以， 从临床疾病诊断以及治疗的角度去对酶学知识的具体化了解和应用 深化是十分有必要的。 本文献综述旨在对现有的临床应用的常见几种酶学指标检测作出一个 较为直观的知识汇总和部分拓展，作为基础医学和临床医学的一次应用上的联系。阅读文献：吗啡依赖相关的酶学研究进展生理学与生化学的紧密联系， 酶学体系上对某种疾病机制的解释和指 标上对该疾病的指导。新生儿 -长期以来，胆红素对神经系统毒性作用的研究较为深入。近年随着对胆红素生理功能毒性作用的

2、进一步研究。发现胆红素对心脏肾脏有一定的毒性影响 u J 。心肌酶分布在全身组织中，特别 是心、肝、肺、骨骼肌、肾、脑中含量 高，以上组织损伤均可使细胞膜的完整 性丧失。使 ASr（ 谷草转氨酶 ）、 CPK （肌酸激酶 ）、LDH （ 乳酸脱氢酶 ）逸 出，致血清中含量增高，特别是肌酸激 酶同工酶 （CK MB） 绝大部分存在于 心肌细胞浆内，心肌以外细胞含量甚 微，是一种心肌特异性酶。通过测定血 清心肌酶的变化，可以反映心肌受损程 度 J。新生儿高胆红素血症引起心肌损 害的病因及发病机制尚不清楚。有人认 为，可能因为未结合胆红素为脂溶性， 可以透过细胞膜。进入细胞内干扰细胞 的代谢功能，使

3、细胞受损 bJ。本组高胆 患儿心肌酶及同工酶活性均有不同程度 增高，黄疸愈重。心肌酶活性升高愈明 显。且经退黄综合治疗后，黄疽减退。 心肌酶活性亦随之下降，治疗前后比较 有显著差异 （P<0 01） ，提示新生儿高 胆红素血症时存在心肌损害。本组中， 有 25 例高胆患儿做心电图检查，大多 数心电图正常，故仅凭心电图检查不能 发现早期心肌损害。高胆患儿应同时作 心肌酶谱检查，早期应注意保护心脏功 能，以避免严重心肌损害。第七章 诊断酶学本世纪初临床就开始测定体液中的酶来诊断疾病，如 Wohlgemuth 早在1908 年就测 定尿液中淀粉酶（ AMY ）以诊断急性胰腺炎； 30 年代临床

4、测定碱性磷酸酶（ ALP ）用于诊 断骨骼疾病， 随后发现不少肝胆疾病特别在出现梗阻性黄疸时此酶常明显升高。 这些酶成为 当时临床实验室的常规测定项目，直到60 年代 ALP 仍是世界上测定次数最多的酶。但在 50年代以前，酶测定在检验科常规工作中只占很少一部分。诊断酶学的真正发展还是从 50 年 代用分光光度法建立了连续监测酶活性浓度方法开始，它可以测定不少用旧的“固定时间 法”不能测定的酶， 并用于诊断疾病。 结果发现乳酸脱氢酶 （LD ）、天冬酸氨基转移酶 （AST） 和 - 羟丁酸脱氢酶（ HBDH ）在诊断急性心肌梗死（ AMI ）上的灵敏度远远超过其他诊断 方法。在 60 年代初又

5、肯定了肌酸激酶（ CK）在诊断 AMI 比上面几个酶更早出现增高，特异 性也高，目前此酶已取代 ALP 成为世界范围内测定次数最多的酶。同时发现丙氨酸氨基转 移酶（ ALT）、 AST 对肝炎诊断不仅敏感度高，而且早在肝炎黄疸前期就明显升高。这些成 就引起了当时临床和实验室工作者广泛的兴趣和注意， 先后进行了大量临床和实验工作， 尝 试和评价过成百种酶测定的临床意义， 其中十种左右酶已成为目前检验科常用的重要测定项 目。酶测定约占目前临床化学总工作量的1/4 到 1/2 。随着广泛地应用和研究， 也发现总酶活性浓度测定对疾病诊断的特异性远不如人们所开始预期的那样高。从 70 年代开始，学者逐渐

6、将注意力集中到同工酶测定上来，发现 CK-MB 和 LD1 诊断 AMI 比上述总酶特异性更高， CK-MB 已成为公认的诊断 AMI 的“金指标”， 此二项同工酶测定也成为各大医院检验科必测项目。80 年代以来，发现组织中同工酶进入体液后，有可能出现变化。如 Ck-MM 可进一步 分为 Ck-MM1 、 MM2 和 MM3 ， Ck-MB 可分为 MB1 和 MB2 。在诊断 AMI 上优于 CK 总 酶和同工酶，成为目前临床酶学上的一个研究热点。从70年代起，随着免疫学和技术方法的发展，用抗原抗体反应有可能直接测定微量的 酶蛋白，为酶学在临床医学上的发展开拓了一个新的领域。本章将以血液中酶

7、变化为重点， 首先研究其变化的总规律， 其次将从临床角度来探讨这 些酶测定在临床诊断疾病、判断疗效和疾病预后中的价值。第一节 概述长期以来临床将血清酶变化的机制理解得很简单： 即病变细胞将其细胞中高浓度的酶释 放到血液中， 二者间酶浓度梯度越大， 则血清中酶升高程度越大。 这种理解远不能解释各种 各样的临床现象，例如肝中 AST 绝对量约是 ALT 的4 倍，但在急性肝炎时 ALT 增高程度远 大于 AST ，而在慢性肝病特别是肝硬化时血中 AST 又比 ALT 高，单从上述浓度梯度理论显 然很难说清。 必须全面了解各种影响血清酶变化的因素。 首先要了解血清酶的分类， 因为不 同类型酶变化模式

8、将是不一样的。一、血清酶的分类虽然绝大多数血清酶含量极低， 在血液中没有任何功能， 但也确有一小部分酶在细胞内合成后分泌到血液中， 并行使一定功能。 其典型例子就是一些与凝血过程有关的酶， 如凝血 酶原、因子、因子等，还有与纤溶有关的酶如纤溶酶原、纤溶酶原活化因子等。它们一 般以失活或酶原状态分泌入血， 在一定情况下被活化， 引起一系列病理或生理变化。 它们在 血中浓度往往很高， 甚至超过大多数器官细胞内浓度， 因此在血中的变化常不是升高而是下 降。它们大都在肝脏合成，并以恒定速度释放入血，肝实质病变时，血中浓度明显下降，常 作为肝功能试验的一部分。这类对临床有价值的酶还有胆碱酯酶（CHE）、

9、铜氧化酶、脂蛋白脂酶等，在血中含量都以 mg 计，人们将此类酶命名为血浆特异酶。表 7-1 临床常用的酶*EC 编号推荐名简写1.1.1.27乳酸脱氢酶LD 、 LDH1.1.1.37苹果酸脱氢酶MD 、 MDH1.1.1.41异柠檬酸脱氢酶ICD、ICDH1.4.1.3谷氨酸脱氢酶GDH 、 GLDH2.3.2.2-谷氨酰基转移酶GGT、-GT （GGTP）2.6.1.1天门冬酸氨基转移酶AST、GOT2.7.3.2肌酸激酶CK（CPK）3.1.1.3脂肪酶LPS3.1.1.8胆碱酯酶CHE3.1.3.1碱性磷酸酶ALP（AKP ）3.1.3.2酸性磷酸酶ACP3.2.1.1-淀粉酶AMY

10、（ AMS ）3.4.11.2氨基酸芳香酰胺酶LAP4.1.2.13果糖二磷酸醛缩酶ALD2.1.3.3鸟氨酸氨甲酰基转移酶OCT3.1.3.55-核苷酸酶5 -NA （ 5-NT ）*EC：国际酶学委员会其它酶可归为非血浆特异酶，它们在血中浓度很低，常以微克计算，并且无何功能。可进一步分为分泌酶和代谢酶，一些外分泌器官分泌的酶可有小部分入血，如- 淀粉酶（AMY ）、脂肪酶（ LPS）、胃蛋白酶原等等，它们在血中一般也以失活状态存在，疾病时可 以升高，但是如分泌细胞破坏，血中浓度也可下降，往往将ALP 、酸性磷酸酶（ ACP）也归到此类，认为 ALP 由骨细胞分泌， ACP 由前列腺分泌。其

11、余绝大多数酶都参与细胞内代谢， 随正常细胞的新陈代谢， 极少数进入血液， 细胞内 外浓度差异悬殊，病理情况下极易升高，一般很少考虑其浓度下降的临床意义。有些书还讲一步将代谢酶分为一般酶和组织专一酶， 看来无此必要， 从临床观点看， 单测总酶变化就要得出病变存在组织或器官的结论，显然是很困难的。二、血清酶变化的病理生理机制前面已提到不同类型的酶， 其变化机制会有所不同， 如把所有可能影响因素都考虑进去，可以得到一个总的酶由细胞内进入血液以及在血中变化的总的模式图（图 7-1 ）：图 7-1 血清酶变化机制式中 k1，k2分别代表细胞内酶进入细胞间隙或（和）直接进入血液的速率，如某些种 类细胞直接

12、与血液接触， 不需经过组织间隙就直接进入血液， 则血中酶变化不仅出现早而且 明显。 K3和 k4 分别代表酶从两个不同方向通过毛细血管壁的速率，某些组织或器官中毛细 血管壁很致密， 这些值较低， 则可能有相当一部分酶经由淋巴管才进入血液， 此速率常数为 k5。而 k6、k7 则代表了酶在细胞间隙和血液的清除速率。K8代表酶被血中细胞或网状内皮系统细胞摄入的速率常数。 少数酶属于血浆特异酶和分泌酶， 如细胞出现增生性病变， 则酶 可以产生增多，并进入血液，反之也可能产生减少，从而引起血中酶浓度下降。不同组织或器管中酶进入血中途径不一， 清除方法也有差异， 这就构成不同疾病酶变化 的多样性， 也只

13、有在总的规律基础上， 掌握各种器官疾病的特殊性， 才能解释和掌握酶变化 规律，正确用于临床。从临床角度，可以将上述各种因素归纳为以下四个方面加以叙述。（一）细胞酶的释放细胞靠细胞膜来维持其完整性，细胞膜代谢十分活跃，依靠膜上一系列 ATP 依赖的离 子泵来维持细胞内外 Na+、K+和 Ca2+浓度的差异，这过程需要耗费大量能源，当缺氧或能 量代谢障碍、 ATP 供应减少、离子泵功能障碍时，无法维持正常离子的梯度差，改变了细 胞的内渗透压，从而引起细胞肿胀，特别是 Ca2+ 进入细胞内，引起细胞膜的泡状突出，膜 孔隙增大，酶开始从细胞内向外溢出，其速度和数量受多种因素影响。主要的有：细胞内外酶浓

14、度的差异 对于非血浆特异酶，细胞内外浓度差可在千倍以上，因此只 要有少量细胞坏死或者细胞有轻度病变，血中酶浓度就可能明显升高。有人计算过只要有 1/1000 肝细胞坏死，所释放的酶可使血中酶增加一倍。鸟氨酸氨甲酰基转移酶（OCT ）在 细胞内外浓度差异可达到 105 ：1 ，此酶在肝脏病变时变化极为明显，可惜的是，由于测定 方法不方便，临床应用不多。但对于血浆特异酶而言，由于细胞内外浓度差异小， 细胞病变 很少引起血中酶浓度明显升高。酶在细胞内定位与存在形式 从上述酶释放的机制不难理解最容易释放入血的是胞质 中游离的酶，如 ALT， LD 等。而在细胞亚显微结构中的酶则较难溢出，除非细胞病变进

15、一 步加重，不局限于细胞膜。特别是线粒体酶， 由于有两层致密的线粒体膜， 往往当细胞出现 坏死病变时，才开始释放入血。在一个典型的 AMI 病程中，线粒体 AST 是最后一个出现升 高的酶，而且到达峰值时间也最迟。临床通过线体酶的测定，有助于判断疾病的不良预后。 又如肝细胞中 AST 大部分存在于线粒体，虽然其绝对量超过ALT ，但在急性肝炎时，由于细胞病变较轻，胞质中含有大量 ALT，故血中 ALT 往往超过 AST 。而在肝硬化时，主要病 变为肝细胞坏死，线粒体中 AST 大量溢出，血中往往 AST 大于 ALT 。细胞膜上也含有多种酶，如 - 谷氨酰基转移酶（ GGT）大量存在于肝中毛细

16、胆管上皮 膜上，当胆道梗阻、胆汁潴留在肝中时，胆汁酸盐有表面活性剂作用，可将 GGT 从细胞膜 上洗脱下来， 而此时不一定伴有细胞膜病变。 正因为血中不同酶变化机制有差异， 这样 GGT 和 ALT 在各种肝胆疾病时的变化常不一致。酶蛋白分子量的大小 不少实验都证实酶的释放速度大致与酶的分子量成反比。由于 临床上测定的十余种酶之间分子量差异不太大， 此因素对血中酶浓度高低影响恐不如上述因 素，但对酶在血中出现升高时间先后有相当大影响。例如在 AMI 时，血中最先升高的 CK 分子量为 85000 ，而分子量为 125000 的 LD 出现升高明显推迟。（二）酶在细胞外间隙的分布和运送细胞中的酶

17、经过三种途径进入血液： 一种如血细胞和血管内皮细胞中的酶， 不经过稀释 就直接进入血液。第二种途径， 细胞酶既和组织间隙也和血液直接相接触。 如肝脾，它们释 放的酶很快直接入血，另有小部分进入组织间隙。 第三种途径，大多数组织或器官中， 由于 存在着结构致密的毛细血管， 所释放的酶大部分进入组织液。 除一小部分通过毛细血管壁进 入血液外，主要经由淋巴系统进入血液。由于血液只占细胞外液的20 ，淋巴液和血液一天交换量可达 50 -100 ，其结果通过此途径进入血液的酶量不仅增高程度较低，在血中 出现增高时间也较迟。 临床医师不能忽视淋巴系统对血清酶浓度的影响。 在一组动物实验中， 单纯肌肉损伤加

18、以固定，血中酶浓度变化不大；如加上被动运动，则 AST 明显升高；如移 去实验动物胸导管，即使有被动运动， AST 也不升高。有作者认为在坏死病变时血中线粒体酶很少达到像胞质酶这样高的程度， 也是因为坏死 病灶无淋巴液或很少淋巴液流动， 这样大量线粒体酶堆积在坏死区， 只有少部分坏死边缘区 酶通过淋巴进入血液。 剧烈运动后血中酶升高与其说是由于细胞损伤引起， 还不如说与酶在 不同体液中重新分布有关。首先运动引起血压升高，血浆容量减少，血液浓缩；更重要的是 运动加速了淋巴液回流入血， 大量组织液中酶进入血液。 因此即使细胞中酶无明显释放入血， 血液酶浓度也可增高。不同入血途径还可引起别一种差异，

19、 通过第三途径入血的往往是一些分子量小的单纯酶 蛋白， 通过前两种途径入血的不仅有单纯酶蛋白、 大分子量的酶多聚体和抗体的复合物， 乃 至一些和细胞碎片结合的酶都易进入血液， 临床上所观察的巨酶血症常与肝病有关， 可能原 因在此。（三）血中酶的清除为了很好解释临床上复杂情况，还必须了解不同酶从血中清除率的差异以及清除机制。弄清酶的清除率有助于理解， 为什么同一疾病不同酶升高持续时间有差异。 一般以血中酶的半寿期来代表酶从血中清除快慢，表 7-2 是一些常用酶的半寿期数据。表7-2 血浆中酶的半寿期酶半寿期AST17 ± 5hALT47 ± 10hGLD18 ± 1

20、hLD1113 ± 60hLD510 ± 2hCK约15hCK-MM17 ± 4hCk-MB12 ± 4hCK-BB约5hALP3-7天GGT3-4 天CHE约10天AMY3-6hLPS3-6h从表7-2中不难理解为什么在急性肝炎恢复期时AST先于ALT 恢复正常，也很好解释在 AMI 时 CK-MB 持续时间最短，因其半寿期只有 6小时，而 LD 1因其半寿期长达 100 余小 时，持续时间最长。有关酶从血中清除的机制， 可说是目前最不清楚的问题， 酶虽然也是蛋白质， 但它们的 半寿期明显比一般血清蛋白质为短， 说明酶蛋白除遵守一般蛋白质代谢规律外，

21、还有其特殊 的清除机制。目前发现对于一小部分分子量小于 60000 的酶，如 AMY 可以从肾小球滤过一 部分，从尿中排出，肾脏严重疾病时 AMY 升高也证实此一推论。但对于大多数酶而言，这精彩文档实用标准文案种清除机制显然是不存在的。过去曾强调，通过胆汁可能排泄一部分酶，并认为这是梗阻性黄疸时，血中 ALP 、亮 氨酸氨基肽酶（ LAP ）的升高机制。而目前更多倾向认为此时升高机制是肝细胞受刺激合成 更多的酶，因为如给以抑制蛋白合成的药物，虽有黄疸，这些酶也不升高。目前有人强调单核吞噬细胞系统在清除酶中的作用， 它们可将酶迅速吞噬入细胞中， 并 进一步分解破坏。 有学者用 Riley 病毒选

22、择性地感染小鼠单核吞噬细胞系统， 引起血中 LD 、 AST、 AMY 和 CK 等酶升高，用其它化合物封闭单核吞噬细胞系统也得类似结果。使用乙 芪酚刺激单核吞噬细胞系统可加速这些酶的清除， 但是也不能过高评价这种结果， 就在同一 试验中，一些酶如 LD 1和 ALT 就不受影响。此外，从临床角度来看，目前，尚无任何证据 显示任何人的病毒感染疾病引起酶清除机制的障碍。（四）酶合成异常对于血浆特异酶， 细胞内酶合成下降是引起血中酶变化的重要因素， 这些酶大多在肝脏 合成， 因此当肝功能障碍时， 胆碱酯酶常与白蛋白同时下降。 酶合成减少和变异还见于不少 遗传疾病， 由于酶基因变异， 可引起特定的酶

23、合成减少乃至消失， 如肝 -豆状核综合征患者， 血中铜氧化酶活性可明显下降乃至于零。在增生性疾病如骨骼疾病时，可因为骨细胞增生， 合成分泌更多的 ALP ，引起血中此酶升高。恶性肿瘤患者血中酶升高有一部分可能与肿瘤 细胞中酶合成增加有关，如前列腺癌细胞可产生大量酸性磷酸酶。酶的诱导作用也可引起血中一些酶浓度增高， 最明显例子是服用苯巴比妥后常可引起肝 中 GGT 合成增加，血中浓度升高并不意味着肝细胞有什么病理变化，停药后GGT 就会下降至正常。 乙醇、巴比妥类、杜冷丁类以及双苯内酰脲类药物都有此种诱导作用， 诱导的酶 精彩文档实用标准文案除 GGT 外还可以是 ALP 。（五）其它实验室所测

24、到的酶活性浓度值主要和酶量多少相关， 但还受到其它物质特别是抑制剂和 活化剂的影响。 在病理情况下， 应考虑有无抑制作用， 因为某些药物和毒物有抑制酶的作用。 当使用某些药物治疗肝炎后，还应考虑此药物有无可能抑制 ALT 活性，此时血中 ALT 量不 一定下降， 只是活性受到抑制， 使所测活性下降而已。 有机磷中毒时所测的血清胆碱脂酶和 红细胞中真性胆碱酯酶活性浓度可以很低， 此时并不是酶含量降低， 只是和有机磷结合， 而 有机磷是这些酶的不可逆抑制剂，使酶活性无法发挥。三、血清酶的生理变异临床医师常通过两个途径来判断血清酶的测定结果是否异常， 有无临床价值。 一是将所 测值与同一被测对象在正

25、常条件下所测值进行比较， 二是将所测值与实验室提供的参考值进 行比较。 但不论用什么方法都需知道， 不仅是病理因素， 还有不少生理因素也能引起所测值 变化，这些变异并无临床或病理意义。（一）性别大多数酶在男女之间无大差异，但少数酶如CK、GGT 在男女之间有明显差异，因此不能以一个参考值作为判断标准。建议以 130U/L 为男性正常参考上限， 100U/L 为女性参考 值上限。这是因为 CK 在肌肉收缩中起重要作用，大量存在于肌肉组织中，从总体说男性肌 肉比女性发达，所以血清 CK 在男女之间差异较大，在衡量个体 CK 变化时，恐怕肌肉发达 程度是一个很重要的因素。 GGT 是另一个男女差别明

26、显的酶，常以 GGT30U/L （ 30 ）为 女性上界值， 50U/L （ 30 ）为男性上界值，这可能与雌激素抑制 GGT 合成有关。嗜酒者 可诱导 GGT 合成，而嗜酒者男性多于女性。（二）年龄不少酶在儿童时期与成人有所不同，例如新生儿的CK、 LD、苹果酸脱氢酶（ MD ）、ACP 和谷氨酸脱氢酶（ GLD ）等常为成人 2-3 倍，尤其前两项 CK 、LD 是临床常用的酶。 CK 出生24小时内可为成年人的 3倍，到婴儿时降为两倍，到青春期降到成年人值。 LD 在出 生时也为成人两倍，逐渐下降到 14 岁和成年人值一致。同时 LD1 值儿童期也比成年人高， 正常儿童也可出现 LD1

27、>LD2 ，如不注意此点， 简单以正常成年人参考值为诊断标准， 易导 致儿童心肌炎的误诊。年龄引起酶变化最明显的酶是 ALP ，新生儿值略高于成年人。至周岁增至成年人的 2-3 倍。然后逐渐下降，到 10 岁左右，发育长高期 ALP 又明显升高，可达到成人的 3-5 倍。这 可能与该时期软骨细胞、成骨细胞代谢活跃密切相关，切勿认为有肝脏病变，必要时应测 ALP 同工酶以资鉴别。也有少数酶如 AMY ，新生儿比成年人低。 当进入老年期， 有些酶也可出现变化， 如 ALP 、GGT 等都有轻度升高三）进食大多数血清酶不受饮食影响， 故测酶活性不一定空腹采血。 但应注意酗酒者常引起 GGT 明

28、显升高，日本学者认为可根据血中 GGT 升高判断酗酒程度，如未累及肝脏，戒酒后一周 GGT 可降至正常。此外如禁食数天可导致血清 AMY 下降。精彩文档实用标准文案四）运动剧烈运动可引起血清中多种酶升高， 升高程度和运动量及持续时间有关， 也与运动者是 否经常锻炼相关。 训练有素的运动员， 其血清酶升高幅度小。 升高的酶多为肌肉中含量丰富 的CK、LD、AST、醛缩酶（ ALD ）和ALT 等，这些酶变化机制和意义是运动医学的一个重 要研究项目，从临床角度，抽血化验前不宜过度运动，以免引起解释困难。（五）妊娠与分娩妊娠期出现一系列生理变化， 也可引起一些酶升高， 如不注意有可能引起误诊。 例如

29、由 于胎盘产生耐热的 ALP 可引起血中 ALP 值超过正常， LAP 也会明显升高，但都无临床诊断 价值。 铜氧化酶在妊娠期升高， 若胎儿死亡， 此酶很快降至正常， 有学者在妊娠期监测此酶 以观察胎儿情况。分娩时，由于子宫收缩，肌肉剧烈活动，可导致CK、 CK-BB 、AST、LD等升高，这些变化与心肌损伤无关。四、测定方法、标本处理等对测定结果的影响除了生理条件可引起酶测定值的变化外， 还有其它一些非病理因素也会引起实验室测定 结果的变化。（一）酶测定方法酶测定方法大致经过三个历史发展阶段， 50 年代以前大都使用“固定时间法”，即让 酶与底物作用一段固定时间， 一般为半小时左右， 然后停

30、止酶反应， 用光电比色测产物生成 量或底物消耗量， 从而计算出酶催化反应的平均速度。 再据此按各作者自己定义的“单位” 向临床报告测定结果。这些所报的单位往往在前面冠以作者的姓名命名，例如 ALP 根据不 精彩文档实用标准文案同测定方法就有金氏单位、 鲍氏单位、 国际单位等等。 同一标本不同单位结果从表面数值看 可以差异很大。如 ALP 上列三种单位参考值分别为 3-13 金氏单位， 0-3 鲍氏单位， 20-80 国际单位。50年代中期，国际临床实验室开始采用“连续监测法”，就是习惯上所称的“动态法”。 需要使用生化分析仪， 可以测酶反应的初速度， 其结果远比“固定时间法”所测平均 速度准确

31、， 在高浓度标本时尤为明显。 这样同一疾病患者用两种方法所测酶的结果并不一定 平行一致。 在疾病急性期， 用新法测定结果增加倍数常明显超过老法。 例如在肝炎用赖氏法 测 ALT 很少超过参考值上限的十倍。改用新法，在肝炎急性期可得到超过参考值上限数十 倍乃至百倍以上的结果， 由于后者结果和临床病理变化相一致， 结果准确。 目前在发达国家 中，新法已几乎取代了老法， 我国也已开始广泛应用新法。 本书各论在讨论各种疾病酶变化 时，将主要根据新法加以叙述。 用新法也就是“连续监测法”所得结果， 目前已基本统一使 用1964 年国际生化协会所规定的国际单位（ IU ）：即以每分钟能催化 1微摩尔底物的

32、酶量为 1 个国际单位。如表示血清中酶浓度多以 U/L 表示之，即 IL 标本（血清）中含的酶量，我 国医学界对此表示方法已经熟悉习惯。我国现在规定 SI 制为计量的法定单位， SI 制的酶单 位为 Katal ，即每秒能催化 1 总分子底物的酶量为 1 个 Katal ，此单位不仅我国医学家不熟悉， 国际上应用不多，如有可能可同时用两种单位报告结果，或者注明转换系数，即1U 16.67 Katal 。37 所但即使同使用连续监测法，同用 IU/L 报告结果，不同实验室测定结果仍可出现较大差 异。这是因为上述二法是通过测酶催化速度来间接表示酶量高低， 而酶催化的速度还受很多 其它因素影响。 首

33、先是温度， 在国际单位定义中并未规定测定温度， 而反应速度随温度升高 而加速，一般说每增加 10 ，反应速度将增加一倍。因此同一标本、同一方法，在精彩文档实用标准文案37得结果将显著高于30 。虽然国际临床化学协会（IFCC）推荐 30 为酶测定温度，但临床实验室由于实验工作方便等因素，愈来愈多使用 37 。因此本书各酶测定参考值将以 所测结果为准，某些数据如在 30 测定将在结果后面用（ 30 ）表示。除温度外，测定时条件的不同也可能引起结果明显差异。最突出例子是 ALP 测定，用 二乙醇胺为缓冲液测出 ALP 结果比用氨基甲基丙烷为缓冲液的高 2-3 倍。又如在 ALT 测定 时，如在底物

34、中加入磷酸吡哆醛比不加者结果可增高20 -100 。正因为如此，为防止临床医生产生错觉， 认为 IU/L 结果在国际上应一致。 目前实验室常以 U/L ，而不以 IU/L 向临 床报告。总之，临床医师在分析酶测定结果（ U/L ）时应以给报告实验室的参考值为准，盲目套 用文献结果或与其它实验室结果相比较，有可能得到不恰当的结论。前面已提到从 70 年代以来，随免疫技术发展，出现利用酶的抗原性，通过抗原抗体反 应直接测定酶的质量。测定结果不是以 U/L 报告而是直接用 ng/ml ， g/L等报告酶蛋白含 量高低。 如临床医师看到这样的报告， 就可知道此时使用了最新的免疫学方法测酶， 其临床 意

35、义有可能与前两种方法结果有差异。例如国外公认，同样测 CK-MB ，用免疫学方法所测 结果诊断价值最高，此问题将在后专门叙述。（二）标本的采集、处理与贮存在实验室测定酶之前， 标本还要经过采集、 分离血清和贮存等一系列处理过程。 而酶在 血中是处于一个动态变化过程， 血液离开体内后， 还会有一定变化。 因此在其中任何一个阶 段处理不当，都有可能引起测定值变化。精彩文档实用标准文案采取血液标本时最容易引起实验室误差的是抽血不当， 或者实验室急于分离血清， 因此 体外溶血。 由于大部分酶在细胞内外浓度差异明显， 少量血细胞的破坏就有可能引起血清中 酶明显升高。最明显例子是 LD ，红细胞中 LD

36、约为血清的 100 倍，这样，只要有轻度溶血， 如1/100 红细胞破坏，就足以使血清中 LD 升高一倍，常使原为正常的血清 LD 值超过参考 值上限。其它如 CK，虽然红细胞中无 CK，但含有丰富腺苷酸激酶（ AK ），进入血清能使某 些用“连续监测法”测定 CK 的值假性升高，红细胞中酶的干扰，不仅表现在溶血影响上， 采血后如不及时将血清和血凝块分离， 血细胞中酶同样可以透过细胞膜进入血清， 所以采血 后1-2 小时实验室必须及时离心，分离血清。除非测定与凝血或纤溶有关的酶， 一般都不采用血浆而采用血清作为测定标本。 大多数 抗凝剂都在一定程度上影响酶活性，例如 EDTA 为金属离子螯合剂

37、，在去除 Ca2+ 同时也去 除其中 Mg 2+、Mn 2+等离子， Mg 2+是 ALP 、 CK 和 5-核苷酸酶（ -N5A）作用的激活剂， 其它如草酸盐、 枸橼酸盐乃至肝素都对一些酶有一定程度抑制。 有必要时， 可考虑使用肝素 为抗凝剂，在常用抗凝剂中它对酶影响最小的。酶蛋白不稳定，易失活， ACP 是最明显的一个例子。此酶在中性或碱性环境中极不稳 定，血液在 37 放1置小时， ACP 活性可下降 50 。大部分酶在低温中比较稳定，分离血 清如不能及时测定，应放冰箱保存，表（ 7-3 ）是常用酶在不同温度情况下的稳定性。从表7-3 可看出 25 将血清冻结并没有太大优点， 相反有些酶

38、如 ALD 、ALT 在融冻时 被破坏。有文献报道用液氧在195 贮存血清，常用AL酶T如、AST 、ALP、CK、LD 、GGT 和 AMY ，在10个月活性变化不大。个别酶如 LD 在低温反而不如室温稳定，即所谓的 “冷变性”。表7-3 酶在不同温度储存的稳定性（活性变化小于10 ）酶室温（ 25 ）冰箱（ 0- 4）冰冻（ 25 ）ALD2天2天不稳定 ALT2天5天不稳定 AST3天1周1月ALP2-3天2-3天1月GGT2天1周1月CHE1周1周1周LAP1周1周1周CK1周1周1周LD1周1-3天1-3 天ICD1天2天1天AMY1月7月2月LPS1周3周3周ACP4小时￥3天&#

39、167;3天§亚铁氧化酶 I1天2周2周（铜氧化酶）酶不耐融化；￥ 标本未酸化；§标本加枸橼酸到 pH5五、免疫方法测酶质量的临床应用用免疫学方法测酶质量和经典的测酶活性方法相比， 不仅灵敏度高， 并可能测定一些以 前不易测定的酶。 但更为有意义的是： 有可能为临床上的应用提供新的资料和信息。 从疾病 论断的角度来看，至少提供下列三个新的可能性：一）酶活性和酶质量变化的不平行精彩文档实用标准文案这二者的变化在不少情况下是互相平行的， 但在一些情况下可以出现不一致。 早在 1987 年 Robert 就提出可以用免疫学方法直接测量 CK 的质量，并声称：“由于 RIA 法是如

40、此的 敏感，并可测定血循环中无活性的 CK-MB ，毫不奇怪此法可比其它方法更早查出心肌梗死， 一般在疼痛 3 小时就可升高。”此后有些学者在急性心肌梗死时比较测CK-MB 活性和 RIA法 CK-B 亚单位的结果，发现二者之间存在着不平行关系。 CK-MB 活性升高持续较短， 3 天左右；而CK-B 亚单位酶蛋白升高却在 7天左右。近几年来发展了用免疫学方法测 CK-MB 酶质量（ mass ）方法与测酶活性（ activity ）方法的结果相比较，在检测心肌坏死上，测质 量方法明显优于测活性方法。国内有人报告了用单扩法测酶活性的方法，测定了在各种患者血中超氧歧化酶（SOD ）含量，证实有些

41、患者血中存在着无活性的 SOD 。在一些疾病情况下， 甚至出现二者变化完全相反的情况。 例如在狗实验性胰腺炎， 用免 疫学方法测弹性蛋白酶浓度， 出现迅速而急剧地上升， 但同时酶活性却出现平行地下降。 作 者解释在释放酶蛋白入血同时， 有大量酶抑制剂也释放入血， 以致出现相互矛盾结果。 前面 提到的用两种方法测前列腺酸性磷酸酶（PACP ）来诊断前列腺癌的阳性率不一致，有作者也认为可能是肿瘤组织合成一些无活性或活性较低的酸性磷酸酶。如果说在这方面尚有争论， 那么在遗传学方面的意义则是比较明确的， 将此两大类方法 结合起来可以研究酶缺陷遗传疾病的发生机制， 用免疫学方法可以测出灭活的酶蛋白量。

42、由 于基因缺陷引起的酶缺陷如果仅仅影响酶蛋白合成下降， 酶活性与酶蛋白量的比率即所谓的 “免疫比活性”无变化； 如果由于基因缺陷合成了变异的酶蛋白， 则不仅总酶活性下降， 免 疫比活性也将变化； 如果合成了一种活性正常但结构不稳定的酶， 则幼稚细胞中酶活性及质 量都无变化， 而在衰老细胞中将出现酶缺陷。 酶稳定性的变异常见于红细胞内酶缺陷症。 这 精彩文档实用标准文案是由于红细胞寿命较长， 成熟红细胞无细胞核不能制造新蛋白质， 所以酶稳定性的缺陷容易 在衰老红细胞中表现出来。在最严重的情况， 变异的基因甚至能合成无活性的酶蛋白， 如胆碱酯酶遗传变异中， 有 一类型所谓“不活动等位基因”(“ s

43、ilent ” allele )就是典型Le例sc子h-。Ny又ha如u在 综合征中存在这免疫活性但无催化活性的次黄嘌呤转磷酸核糖基酶。(二)以免疫方法取代测酶活性方法免疫学方法和经典测酶活性方法相比最突出的优点是： 免疫学方法能测定一些不表现酶 活性的酶蛋白质，这在以前是不能想象的。首先是各种酶原，还有去辅基酶蛋白 (apoenzyme )以及一些灭活的酶蛋白裂解产物等等。例如已有用 RIA 法测胰蛋白酶原。 也有用免疫学方法测定线粒体和胞质谷草转氨酶，这其中包括无酶活性的去辅基谷草转氨 酶。免疫学方法另一特点是特异性高， 且不受体液中其它物质， 特别是抑制剂、 激活剂的干 扰。不少蛋白水解

44、酶或者对基质特异性不高，或者易受血中一些蛋白质如1- 抗胰蛋白酶、巨球蛋白的抑制作用。用测酶活性方法不易准确定量甚至无法测定。在近年来用免疫 学方法陆续建立了 RIA 测胰蛋白酶、弹性蛋白酶的方法。一般说来和测酶活性相比， 免疫学方法灵敏度更高一些。 一些既往由于方法学灵敏度差， 不易测定的酶可以尝试改用免疫学方法， 脂肪酶是其中例子之一。 经典测酶活性方法由于灵 敏度差，酶温育时间长达 24 小时，几经修改仍需 4小时，现已有 RIA 法脂肪酶试剂盒。近年 来随着优生学发展，羊水中各种成分包括酶的测定日益受到重视。例如在 Tay-Sachs 综合 征时，胚胎组织细胞中氨基已糖苷同工酶 A 或

45、(和) B 合成障碍，免疫学方法由于灵敏度高，可以比测酶活性方法早几周在胎儿的羊水中查出此酶的缺陷。（三）同工酶测定免疫学方法用于测定同工酶比经典的理化方法简单方便， 所以愈来愈多同工酶测定改用 免疫学方法，国外已逐步取代电泳或层析法。除上文已提到的CK-MB 、LD 1、LD 5测定外，还可用免疫学方法测半乳糖酰基转移酶同工酶A 和 B，碱性磷酸酶的 Regan 同工酶。同工酶有可能作为肿瘤的标记物 （ tumor marker ），已证实 - 烯醇化酶或神经元特异烯醇化酶 （NSE ）可作为 APUD 系统肿瘤的一个很好标记物。 用 RIA 测血中 NSE 在肺小细胞性肿瘤 患者中阳性率超

46、过 80 ，-烯醇化酶在大细胞肺癌阳性率也超过 70 。可以预期随科学技 术发展，免疫学方法将成为临床上测定同工酶的主要方法。六、检测同工酶及其亚型的临床意义从50年代中期开始，临床酶学有了迅速的发展，几乎把当时能测的酶都在临床上试用 过，企图通过测定某一种或某几种酶来诊断一些特定疾病或特定组织器官的病变。通过 10 余年广泛的研究， 发现酶测定诊断疾病的特异性并不高， 因为机体中各种细胞的代谢有很大 的相似性，从临床角度很难说存在着所谓器官特异酶。 当时曾有学者想找出一些肿瘤特异酶， 但很快发现找不到一种只存在于肿瘤组织并能进入血液而正常组织又不存在的酶。在此同时， Market 等通过对 LD 在电泳时可分为 5 个区带的深入研究，在 1959 年首先 提出“ isozyme ”的术语来描述一类酶，它们催化同一生化反应， 但在结构和理化性质上有 所不同，目前广泛使用国际生化协会推荐术语“ isoenzyme ”。我国目前多翻译为同工酶， 临床很快将此新概念、 新发现用于临床， 发现同工酶测定可以弥补上述测酶总活性的不足之 处，因为不同同工酶在组织分布、细胞内定位、发生发育方面都可能有所差异